生命体征的测量-.ppt

LOGO生命体征的测量生命体征的测量生命体征的监测生命体征的监测 了解机体重要脏器的功能活动情况了解机体重要脏器的功能活动情况了解疾病的发生、发展、转归，为预防了解疾病的发生、发展、转归，为预防诊断、治疗、护理提供依据，诊断、治疗、护理提供依据，它们是维它们是维持机体正常活动的支柱，医生可依据持机体正常活动的支柱，医生可依据“危急值危急值”报告，向其家属报告，向其家属“发发病危病危通通知知”生命体征生命体征 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。学学 习习 提示提示一、体温、脉搏、呼吸、血压的概念二、体温、脉搏、呼吸、血压的观察 与护理三、体温、脉搏、呼吸、血压的测量 一、体温的测量一、体温的测量1、定义体温：也叫体核温度，指体温：也叫体核温度，指身体内部身体内部胸腔、腹部胸腔、腹部和和中枢神经中枢神经的温的温度，其特点是度，其特点是相对稳定相对稳定且较皮肤温度且较皮肤温度高。高。一、一、体温的测量体温的测量皮肤温度皮肤温度：也称体壳温度、体表温度，也称体壳温度、体表温度，常受常受环境温度环境温度和和衣着厚薄衣着厚薄的影响，的影响，较不稳较不稳定定，且，且低于体核温度低于体核温度。成人正常体温范围及平均值成人正常体温范围及平均值2、体温的正常范围一、一、体温的测量体温的测量影响因素一般波动范围不超过0.51.0年龄年龄性别性别 昼夜昼夜 其他其他 环境环境3 3 3 3、体温的生理性变化、体温的生理性变化、体温的生理性变化、体温的生理性变化药物药物 一、一、体温的测量体温的测量一、体温的测量一、体温的测量又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围4 4、异常体温的观察、异常体温的观察 体温过高一、体温的测量一、体温的测量体温过高的评估体温过高的评估1.1.发热程度发热程度以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4 常见热型 体温曲线的形态称为热型稽留热稽留热一、体温的测量一、体温的测量体温过高的评估体温过高的评估驰张热驰张热稽留热稽留热一、体温的测量一、体温的测量体温过高的评估体温过高的评估间歇热间歇热驰张热驰张热稽留热稽留热一、体温的测量一、体温的测量体温过高的评估体温过高的评估不规则热不规则热间歇热间歇热驰张热驰张热稽留热稽留热一、体温的测量一、体温的测量体温过高的评估体温过高的评估想一想想一想病人李某，发热一周，体温持续在病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发，拟诊发热待查于上午热待查于上午8时入院。测时入院。测T40.3，P110次次/min，R28次次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午午8：20给予退热剂后，体温降至给予退热剂后，体温降至38.9，大量出汗，大量出汗，口干，下午口干，下午2：00体温升至体温升至39.8。请问：请问：1.李某发热呈何热型？李某发热呈何热型？2.请根据病人情况提出护理措施。请根据病人情况提出护理措施。1.1.密切观察密切观察2.2.降温降温3.3.饮食护理饮食护理4.4.保证休息保证休息5.5.促进舒适促进舒适6.6.健康教育健康教育高热量、高维生素、高蛋白等一、体温的测量一、体温的测量5、发热病人的护理口腔护理、皮肤护理、安全护理减少活动，卧床休息测T:q4h，正常3d后1-2次/d物理降温或药物降温由于各种原因引起的由于各种原因引起的一、体温的测量一、体温的测量体温过低体温过低体温调节中枢尚未发育成熟体温调节中枢尚未发育成熟散热过多散热过多产热减少产热减少2.2.临床表现临床表现u皮肤：苍白，皮温下降皮肤：苍白，皮温下降呼吸心率减慢，血压降低呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷意识改变甚至昏迷|加盖衣被等加盖衣被等|给予热饮给予热饮|提高室温提高室温|暖箱暖箱一、体温的测量一、体温的测量体温过低病人的护理体温过低病人的护理1.密切观察密切观察测测T:q1hT:q1h2.保暖措施保暖措施3.配合抢救配合抢救4.心理护理心理护理5.提高环境温度提高环境温度一、体温的测量一、体温的测量6、测量体温的方法1.评估评估病人整体状况病人整体状况测温局部情况测温局部情况2.计划计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定情绪稳定休息休息30min30min1.评估评估2.计划计划3.实施实施l 核对解释 l 测量体温 l 读数记录 l 整理归位一、体温的测量一、体温的测量5、测量体温的方法部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min一、体温的测量一、体温的测量测口温测口温若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温5-10min一、体温的测量一、体温的测量测腋温测腋温取好体位润滑肛表 插入深度：3-4cm测量时间：3min一、体温的测量一、体温的测量测肛温测肛温一、体温的测量一、体温的测量测量体温的方法测量体温的方法三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生注注意意事事项项二、脉搏的测量1、定义、定义是指随着心是指随着心脏的收的收缩和舒和舒张在皮肤表面可摸到表浅在皮肤表面可摸到表浅动脉上的脉上的搏搏动。2024/5/4 周六脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60100次分脉率受诸多因素影响而引起变动二、脉搏的测量2024/5/4 周六脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率1.心动过速成人安静状态下脉率100次/分2.心动过缓成人安静状态下脉率60次/分 二、脉搏的测量3、异常脉搏的观察2024/5/4 周六脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率1.间歇脉2.绌脉 同一单位时间内脉率少于心率 常见于？触诊？听诊？二、脉搏的测量3、异常脉搏的观察2024/5/4 周六脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率1.1.洪脉洪脉强大而有力强大而有力2.2.丝脉丝脉细弱而无力细弱而无力3.3.交替脉交替脉强弱交替强弱交替4.4.水冲脉水冲脉骤起骤落骤起骤落5.5.奇脉奇脉减弱或消失减弱或消失l l多见于动脉硬化的病人多见于动脉硬化的病人l l早期早期仅可触知动脉壁弹仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状性消失，呈条索状l l严重时严重时不仅硬且迂曲甚不仅硬且迂曲甚至呈结节状至呈结节状 二、脉搏的测量3、异常脉搏的观察二、脉搏的测量4、异常脉搏的护理1.密切观察密切观察2.休息和活动休息和活动3.给予氧气给予氧气4.急救准备急救准备5.健康教育健康教育脉搏测量方法1、人体哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？二、脉搏的测量用用用用 物物物物操作要点操作要点操作要点操作要点1.1.安静时测量安静时测量2.2.测量部位、时间准确测量部位、时间准确 3.3.勿用拇指诊脉勿用拇指诊脉4.4.按压力适当按压力适当5.5.绌脉测量绌脉测量二、脉搏的测量三、呼吸的测量三、呼吸的测量1、定义什么是呼吸？机体不断地从外机体不断地从外界环境摄取氧气界环境摄取氧气并将二氧化碳排并将二氧化碳排出体外的气体交出体外的气体交换过程称为呼吸。换过程称为呼吸。J正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变如：年龄、性别、活动、情绪、海拔等。如：年龄、性别、活动、情绪、海拔等。三、呼吸的测量三、呼吸的测量2 2、正常呼吸值、正常呼吸值生理变化生理变化J正常成人安静状态下：正常成人安静状态下：频率频率16-2016-20次分次分、节律规则、均匀无声、节律规则、均匀无声J呼吸与脉搏的比例为呼吸与脉搏的比例为1 14-14-15 54 4、异常呼吸的评估、异常呼吸的评估深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.呼吸过快呼吸过快频率频率2424次次/分分规则、快速规则、快速声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难2.2.呼吸过慢呼吸过慢频率频率1212次次/分分规则、缓慢规则、缓慢三、呼吸的测量三、呼吸的测量4 4、异常呼吸的评估、异常呼吸的评估深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.1.1.潮式呼吸潮式呼吸潮式呼吸潮式呼吸一种一种一种一种周期性周期性周期性周期性呼吸异常，呼吸异常，呼吸异常，呼吸异常，约约约约30-120s30-120s30-120s30-120s2.2.2.2.间断呼吸间断呼吸间断呼吸间断呼吸也是一种也是一种也是一种也是一种周期性周期性周期性周期性呼吸呼吸呼吸呼吸困难困难困难困难3.3.3.3.叹气样呼吸叹气样呼吸叹气样呼吸叹气样呼吸声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难三、呼吸的测量三、呼吸的测量4 4、异常呼吸的评估异常呼吸的评估深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.深度呼吸深度呼吸有有规律而深长规律而深长2.2.浮浅呼吸浮浅呼吸无无规律而浅表规律而浅表声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难三、呼吸的测量三、呼吸的测量呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难声音声音声音声音深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸吸气时吸气时高调哮鸣音高调哮鸣音4 4、异常呼吸的评估、异常呼吸的评估2.2.鼾声呼吸鼾声呼吸呼吸时呼吸时低调鼾声低调鼾声三、呼吸的测量三、呼吸的测量空气进出困难吸气性呼气性混合性深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难均发生异均发生异常常4 4、异常呼吸的评估、异常呼吸的评估上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道部分梗阻部分梗阻部分梗阻部分梗阻 吸气费力吸气费力吸气费力吸气费力呼气吸气呼气吸气呼气吸气呼气吸气均感费力均感费力均感费力均感费力 呼吸快而表浅呼吸快而表浅呼吸快而表浅呼吸快而表浅下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道部分梗阻部分梗阻部分梗阻部分梗阻 呼气费力呼气费力呼气费力呼气费力三、呼吸的测量三、呼吸的测量5 5、异常呼吸的护理、异常呼吸的护理1.保持呼吸道通畅2.改善呼吸3.休息与活动4.心理护理及健康教育三、呼吸的测量三、呼吸的测量l l有效咳嗽l l扣背、机械辅助l l体位引流l l吸痰三、呼吸的测量三、呼吸的测量保持呼吸道通畅CompanyLogo1、定义血管内流动的血液对血管壁的侧压力血管内流动的血液对血管壁的侧压力血压分为血压分为动脉血压动脉血压和和静脉血压静脉血压收缩压：收缩压：左心室左心室收缩时收缩时动脉血压上升到的动脉血压上升到的最高值最高值舒张压：舒张压：心室心室舒张末期舒张末期动脉血压下降到的动脉血压下降到的最低值最低值脉脉压：压：收缩压与舒张压之间的差距收缩压与舒张压之间的差距四、血压的测量四、血压的测量2 2、血压、血压正常值正常值l 血压通常以血压通常以肱动脉血压肱动脉血压为标准为标准l 安静状态下正常成人的血压范围安静状态下正常成人的血压范围 收缩压：收缩压：9090139mmHg139mmHg 舒张压：舒张压：606089mmHg89mmHg 脉脉 压：压：303040mmHg40mmHg四、血压的测量四、血压的测量 右上左上右上左上右上左上右上左上 下肢上肢下肢上肢下肢上肢下肢上肢 立位坐位卧位立位坐位卧位立位坐位卧位立位坐位卧位部位和体位部位和体位3 3、生理变化、生理变化年龄和体重年龄和体重 年龄年龄 随年龄的增长随年龄的增长 肥胖肥胖 昼夜和睡眠昼夜和睡眠 夜间白天午后或黄昏夜间白天午后或黄昏 过度劳累或睡眠不佳时过度劳累或睡眠不佳时环境和情绪环境和情绪 环境环境 寒冷血压寒冷血压 高热血压高热血压 情绪情绪激动、恐惧紧张等血压激动、恐惧紧张等血压其其 他他遗传、吸烟、过遗传、吸烟、过度紧张度紧张 四、血压的测量四、血压的测量中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005200520052005年修订版）高血压诊断年修订版）高血压诊断年修订版）高血压诊断年修订版）高血压诊断标准分类标准分类标准分类标准分类四、血压的测量四、血压的测量低血压：低血压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg 60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。并且有明显的血容量不足的表现。脉压异常：脉压异常：脉压脉压40mmHg40mmHg称增大称增大 脉压脉压30mmHg30mmHg称减小称减小3 3、异常血压的观察、异常血压的观察高血压：高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg.90mmHg.四、血压的测量四、血压的测量 密切观察病情：密切观察病情：合理饮食合理饮食 生活规律生活规律 坚持运动坚持运动 控制情绪控制情绪 健康教育：健康教育：良好的生活方式良好的生活方式 会自我监控血压及紧急处理会自我监控血压及紧急处理4 4、异常血压的护理、异常血压的护理四、血压的测量四、血压的测量l l 选取体位选取体位选取体位选取体位 l l 缠妥袖带缠妥袖带缠妥袖带缠妥袖带 l l 测量血压测量血压测量血压测量血压 l l 整理记录整理记录整理记录整理记录4 4、测量血压的方法、测量血压的方法上肢测量法上肢测量法下肢测量法下肢测量法四、血压的测量四、血压的测量测量前检查血压计 密切观察者做到四定正确选择测量肢体排除影响因素 假性高血压正确充气、放气重测血压时正确记录：170/90-50mmHg5 5、注意事项、注意事项四、血压的测量四、血压的测量上报科室普外科上报时间2017、4、8沟通模式 SBAR CICARE 其他情景（需包含情景发生的时间、地点、参与人物等内容）2017、3、12、9：00，普外科病房，责任护士赵丹迎接新入院15床患者王平，准备测量生命体征。案例内容：（C）护士微笑的说：“您好，王大叔。（I）护士：大叔，今天我是您的责任护士，赵丹，您今天新入院我首先要核对一下您的腕带信息，（查对病人信息）好的大叔，您的腕带信息准确，一会我要给您测量一下体温、脉搏、呼吸、血压，这个操作一点痛苦也没有，您不用紧张，只要配合我就好了，好吗？大叔：好的。（C）护士：大叔，您入院时是乘电梯上来的，没有剧烈的运动，半小时内没有喝热饮和冷饮，没有特殊的检查和治疗吧。大叔：没有。大叔您有没有感觉寒战、发热情况呢，您以往血压正常吗？大叔：没有什么不适，血压正常，小赵护士。大叔：小赵护士，你看我衣服的袖子紧不紧，用不用脱下来呀？（R）护士：大叔，先让我看一下，好吗？评估环境温度适宜，大叔，您能和我一样活动一下双上肢吗？好的，大叔，您的双上肢活动灵活，帮助大叔挽袖过肘，右侧上肢肘部和腕部皮肤完整无破损，衣袖宽松。嗯，大叔，一会我就在您右侧上肢测量血压和脉搏。大叔，一会我要在左侧腋窝给您测量体温，我能看一下您腋窝皮肤情况吗？大叔：好的。嗯，大叔您腋窝皮肤完整，一会我就在这侧给您测量体温，您需要大小便吗？大叔：不需要。（E）护士：好的，大叔，那你稍等一下，我们就开始测量。标准化沟通模式案例上报表标准化沟通模式案例上报表LOGO