科室医疗质量控制方案.doc

Xxx医院
科室医疗质量控制方案
一、管理体系
（一）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。
3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。
4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。
6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。
（二）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下：
1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中有详细记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a.建议专科就诊；b.请上级医师会诊；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a.视病情可收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体进行补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并及时向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按规定合理使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好手术前准备，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后评估工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4.病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体进行补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④疾病有关方面的进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师合理使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
二、病历质量考核内容
目的：为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写规范，加强诊疗服务环节质量控制。
依据：《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范、操作常规。
（一）病历质量考核的重点
1、诊断与鉴别诊断
⑴入院诊断、出院诊断及补充、修正诊断的依据充分、准确、及时，诊断名称规范。
⑵首次病程记录中的鉴别诊断全面，分析准确，内容丰富。
⑶诊疗过程中及时、准确地修正、补充诊断。
2、治疗
⑴治疗原则掌握的正确、合理。
⑵治疗措施及时、合理、有效。
⑶治疗用药品种、剂量及使用时间合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。
⑷各种诊断、治疗性操作规范、准确。
3、急危重症病人的抢救治疗
对急危重病人的抢救治疗及时，措施得力，效果满意。
4、手术病人管理。
⑴手术适应证、禁忌症掌握准确。
⑵各级医师手术范围符合规定。
⑶按要求进行手术审批、上报。
①开展新手术、重大手术应报告医务部及业务院长审批。
②日常手术应由科主任审查批准并签字。
③外请专家手术由科室申请，报告医务部，由主管院长审批。
⑷围手术期管理
①所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。
②严格按照手术等级书写术前讨论记录。
⑸手术记录书写规范、内容完整、准确、及时，手术操作规范。
⑹术后处理和治疗合理、及时。
5、三级医师查房制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度认真贯彻落实。
6、患者权利与知情同意落实情况，医务人员应尽到告知义务。与患者或其委托人的谈话记录、各种知情同意书的书写及签字完善、规范、及时。
7、三基三严
三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密组织、严谨态度。病历书写认真，字迹清楚、整齐，病历书写格式规范，内容真实、准确、完整。
（二）病历质量管理办法
建立、健全病历质量管理制度、病历书写规范、病历质量考核标准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定，形成完整的病历质量管理制度体系。
1、个人质控：这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉学习和掌握病历书写规范和要求，认真按规范要求书写病历。上级医师应严格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率100%。对病案质控人员发放的病历质量反馈意见，应在三天内及时进行病历书写完善工作。
2、科室质控：各科主任、副主任、护士长负责科内病历的日常检查、考核工作，采取措施不断提高病历书写质量。
3、院级质控：医务部质控办、病案室、院感科等部门采取多种形式对运行及终末病历进行质量考核，考核结果作为医院对科室质量考核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。
三、科室病历质量考核
科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历不出科。科室质控小组每月抽查每位管床医师出院病历各1份，对出院病历进行质量控制，每月科主任在科室会议上向各位医师质量反馈，发现问题及时纠正，将检查结果上报质控办。
四、医疗质量奖惩制度
(一)医院病历奖惩办法
1、病历质量按百分制评分，并确定病历等级。
2、对存在病历书写缺陷的，审核者要写明病历中存在的具体问题，质控办要及时向管床医师发送病历书写反馈通知单，管床医师必须在接到反馈通知后三天内完善病历，逾期未修改的，扣管床医师50元，二周内仍未完善的，按乙级病历处理。
3、出现乙级病历一份，罚管床医师100元，扣所在科室奖金50元。出现丙级病历一份，罚管床医师1000元，扣所在科室奖金500元。
4、半年内累计出现三份乙级病历或两份丙级病历的离岗培训，由医务部负责培训，经医务部考核合格者后方可上岗工作，仍不合格者责令其转岗。
5、病历需出院7日内归档，逾期未归档的给予罚款100元。
5、每月病历评比排名前三名的科室给予奖励。
（二）科室病历奖惩办法
由各科室质控小组制定本科室的奖惩办法。