(短期)2016年住院定点协议.doc
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1、日照市基本医疗保险住院定点医疗机构短期医疗服务协议(2016年度)甲方: 五莲县社会医疗保险事业处 法定代表人或委托代理人: 地址: 邮政编码: 联系电话: 乙方: 五莲县人民医院 法定代表人或委托代理人: 地址: 邮政编码 联系电话: 日照市社会医疗保险事业处印制基本情况单位名称单位地址法人(负责人)联系电话医保办负责人联系电话职工总人数卫生技术人员数单位邮箱医保医师人数卫生执业许可情况执业许可证登记号所有制形式医疗机构类别经营性质编制床位实际床位医疗机构评审等级服务对象诊疗科目医疗保险定点审批情况医疗保险协议定点类别住院定点 门诊定点 门诊统筹定点 服务对象医疗保险服务范围普通门诊统筹 康
2、复医疗 职工医保个人账户门诊 长期医疗护理 特殊疾病门诊 特保人员医疗统筹 市内住院 省内异地联网结算 不纳入的诊疗科目不纳入的诊疗项目及服务设施变更记录变更时间变更事项日照市基本医疗保险住院定点医疗机构短期医疗服务协议为加强住院定点医疗机构规范化管理,合理控制医疗服务成本,提高医疗保险统筹基金有效使用率,保证我市基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务,根据国家、省、市医疗保险有关规定,经甲、乙双方协商签订如下协议。第一章 责任与追究第一条 乙方应按照我市基本医疗保险评估确定的定点类别、服务对象、诊疗科目、诊疗项目与服务设施范围为参保人员提供相应的医疗服务,超出服务范围发生的医疗费用由乙方承担
3、。第二条 乙方因轻病住院、挂床住院、住院体检、过度医疗等发生的医疗费用由乙方承担。(一)轻病住院参保人员患下列疾病住院的,视为轻病住院:1、上呼吸道感染,病程3天以内,体温38以下,精神状态良好的,无其它重大疾病的;2、手足口病或疱疹性咽峡炎。无发热、精神状态好,血象不高者;3、普通感冒,病毒性咽喉炎,慢性咽炎,急性单纯性扁桃体炎;4、非急性期的腰椎间盘突出症,慢性劳损性疾病;5、慢性浅表性胃炎;6、非感染性腹泻:无水、电解质紊乱的;7、其他经医疗专家认定为轻病住院的。(二)挂床住院参保人员轻病住院并有下列情况之一的,均视为挂床住院:1、医疗保险经办机构稽查人员2次实地稽查患者不在院治疗且无合
4、理理由的;2、住院期间仍回单位上班或回家休养的; 3、住院期间仅有可在门诊完成的检查、化验、口服药;4、住院期间连续3天以上未做实质性的治疗或检查;5、其他符合挂床住院标准的。(三)住院体检参保人员有下列情况之一的,均视为住院体检:1、住院期间仅有可在门诊完成的检查、化验、口服药;2、检查、检验费用占总医疗费比例超过50%以上(急症等特殊患者除外)且特殊检查项目(如MRI、CT、ECT等)与疾病诊断无关、主要诊断阳性率低于60%的 。 (四)过度医疗在治疗过程中,脱离患者病情实际而进行的检查、治疗等,主要包括滥用抗生素、重复用药、超量用药、过度检查、过度治疗等。第三条 乙方医保医师在接诊参保人
5、员普通门诊、特病门诊、住院治疗时,必须核对其持有的社保卡或身份证是否与本人相符,发现就诊者身份与证件不符的,乙方应及时通知甲方,否则发生的医疗费用及造成的医疗保险基金损失,由乙方承担。第四条 乙方应加强参保人员医疗费用上传管理工作。在参保人员入院48小时内登录医保待遇系统并上传各类医疗费用。入院超过48小时未上传医疗费用的,发现1例扣0.5分;出院结算时全部医疗费用一次性上传的,发现1例扣1分;住院期间未联网上传费用,出院按全自费结算的,经甲方审查同意,乙方可为患者补办联网结算报销,发生的医疗费用由责任方承担(乙方或患者)。否则发生的医疗费用由乙方承担。对已经上传的各类医疗费用的,未经甲方同意
6、不得随意撤销上传信息,否则造成参保人员费用无法报销的,由乙方承担。第五条 医保稽查发现参保住院病人再远再创率三级医院75%、二级医院70%、专科医院65%、一级医院60%的,每次扣10分。第七条 乙方医保医师应严格执行国家、省关于医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施(以下简称“三个目录“)管理的有关规定,为参保人员进行合理检查、合理用药、合理治疗。因无指征用药、滥用抗生素、重复用药、超量用药、病种外用药及检查等发生的医疗费用由乙方承担。参保人员因病情确需使用自费项目,医保医师未履行告知签订自费项目告知书的,发生的医疗费用由乙方承担。第八条 乙方药品、耗材违规加价超标准收费的,差额部分由乙方
7、承担。有分解服务项目、巧立名目收费、多收、乱收部分,甲方不予支付,违规费用由乙方承担,乙方也不得向参保患者另行收取,已经收取的要全额退回。第九条 乙方要严格执行处方用药规定。凡参保人员出院超量带药、病种外带药、出院后预收检查治疗费用,全部由乙方承担。第十条 乙方对参保人员特殊疾病门诊、住院医疗费全部实行联网即时结算。乙方应在参保患者特病门诊就医、出院当日(节假日除外)办理医疗保险即时联网结算手续,严禁延期结算。凡因乙方未按流程即时联网结算造成参保人员不能报销或报销错误的,医疗费用由乙方承担。第十一条 参保人员市内住院前24小时的门诊医疗费用,乙方未按规定纳入当次住院医疗费用结算的,医疗费用由乙
8、方承担。乙方因设备不能满足参保人员医疗需求,需由市内其他定点医疗机构提供医疗服务,经医疗保险经办机构备案审批后发生的外院检查费用,乙方未按规定并入参保人员住院费用中的,该医疗费用由乙方承担。住院期间发生门诊医疗费用,由乙方或患者承担。第十二条 乙方要严格按照规定的病种结算类别上传医疗费用信息,不得将限额结算病种医疗费用以单病种定额结算或大病据实结算方式上传,不得将单病种住院检查项目变通门诊检查由参保人员个人承担;否则,发生的医疗费用全部由乙方承担。第十三条 乙方医保医师对外伤、中毒等参保人员,病历中必须记录其受伤时间、地点及原因,不能按照患者的意愿随意篡改外伤原因,甲方抽查病历无受伤时间、地点
9、及原因记录或帮助患者弄虚作假的,医疗费用由乙方承担。乙方工作人员将不符合医疗保险支付条件的意外伤害医疗费用纳入医疗保险基金支付的,已支付的医疗费用全部由乙方承担。第十四条 乙方每月发生的特殊疾病门诊和住院医疗费未按规定时间报送结算材料的,甲方按照定点医疗机构分级管理有关规定给与扣分处理。第十五条 甲方查实乙方发生违规费用后,以书面形式将违规事项、金额、处理意见及赔付违约金数额等有关事宜通知乙方。乙方存有异议的,应在5个工作日内提出书面意见,甲方提请日照市医疗专家组进行复核,复核结论作为最终结论。甲方最终查实乙方发生的违规医疗费用,直接从乙方月结算应拨款或保证金中扣留。第二章 医保医师管理第十六
10、条 甲方对乙方医保医师不定期进行医疗保险政策培训、考试,考核不合格者进行补考。当医保医师发生调动、解聘、处分及资格注销时,乙方应立即以书面形式通知甲方,为其办理注销手续。第十七条 乙方医保医师有下列行为之一的,甲方暂停其医疗保险服务资格6个月。(一)为参保人员挂床住院治疗的;(二)将本人医保医师处方上传权限转借给被暂停、取消或非医保医师人员开具医保处方的;(三)医保医师考试经补考仍不合格的;(四)一个医疗年度内违规扣分达6分的。 第十八条 乙方医保医师有下列情形之一的,甲方取消医保医师资格。(一)串通参保人员冒名住院的;(二)涂改病历或提供虚假医疗文书骗取医保基金的;(三)故意隐瞒或与参保人合
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