出凝血课件完整版.ppt
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1、出血、血栓、止血检测出血、血栓、止血检测北京中医药大学北京中医药大学附属东直门医院附属东直门医院 检验科检验科 郭楠郭楠血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果抗凝机制抗凝机制正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机
2、制血管壁血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素vWF一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为:血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血
3、系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性二、血小板的作用二、血小板的作用血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()FgFg PLT PLT释放释
4、放(5-HT ADP)(5-HT ADP)血管血管 加速加速 ()加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程,血小板参与血管内皮的再生和修复过程,增强血管壁的抵抗力,减低血管壁的通增强血管壁的抵抗力,减低血管壁的通透性和脆性。透性和脆性。血小板止血功能血小板止血功能粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓释释放放活活性性物物质质,促促进进血血小小板板聚聚集集,增增强强血血管管收缩收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩,形成稳固血栓血块收缩,形成稳固血栓维
5、持血管壁的完整性,毛细血管的通透性维持血管壁的完整性,毛细血管的通透性一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主,内脏出血少见。皮肤、粘膜出血为主,内脏出血少见。创伤后即刻出血,持续时间较长。创伤后即刻出血,持续时间较长。压迫止血有效,止血后不易复发。压迫止血有效,止血后不易复发。输血或输血制品效果差输血或输血制品效果差常用筛选试验如下:常用筛选试验如下:毛细血管抵抗力试验(毛细血管抵抗力试验(CRPCRP)出血时间(出血时间(BTBT)血小板计数(血小板计数(PLTPLT)血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CR
6、T)三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血血液液由由流流动动状状态态变变为为凝凝胶胶状状态态称称血血液液凝凝固固。是是由由一一系系列列凝凝血血因因子子参参加加的的、复复杂杂的的酶酶促促反反应应和和分子聚合过程。分子聚合过程。凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 ChristmasChristmas因子因子 Stuart-PowerStuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII
7、 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个,个,按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个,以及个,以及高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK),激肽,激肽释放酶原释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生,其中大多数由肝脏产生,其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk,称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外,都存在于血浆;外,都存在于血浆;l除除FIVFIV(Ca2+Ca2+)外,均为蛋白)外,均为蛋
8、白质。质。l正常情况下,所有因子都处于正常情况下,所有因子都处于无活性状态无活性状态 分为三个阶段,两个途径分为三个阶段,两个途径(内源性、外源性)(内源性、外源性)第一阶段:凝血酶活酶形成第一阶段:凝血酶活酶形成第二阶段:凝血酶形成第二阶段:凝血酶形成第三阶段:纤维蛋白形成第三阶段:纤维蛋白形成 IIaIIa Ca Ca2+2+VIII VIII VIIIaVIIIa III III PltPlt-PF-PF3 3 Ca Ca2+2+IIaIIa XaXa V V VaVa Ca Ca2+2+正常凝血过程(瀑布学说)正常凝血过程(瀑布学说)PF3(磷脂)凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶
9、凝血酶(IIaIIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面HMWK KHMWK KXIIXII XIIaXIIa 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子(组织因子(IIIIII)XI XI XIaXIaIIaIIa、IXaIXa XIIaXIIa、K K IX IX IXaIXaVIIaVIIa VII VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa 参加因子参加因子:X X XaXa VIIIVIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、II II、I
10、IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3Ca2+Ca2+IIaIIaHMWKHMWKPKPK K K四、正常抗凝系统细胞抗凝机制细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物体液抗凝作用体液抗凝作用AT-TFPI 肝素肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子肝素辅因子 APC+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC(肝和内皮细胞合成)wTFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、PswTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白Ca2+二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝
11、血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷深深部部组组织织和和关关节节、肌肌肉肉或或内内脏脏出出血血难难止止为为主。主。创口延迟性出血难止,持续时间较长。创口延迟性出血难止,持续时间较长。压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳输血制品有效,但易复发。输血制品有效,但易复发。二期止血缺陷二期止血缺陷常用筛选试验如下:常用筛选试验如下:活化的部分凝血活酶时间(活化的部分凝血活酶时间(APTTAPTT)凝血酶原时间(凝血酶原时间(PTPT)纤维蛋白原含量测定(纤维蛋白原含量测定(FgFg)凝血酶时间(凝血酶时间(TTTT)五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-
12、PA u-PA t-PA u-PA a K aa K a (+)纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 (+)水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-DD-D等等t-PA u-PA内皮细胞(肾小球)PLG血小板聚集血小板聚集(-)(-)最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创创口口以以渗渗血血为为特特征征,难难于于止止血血,尤尤其其损损伤伤部位。部位。血凝块易溶解,对抗纤溶药有效。血凝块易溶解,对抗纤溶药有效。
13、多多为为获获得得性性(由由组组织织创创伤伤或或手手术术、挤挤压压造造成的)。成的)。纤溶系统纤溶系统观察纤溶活性变化,常用筛选试验有:观察纤溶活性变化,常用筛选试验有:优球蛋白溶解时间(优球蛋白溶解时间(ELTELT)纤维蛋白(原)降解产物测定(纤维蛋白(原)降解产物测定(FDPsFDPs)D-D-二聚体测定(二聚体测定(DDDD)凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍的实验室检查止凝血障碍的实验室检查检查目的检查目的止凝血障碍疾病的诊断;止凝血障碍疾病的诊断;抗凝治疗监测抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断溶栓治疗效果判断术前检查术前检查标本采集标本采集病人准备:药物影响。病人准
14、备:药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药,如抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药,如APCAPC、避孕药。避孕药。抗凝:抗凝:抗凝剂:抗凝剂:109mmol/L109mmol/L枸橼酸钠枸橼酸钠1:91:9 试管:真空抗凝管、塑料试管试管:真空抗凝管、塑料试管注意事项:采血顺利、混匀充分;立即送检,注意事项:采血顺利、混匀充分;立即送检,2h2h完成。完成。血管壁检测血管壁检测出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后,血液自然流出到自然停止所将皮肤毛细血管刺破后,血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间需的时间称为出血时间(BT)(BT)。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板
15、相互作用相互作用高度怀疑血管因素异常时才做!高度怀疑血管因素异常时才做!参考值参考值BTBT测定器法测定器法 6.92.1min 9min6.92.1min 9min为延长为延长意意 义义BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常:血小板无力症或药物血小板功能异常:血小板无力症或药物 影响(如阿斯匹林、潘生丁)影响(如阿斯匹林、潘生丁)血管壁异常:遗传性毛细血管扩张症血管壁异常:遗传性毛细血管扩张症 严严重重缺缺乏乏血血浆浆某某些些凝凝血血因因子子,血血管管性性假假性性血血友友病病(VWDVWD)、)、DICDICBTBT缩短缩短 某些严重高凝状态
16、或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 血小板检测血小板检测血小板计数血小板计数血小板平均容积血小板平均容积(MPV)(MPV)和血小板分布宽度和血小板分布宽度(PDW)(PDW)测定测定 参考值参考值MPVMPV为为7 711fL;11fL;PDW PDW为为15%15%17%17%。临床意义临床意义 MPVMPV增加增加:血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者;MPV MPV增加是造血功能恢复的首要表现。增加是造血功能恢复的首要表现。MPVMPV减低减低:骨髓造血功能不良,血小板生成减少骨髓造血功能不良,血小板生成减少;MPV MPV随血小板数持续下降,是骨
17、髓造血功能衰竭的指标之一。随血小板数持续下降,是骨髓造血功能衰竭的指标之一。有半数白血病患者有半数白血病患者MPVMPV减低减低;PDW PDW增高增高:表明血小板大小悬殊,见于表明血小板大小悬殊,见于AMLAML、巨幼贫、巨幼贫、CMLCML、脾切除、巨大、脾切除、巨大 血小板综合征、血栓性疾病等。血小板综合征、血栓性疾病等。PDW PDW减低:减低:表明血小板的均一性高,无临床意义。表明血小板的均一性高,无临床意义。临床应用临床应用-主要凝血试验主要凝血试验活化凝血酶原时间活化凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定凝血酶时间凝血酶时间D-DD-D二聚体二聚体FDP
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