肱骨髁上骨折.ppt

定义与相关解剖肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方髁上方2cm2cm的骨折，以小儿最多见，占的骨折，以小儿最多见，占儿童肘部骨折的儿童肘部骨折的3030-40-40，好发年龄，好发年龄为为5-125-12岁。岁。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上之上2 2厘米松质骨与坚质骨交界处。该厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。是易在此处折断的原因之一。肱骨下端关节面向外肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏形成前臂较上臂向外偏斜斜5-155-15度的携带角。携度的携带角。携带角过大称肘外翻，过带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则称肘小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。的晚期并发症。概 述 肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈9090度时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直度时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。线上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端有肱动静脉和正中神经尺桡神经通过。骨折肱骨下端有肱动静脉和正中神经尺桡神经通过。骨折后须注意有无伤及血管和神经。后须注意有无伤及血管和神经。概 述X线测量判断髁上骨折对位情况的相关指标前倾角：肱骨小头骨骺中心线与肱骨骨干长轴线的夹角，正常为25-40提携角：正位片上臂纵轴与前臂纵轴形成的夹角，正常为5-15。骨折移位可使此角度改变而发生肘内、外翻畸形。侧位片，沿肱骨干前缘划一条线，正常此线远端通过肱骨小头骨化中心1/3与后1/3交界部位。X线测量判断髁上骨折对位情况的相关指标Baumann角：经过外侧髁骺板的斜线与肱骨干中轴线的夹角称为Baumann角，Baumann角平均72（64-81），不超过81不可能发生肘内翻，Baumann角增减5，临床上提携角将增减2干骺端-骨干角：在正位X线上于干骺端最宽两点画一线，其与肱骨纵轴线形成的外侧角度。正常90，大于90有肘内翻，小于90有肘外翻。病 因肱骨髁上骨折间接暴力间接暴力交通事故交通事故生活伤生活伤运动伤1.伸直型：最多见，占90以上。跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移动，远侧端向后移动。骨折线方向由后上至前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端长损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。骨折分型（1）尺偏型：外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形骨折分型(2)桡偏型：与尺偏型相反，骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。骨折分型2.屈曲型：较少见。多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位，骨折线自前上方斜向后下方，很少发生血管、神经损伤。骨折分型肱骨髁上骨折伸直型伸直型屈曲型屈曲型发生率发生率多见多见少见少见损伤机制损伤机制跌倒时手掌着地跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地跌倒时肘关节后方着地远折端远折端向后向上向后向上向前向上向前向上近折端近折端向前向下向前向下向下向后向下向后并发症并发症易损伤神经、血管易损伤神经、血管不易损伤神经、血管不易损伤神经、血管3.粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。骨折分型肘部肿胀(多较明显)肘部剧痛、活动受限髁上部位压痛明显可触及骨擦感和反常活动可触及骨擦感和反常活动 临床表现临床表现 伸直型肱骨髁上骨折儿童由手着地受伤时，肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可触到骨折断端，肘后三角关系正常。屈曲型肱骨髁上骨折局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。检查可发现肘上方压痛，后方可触到骨折端。临床表现临床表现诊 断1.有明显外伤史，且多见于学龄前儿童。2.伤后患肢疼痛、肿胀，活动受限。髁上部位压痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。3.肘关节骨性标志肘后三角关系正常时，关节正侧位片可显示骨折的类型和移位程度。同时应常规检查有无正中神经和尺神经、桡神经损伤。伤后或复位后应注意是否有肱动脉急性损伤和前臂掌侧骨筋膜室综合征，是否出现5P征.影像学检查常规正、侧位X线片即可确诊及分型 伸直型肱骨髁上骨折的特点：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。粉碎型肱骨髁上骨折的特点：多属肱骨髁间骨折，骨折线形状可为型和型。判断骨折断端旋转方向（正位）1、正常肱骨远端前后扁，两侧宽。如两骨折端不等宽，或有侧方移位而两侧错位的距 离不等，均说明骨折端之间有旋转畸形存在。2、正常肱骨髁上部两侧骨皮质呈鱼尾状，弯曲度基本对称。肱骨内旋，内侧皮质弧度 加大，外侧皮质弧度逐渐变直；肱骨外旋时与上相反。如肱骨髁上骨折后，近端内 旋，则近折端内缘皮质弯曲度加大，外缘变直。反之亦然。判断骨折断端旋转方向（正位）3、正常儿童肱骨鹰嘴窝两侧皮质投影在正位 X 线片上观察均不明显，只表现为一骨质 疏松区。肱骨向那侧旋转，超过 20 度以上，则那侧鹰嘴窝皮质白线变为清晰。如髁 上骨折后，远折端鹰嘴窝内侧皮质清楚则为内旋，反之，鹰嘴窝外侧皮质清楚，则为外旋。4、尺桡骨上段的关系：正位 X 线片上两骨重叠为前臂旋前，反映了断端相应内旋。如 两骨分开并列，为前臂处于旋后位，则远折端亦相应外旋判断骨折断端旋转方向（侧位）1、肱骨下端旋转时，骨干宽度仍有变化，如骨折上下两断端宽度不等亦说明有旋转移位。2、近折端可根据肱骨两髁后侧皮质的不同厚度和不同轮廓判断其旋转。正常肱骨的内 髁后侧皮质厚，侧位走行较直。外髁后侧皮质薄，走行向后突隆呈弓形。肱骨侧位两髁皮质是重叠的，近折端旋转时，那髁皮质在后即向哪一侧旋转。如外髁皮质在后即外旋，内髁皮质在后即内旋。3、远折端可根据肱骨小头骨骺位置判断其旋转方向，外髁骨骺在后方为外旋，在前方为内旋。鉴别诊断肱骨髁上骨折（伸直型）肱骨髁上骨折（伸直型）肘关肘关节脱位脱位肘关肘关节部分活部分活动肘关肘关节不能活不能活动肘后三角无肘后三角无变化化肘后三角骨性肘后三角骨性标志有志有变化化上臂短上臂短缩，前臂正常，前臂正常上臂正常，前臂短上臂正常，前臂短缩肱骨远端全骺分离肱骨远端全骺分离，是指经肱骨下端骨骺线水平，肱骨小头和滑车骨骺一起与肱骨干分离。因其位置较低，又称为低位肱骨髁上骨折，是髁上骨折发生在幼儿发育阶段的一种特殊类型，不常见。全骺分离常见为伸展尺偏型，多为摔倒时，患臂伸展位撑地导致屈曲型全骺分离较为少见。在屈肘位外力撞击鹰嘴再传向髁部造成肱骨远端全骺分离X线特点1、肱桡关节正常，肘关节正位及侧位片均显示桡骨纵轴通过肱骨小头；2、尺桡关系不变，即上尺桡关系正常；3、肱骨与尺桡骨排列失常，往往是尺桡骨带干骺端骨片或肱骨外髁移向后上方。髁上骨折报告书写规范要求1、报告中应该表现出分型，如是伸直型还是屈曲型，伸直型还应分出尺偏还是桡偏等。2、还应着重写出远断端的旋转移位方向。并发症 Volkmann Volkmann缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症，早期：症状为剧烈疼痛，部位在前臂掌侧进行性灼痛，桡动脉搏动消失或减弱，感觉麻木或消退，末梢循环不良，肢端肿胀、苍白、发凉发绀，被动伸直屈曲手指时引起疼痛加剧，手指呈半屈曲状态，屈指无力；受累前臂掌侧皮肤红肿，张力大且有严重压痛；全身可有体温升高，脉快。晚期：肢体出现典型的福尔克曼缺血性挛缩畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸。这种畸形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失。并发症 肘内翻肘内翻 为肱骨髁上骨折最常见的合并症，尺偏型骨折发生率高达50%。由于内侧皮质压缩和未断骨膜的牵拉，闭合整复很难恢复正常对线；其次，外固定或牵引治疗均不能防止远骨折段内倾和旋转移位；再有是骨折愈合过程成骨能力不平衡，内侧骨痂多，连接早，外侧情况相反，内、外侧愈合速度悬殊使远段内倾进一步加大。并发症 神经损伤神经损伤 肱骨髁上骨折并发神经损伤比较多见，发生率为5%19%。大多数损伤胃神经传导功能障碍或轴索中断，数日或数月内可自然恢复，神经断裂很少见，偶发生于桡神经。正中神经损伤引起运动障碍常局限于掌侧骨间神经支配的肌肉，主要表现为拇指与示指末节屈曲无力，其他分支支配肌肉不受影响。处理方法：处理方法：神经损伤的早期处理主要为支持疗法，被动活动关节保持功能位置。伤后2月后临床与肌电检查皆无恢复迹象时，应考虑手术松解。并发症3.肘外翻肘外翻 肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。4.关节活动障碍关节活动障碍 大多数患儿愈合肘关节功能不受影响，或只有轻微屈伸受限，少数病人由于组织挛缩近期可有2030屈伸障碍，随着生长发育都会有所改进。