临床风险管理的基本概念.ppt

临床风险管理临床风险管理ABC李庆功李庆功李庆功李庆功医院风险管理培训师医院风险管理培训师医院风险管理培训师医院风险管理培训师/项目设计师项目设计师项目设计师项目设计师 健康服务风险管理证书专业人员健康服务风险管理证书专业人员健康服务风险管理证书专业人员健康服务风险管理证书专业人员健康科学硕士健康科学硕士健康科学硕士健康科学硕士版权所有版权所有版权所有版权所有北京泰德医疗机构风险管理研究所北京泰德医疗机构风险管理研究所北京泰德医疗机构风险管理研究所北京泰德医疗机构风险管理研究所200920095/6/20242临床风险管理ABC5/6/20243临床风险管理ABC5/6/20244临床风险管理ABC5/6/20245临床风险管理ABC5/6/20246临床风险管理ABC戴钢盔的白衣天使戴钢盔的白衣天使5/6/20247临床风险管理ABC临床风险管理的基本概念临床风险管理的基本概念第一部分第一部分第一部分第一部分一、什么是风险？一、什么是风险？1.从广义上说，风险就是未来结果的从广义上说，风险就是未来结果的不确定性不确定性。2.从狭义上讲，风险是指在未来的某一时间发生从狭义上讲，风险是指在未来的某一时间发生某种不良事件的某种不良事件的可能性可能性。虽然风险是一种普遍现象，但是给人的感觉却时而模糊、时而清晰。尽管人们经常看不到风险，但也经常因为风险而感到担忧、甚至恐惧。每一个人类个体、家庭、组织、国家乃至整个地球，都时刻面临着各种各样的风险。“做这件事情能够达到我们想要的结果吗”？如果不能肯定地回答这个问题，我们就面临着某种风险。5/6/20249临床风险管理ABC二、什么是临床风险？二、什么是临床风险？1.狭义：在未来的某一时间，临床观察、诊断、狭义：在未来的某一时间，临床观察、诊断、治疗和护理导致不良病人结果的可能性。治疗和护理导致不良病人结果的可能性。2.广义：未来发生医疗广义：未来发生医疗/护理不良行为的可能性，护理不良行为的可能性，进而导致不良病人结果的可能性，以及医院进而导致不良病人结果的可能性，以及医院/医医生最终遭受经济损失和声誉破坏的可能性。生最终遭受经济损失和声誉破坏的可能性。5/6/202410临床风险管理ABC三、临床风险有多高？三、临床风险有多高？美美国国澳澳大大利利亚亚英英格格兰兰丹丹麦麦新新西西兰兰加加拿拿大大日日本本住院病人医疗不良事件发生率住院病人医疗不良事件发生率5/6/202411临床风险管理ABC哈佛医疗实践研究哈佛医疗实践研究该研究把该研究把“医疗不良事件医疗不良事件”（Medical adverse Medical adverse eventevent）定义为：）定义为：病人的损伤事件并非导因于患者的原有疾病，病人的损伤事件并非导因于患者的原有疾病，而是由于医疗和而是由于医疗和/或护理行为造成的病人损伤、或护理行为造成的病人损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的功住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。能丧失甚至死亡。5/6/202412临床风险管理ABC哈佛医疗实践研究哈佛医疗实践研究纽约州纽约州科罗拉多和尤他州科罗拉多和尤他州 年份年份19841992随机抽取出院病历数量随机抽取出院病历数量30,000 15000住院病人医疗不良事件发生率住院病人医疗不良事件发生率3.7%2.9%可预防的医疗不良事件可预防的医疗不良事件 58%53%过失性的医疗不良事件过失性的医疗不良事件 27.6%29.2%导致死亡的医疗不良事件导致死亡的医疗不良事件13.6%6.6%药物不良并发症药物不良并发症19%伤口感染伤口感染14%技术性不良并发症技术性不良并发症13%哈佛医疗实践研究结果哈佛医疗实践研究结果哈佛医疗实践研究结果哈佛医疗实践研究结果5/6/202413临床风险管理ABC美国每年有多少病人死于临床失误？美国每年有多少病人死于临床失误？19971997年美国有年美国有3 3亿亿36003600万人口：万人口：根据科罗拉多州和尤他州的病人安全研究结果，美国每根据科罗拉多州和尤他州的病人安全研究结果，美国每年至少有年至少有44,00044,000人人死于死于本来可以预防的临床失误；本来可以预防的临床失误；根据纽约州的病人安全研究结果，可以推测出临床失误根据纽约州的病人安全研究结果，可以推测出临床失误导致死亡导致死亡的人数高达的人数高达98,00098,000。美国的美国的临床临床失误已经成为第五大失误已经成为第五大死亡原因死亡原因，排在交通事，排在交通事故（故（43458）、乳腺癌（）、乳腺癌（42379）和艾滋病（）和艾滋病（16516）之）之前。前。5/6/202414临床风险管理ABC医疗水准评鉴公司的研究结果医疗水准评鉴公司的研究结果随机抽取随机抽取37,000,000份病历；份病历；2000、2001和和2002：平均每年有：平均每年有195,000美国美国人死于各种住院医疗失误，而这些失误本来都是人死于各种住院医疗失误，而这些失误本来都是可以避免的。可以避免的。HealthGrades,20045/6/202415临床风险管理ABC医疗水准评鉴公司副总裁医疗水准评鉴公司副总裁医疗水准评鉴公司副总裁医疗水准评鉴公司副总裁萨马泽萨马泽萨马泽萨马泽 克里尔克里尔克里尔克里尔（SamathaSamatha Collier Collier）说：说：说：说：“可预防的住院医疗可预防的住院医疗失误每年的致死人数失误每年的致死人数相当于相当于390架大型喷架大型喷气式客机的满载乘客气式客机的满载乘客人数，成为美国的头人数，成为美国的头号杀手之一号杀手之一”。（HealthGrade,2004;Underwood,2004）5/6/202416临床风险管理ABC中国大陆死于临床失误的人有多少？中国大陆死于临床失误的人有多少？美国：美国：44,00098,000人人/年年195,000人人/年年中国（未知）：中国（未知）：170238379167人人/年？年？754464人人/年？年？5/6/202417临床风险管理ABC5/6/202418临床风险管理ABC四、临床风险的三大要素四、临床风险的三大要素事故事故损害损害原因原因临床临床风险风险损伤损伤临床风险因素临床风险因素临床风险事故临床风险事故临床风险损害临床风险损害病人安全事故病人安全事故 医疗事故医疗事故5/6/202419临床风险管理ABC1、临床风险因素、临床风险因素导致或促发临床风险事故的各种原因和条件，属导致或促发临床风险事故的各种原因和条件，属于原因学的研究范畴。例如：于原因学的研究范畴。例如：违背常规违背常规走捷径、图省事；过度自信；忽略细节；走捷径、图省事；过度自信；忽略细节；观察不细致观察不细致/反馈不周密。反馈不周密。一孔之见一孔之见仅只关注任务，忘记想要的结果；没有仅只关注任务，忘记想要的结果；没有运用评判性的思维。运用评判性的思维。沟通欠缺沟通欠缺由于诊疗护理活动的常规性，而忽略沟由于诊疗护理活动的常规性，而忽略沟通；当问题发生的时候，缺乏沟通；用内心的假设代通；当问题发生的时候，缺乏沟通；用内心的假设代替应有的沟通。替应有的沟通。5/6/202420临床风险管理ABC天天气气因因素素交交通通条条件件人人员员支支持持地地区区医医疗疗资资源源门门诊诊经经济济因因素素政政策策限限制制建建筑筑设设计计缺缺陷陷床床位位限限制制急急诊诊住住院院人人数数工工作作流流程程入入住住医医院院苏苏醒醒病病房房ICU病病房房离离开开医医院院手手术术室室医医生生医医院院关关系系台台位位限限制制合合作作问问题题专专科科病病房房门门诊诊长长期期护护理理院院分分娩娩室室急急诊诊科科医医疗疗规规范范问问题题设设备备因因素素药药品品因因素素医护人员的个人风险因素及其不安全行为医护人员的个人风险因素及其不安全行为任任务务因因素素工工作作环环境境因因素素病病人人教教育育教教育育/培培训训因因素素入入住住标标准准限限制制等等候候时时间间转转送送风风险险人人员员编编制制床床位位限限制制后后勤勤因因素素社社区区服服务务医院行政管理失当医院行政管理失当沟沟通通不不良良医医学学发发展展因因素素病病人人因因素素人人员员编编制制短短缺缺病病人人不不良良病病人人结结果果显性失误显性失误隐性失误隐性失误5/6/202421临床风险管理ABC临床风险因素的来源与分类临床风险因素的来源与分类1.医护人员的不安全行为；医护人员的不安全行为；2.医护人员不安全行为的促发因素；医护人员不安全行为的促发因素；3.医疗机构的系统性病人安全问题；医疗机构的系统性病人安全问题；4.健康服务的产业性病人安全问题；健康服务的产业性病人安全问题；5.医护人员的故意侵权与犯罪行为；医护人员的故意侵权与犯罪行为；6.临床伦理冲突。临床伦理冲突。1.病人因素；病人因素；2.医护人员的个人因素；医护人员的个人因素；3.临床任务因素；临床任务因素；4.教育和培训因素；教育和培训因素；5.工作环境因素；工作环境因素；6.沟通因素；沟通因素；7.设备与资源因素；设备与资源因素；8.团队与社会因素；团队与社会因素；9.组织与战略因素。组织与战略因素。5/6/202422临床风险管理ABC2、临床风险事故、临床风险事故临床失误或其它各种临床风险因素造成的病人非临床失误或其它各种临床风险因素造成的病人非预期损伤。预期损伤。病人损伤或死亡并非导因于患者的原有疾病。病人损伤或死亡并非导因于患者的原有疾病。是一个病理过程。是一个病理过程。是一种不应当发生的损伤。是一种不应当发生的损伤。血糖值低于50mg/100ml，刺激人体的交感神经系统，表现为出汗、颤抖、烦躁、心悸等；如果血糖继续下降则产生视力模糊、头疼、反应迟钝、说话不清和昏迷。5/6/202423临床风险管理ABC3、临床风险损害、临床风险损害1.生理功能损害生理功能损害：身体痛苦、残疾、植物人状态和死亡。：身体痛苦、残疾、植物人状态和死亡。2.心理损害心理损害：震惊、愤怒、精神痛苦、焦虑和抑郁，以及：震惊、愤怒、精神痛苦、焦虑和抑郁，以及对康复结果的忧虑和对进一步治疗的恐惧。对康复结果的忧虑和对进一步治疗的恐惧。3.经济损失经济损失：工资损失、医疗费用支出和家属为了照顾残：工资损失、医疗费用支出和家属为了照顾残疾病人而耽误工作。疾病人而耽误工作。4.生活品质损害生活品质损害：自理能力、家庭生活能力、工作能力、：自理能力、家庭生活能力、工作能力、社交能力丧失等生活品质损失，以及由此导致的失业和社交能力丧失等生活品质损失，以及由此导致的失业和婚姻破裂等。婚姻破裂等。5/6/202424临床风险管理ABC原告，原告，54岁女性岁女性，因慢性关节炎、肥胖、糖尿病和高血压接受门诊治，因慢性关节炎、肥胖、糖尿病和高血压接受门诊治疗。疗。1988年年8月，接受腰部热疗，因热疗垫使用时间过长，不幸发生月，接受腰部热疗，因热疗垫使用时间过长，不幸发生皮肤皮肤II烧伤。给予药膏局敷，嘱其烧伤。给予药膏局敷，嘱其1周后复诊。周后复诊。烧伤创面演变为溃疡。但是，原告未在要求的时间内随诊。烧伤创面演变为溃疡。但是，原告未在要求的时间内随诊。1个月后，个月后，患者因溃疡面继续扩大及组织坏死而住院，行清创和植皮术。患者因溃疡面继续扩大及组织坏死而住院，行清创和植皮术。原告住院原告住院2周，背部留有数条较长的疤痕，最长周，背部留有数条较长的疤痕，最长8英寸。英寸。被告认为，原告没有在被告认为，原告没有在1周内复诊，任凭伤情恶化、溃疡形成；这是原周内复诊，任凭伤情恶化、溃疡形成；这是原告的过失。不过，法庭判决医院赔偿病人告的过失。不过，法庭判决医院赔偿病人400,000美元。美元。案例：临床风险的三大要素案例：临床风险的三大要素5/6/202425临床风险管理ABC案例：临床风险的三大要素案例：临床风险的三大要素1.临床风险因素临床风险因素热疗失误；糖尿病；未按医嘱复诊。热疗失误；糖尿病；未按医嘱复诊。2.临床风险事故临床风险事故皮肤皮肤II烧伤，溃疡形成，组织坏死。烧伤，溃疡形成，组织坏死。3.临床风险损害临床风险损害遭受清创术、植皮术及住院遭受清创术、植皮术及住院2周的身心痛苦，严重永周的身心痛苦，严重永久性疤痕，医疗费用和工资损失。久性疤痕，医疗费用和工资损失。5/6/202426临床风险管理ABC案例案例2：临床风险的三大要素：临床风险的三大要素1967年，加洲的一名孕妇临产，子宫颈口已经完全张开，开始有胎露。年，加洲的一名孕妇临产，子宫颈口已经完全张开，开始有胎露。EFM：持续性胎心率迟缓，表示脐带受压。但是，护士没有通知医师：持续性胎心率迟缓，表示脐带受压。但是，护士没有通知医师需要立即施行分娩术。需要立即施行分娩术。半小时后，产妇才被送到产房。产科医师没有使用产钳或负压吸引；半小时后，产妇才被送到产房。产科医师没有使用产钳或负压吸引；18分钟后，胎儿娩出。分钟后，胎儿娩出。Apgar评分低于正常值，遭受缺氧性脑损伤、痉挛性四肢瘫痪和大脑麻评分低于正常值，遭受缺氧性脑损伤、痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期寿命痹，预期寿命18年。年。被告产科医师辩解说，护士从来没有报告胎儿窘迫的情况；分娩延迟，被告产科医师辩解说，护士从来没有报告胎儿窘迫的情况；分娩延迟，也是由于医院当时没有负压吸引设备可以使用。也是由于医院当时没有负压吸引设备可以使用。5/6/202427临床风险管理ABC案例案例2：临床风险的三大要素：临床风险的三大要素1.临床风险因素临床风险因素沟通延迟；分娩延迟；产房未备负压吸引器；未使用沟通延迟；分娩延迟；产房未备负压吸引器；未使用产钳加速分娩。产钳加速分娩。2.临床风险事故临床风险事故新生儿缺氧性脑病。新生儿缺氧性脑病。3.临床风险损害临床风险损害痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期18年的巨大家庭精年的巨大家庭精神痛苦、人力照顾和经济负担。神痛苦、人力照顾和经济负担。5/6/202428临床风险管理ABC五、临床风险的三大特质五、临床风险的三大特质概率概率后果后果感知感知临床临床风险风险主观想象主观想象数理统计表数理统计表示的可能性示的可能性客观现实客观现实5/6/202429临床风险管理ABC1、临床风险的感知、临床风险的感知不准确、不可靠，但是影响很大。不准确、不可靠，但是影响很大。医学科学和技术的进步，使得医师能够医学科学和技术的进步，使得医师能够救治更多的病人，为此，医师冒着前所救治更多的病人，为此，医师冒着前所未有、更加严重的临床风险。未有、更加严重的临床风险。医疗事故曝光，犹如一把双刃剑：医疗事故曝光，犹如一把双刃剑：唤醒和增进社会大众对于病人安全问题的关注，唤醒和增进社会大众对于病人安全问题的关注，对公众不适当的过分感知起到推波助澜的作用。对公众不适当的过分感知起到推波助澜的作用。5/6/202430临床风险管理ABC2、临床风险的概率、临床风险的概率临床风险临床风险=可能性可能性（possibility）临床风险临床风险=概率（概率（probability）probability measures summarize a body of precise and varied knowledge.possibility measures reflect a vague but coherent knowledge.5/6/202431临床风险管理ABC产科风险：概率例一产科风险：概率例一胎儿生长：腹部触诊。胎儿生长：腹部触诊。漏掉漏掉25%的胎儿发育的胎儿发育迟缓个案。迟缓个案。5/6/202432临床风险管理ABC3、临床风险的后果、临床风险的后果已经成为客观现实的已经成为客观现实的临床风险损害临床风险损害；可以评估其严重程度；可以评估其严重程度；可以转化为赔偿金额。可以转化为赔偿金额。5/6/202433临床风险管理ABC六、临床风险的成本六、临床风险的成本为了那些原本可以预防的、由于医疗失误所导致的病人为了那些原本可以预防的、由于医疗失误所导致的病人损伤，美国每年付出的成本约在损伤，美国每年付出的成本约在170290亿美元亿美元之间；之间；其中一半用于病人安全事故损伤的医疗成本。其中一半用于病人安全事故损伤的医疗成本。增进病人安全的经济效益令人惊讶，其诱惑力也难以阻增进病人安全的经济效益令人惊讶，其诱惑力也难以阻挡。研究显示，在某些国家，每年的医疗事故额外住院、挡。研究显示，在某些国家，每年的医疗事故额外住院、诉讼成本、医院获得性感染、收入损失、残疾人医疗支诉讼成本、医院获得性感染、收入损失、残疾人医疗支出等成本已经高达出等成本已经高达60-290亿美元亿美元。5/6/202434临床风险管理ABC七、危险和风险的区别七、危险和风险的区别危险（危险（hazards）：各种可能造成病人损伤的情况。相：各种可能造成病人损伤的情况。相当于当于临床风险因素临床风险因素。如果某种药物有可能引起病人的损。如果某种药物有可能引起病人的损伤，那么，这种药物就是一种危险。伤，那么，这种药物就是一种危险。风险（风险（risks）：在特定时期内，已知危险导致某种不良：在特定时期内，已知危险导致某种不良事件发生的事件发生的概率和后果概率和后果的结合。如果患者有可能遭受某的结合。如果患者有可能遭受某种药物的损伤，那么，这种可能发生的药物不良事件就种药物的损伤，那么，这种可能发生的药物不良事件就叫做临床风险。叫做临床风险。危险是一个静态的概念，风险是一个动态的概念。5/6/202435临床风险管理ABC八、医护人员的责任八、医护人员的责任任何医院、任何医护人员都无法消除所有的临床风险，任何医院、任何医护人员都无法消除所有的临床风险，但是，我们有责任在但是，我们有责任在合理可行合理可行的情况下全力保护病人。的情况下全力保护病人。这意味着我们要这意味着我们要规避任何不必要的临床风险规避任何不必要的临床风险，而且，一，而且，一定要关注那些可能真地引起病人损伤的临床风险。定要关注那些可能真地引起病人损伤的临床风险。国家的法律要求国家的法律要求每一位每一位医护人员在提供医护人员在提供每一项每一项健康服务健康服务的时候，都要做的时候，都要做每一件每一件现实可行的事情，在最大程度上现实可行的事情，在最大程度上保护病人免于遭受损伤。保护病人免于遭受损伤。5/6/202436临床风险管理ABC中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；尽职尽责为患者服务；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。5/6/202437临床风险管理ABC九、什么是临床风险管理？九、什么是临床风险管理？经由识别、清除、缓解或控制医疗机构现有和潜经由识别、清除、缓解或控制医疗机构现有和潜在的各种临床风险因素，在最大程度上保障病人在的各种临床风险因素，在最大程度上保障病人权益，使医疗机构的各类损失最小化的过程。权益，使医疗机构的各类损失最小化的过程。临床风险管理临床风险管理=病人安全病人安全+损失预防损失预防。破解医疗纠纷困境的一种系统化和专业化的长效破解医疗纠纷困境的一种系统化和专业化的长效机制。机制。5/6/202438临床风险管理ABC十、临床风险管理过程十、临床风险管理过程1.识别和分析可能给病人造成事故性损伤和医疗机构风险识别和分析可能给病人造成事故性损伤和医疗机构风险损失的临床风险；损失的临床风险；2.仔细比较和权衡可供选择的各种临床风险治理策略；仔细比较和权衡可供选择的各种临床风险治理策略；3.选定最佳临床风险治理策略或若干临床风险治理策略的选定最佳临床风险治理策略或若干临床风险治理策略的组合；组合；4.实施被选定的临床风险治理策略；实施被选定的临床风险治理策略；5.监测、评价和改良临床风险管理项目。监测、评价和改良临床风险管理项目。5/6/202439临床风险管理ABC风险识别风险识别风险分析风险分析风险评价风险评价风险降低风险降低风险保留风险保留监督与审查监督与审查开始风险管理过程开始风险管理过程风险管理结果风险管理结果风风险险沟沟通通 咨咨询询商商议议临临床床风风险险管管理理工工具具风风险险评评估估风风险险控控制制风险风险审查审查不可接受不可接受临床风险管理过程临床风险管理过程临床风险管理过程临床风险管理过程5/6/202440临床风险管理ABC临床风险管理过程临床风险管理过程识别风险及识别风险及其原因其原因估计风险可估计风险可能性和后果能性和后果风险最小化行风险最小化行动和机制；风动和机制；风险保留险保留持续监督检持续监督检查风险及其查风险及其治理行动治理行动识别识别评估评估监查监查治理治理5/6/202441临床风险管理ABC十一、医患关系的核心要素十一、医患关系的核心要素规范规范规范规范结果结果结果结果过程过程过程过程说什么说什么做什么做什么怎样说怎样说怎样做怎样做病人满意病人满意病人抱怨病人抱怨医疗纠纷医疗纠纷医患沟通医患沟通政策法规政策法规伦理守则伦理守则专业规范专业规范5/6/202442临床风险管理ABC不关心不关心（No Concern）；）；不热情不热情（No Warmth）；）；不愿倾听不愿倾听（Wouldnt Listen）；）；不愿说话不愿说话（Wouldnt Talk）；）；不愿回答问题不愿回答问题（Wouldnt Answer Questions）；）；撒谎撒谎（Lying）；贪婪贪婪（Greedy）；其它其它病人起诉的导火索病人起诉的导火索5/6/202443临床风险管理ABC谢谢聆听谢谢聆听