时机选择.pptx

CRRT的治疗时机选择的治疗时机选择CRRTCRRT适应症适应症肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾脏疾病MODS、ARDS、脓毒血症或败血症性休克、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等血液净化标准操作规程（2010 版）ICUICU患者患者CRRT CRRT 指征指征Nonobstructive oliguria(urine output 200 ml/12 h)or anuriaSevere acidaemia(pH 30 mmol/l)Hyperkalaemia(K+6.5 mmol/l or rapidly rising K+)*Suspected uraemic organ involvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Progressive severe dysnatraemia(Na+160 or 39.5C)Clinically significant organ oedema(especially lung)Drug overdose with dialyzable toxinCoagulopathy requiring large amounts of blood products in patient with or at risk of pulmonary oedema/ARDSBellomo and Ronco Crit Care 2000,4:339345CRRT开始开始“早早”比比“晚晚”好好吗？吗？20092009年一项对重症年一项对重症AKI患者的多中心研究患者的多中心研究N=1238例，分三组：例，分三组：早期治疗早期治疗(5d)结果发现：结果发现：与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高危险度显著升高(RR分别为分别为1.19和和2.20)治疗开始时机是影响重症治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危患者住院病死率的独立危险因素险因素 Bagshaw SM,J Crit Care,2009,24:129 140.治疗时机治疗时机治疗时机荟萃分析结果也显示早期荟萃分析结果也显示早期CRRT提高提高AKI患者存活率患者存活率 缩短入住缩短入住ICU时间时间 缩短肾脏恢复时间缩短肾脏恢复时间 arvellas CJ,Critical Care,2011,15(1):R72.早期早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。全发展的连锁反应，从而改善预后。Ronco C,Int J Artif Organs,2002,25(8):733 747.Ronco C,Lancet,2000,356:26 30.RCT（CVVH）:28 例心脏术后ARF早期透析：UO30 ml/hr连续3h 晚期透析：UO20 ml/hr连续2h少尿作为少尿作为CRRTCRRT开始的指标（一）开始的指标（一）早期早期 12/14晚期晚期 2/14P0.01回顾性研究（回顾性研究（CRRT）：361例例ICU内内ARF患者患者早期早期:6h UO 107 mL、BUN 45.7 mg/dL 晚期晚期:6 h UO 107 mL、BUN 45.7 mg/dL少尿作为少尿作为CRRTCRRT开始的指标（二）开始的指标（二）P=0.03回顾性研究（CVVH/IHD）：80例术后急性肝衰竭合并ARF早:Urea 28.6 mmol/L以实验室检查作为以实验室检查作为CRRTCRRT开始指标（一）开始指标（一）回顾性研究（CRRT/IHD）：147例继发于脓毒血症的ARF患者早期:Urea 35.7 mmol/L以实验室检查作为以实验室检查作为CRRTCRRT开始指标（二）开始指标（二）回顾性研究（CVVHDF）:61例心脏术后ARF早期(Group 2)：Cr 400mol/L,Potassium 5.5mmol/L 晚期(Group 1):OliguriaJ CARD SURG 2004;19:17-20以实验室检查作为以实验室检查作为CRRTCRRT开始指标（三）开始指标（三）无论是无论是20022002年质量较高的年质量较高的RCTRCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用均显示，使用BUNBUN界定界定CRRTCRRT介入时机并不能改善介入时机并不能改善AKIAKI患者的生存率患者的生存率 Mkt LBS 2013Mkt LBS 201317 BUN、Cr能否界定能否界定CRRT的介入时机？的介入时机？When Should Renal Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued?Blood Purif.2008;26:473484.Mkt LBS 201318“肌酐正常范围”A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403肾小球滤过率肾小球滤过率vsvs血清肌酐含量血清肌酐含量以实验室检查作为以实验室检查作为CRRTCRRT开始指标（四）开始指标（四）前瞻性研究:89例CRRT患者，生物电阻抗测定容量状态、pro BNP测定CRRT时机：1组：无容量超载+BNP正常；2组：无容量超载+BNP异常；3组：容量超载+BNP正常；4组：容量超载+BNP异常Critical Care2015,19:135Journal of Critical Care(2009)24,129140BEST Kidney Investigators前瞻性(CRRT/IHD):23个国家,54个ICU,1238例重症AKI分组：进入ICU时间 2d，2-5d，5d以时间作为以时间作为CRRTCRRT开始的指标（一）开始的指标（一）回顾性研究（CRRT）：210例ICU接受CRRT的患者早期:用升压药至开始CRRT时间2d 晚期:用升压药至开始CRRT时间2d以时间作为以时间作为CRRTCRRT开始的指标（二）开始的指标（二）回顾性研究（CRRT/IHD）：203例心脏术后发生ARF患者早:术后 3 d 晚:术后 3 d以时间作为以时间作为CRRTCRRT开始的指标（三）开始的指标（三）住院死亡率 住院天数回顾性研究（CVVHD）：58 例心脏术后ARF早(group A)：少尿(UO 0.5 ml/kg/h)到开始CVVHD时间12 h晚(group B)：少尿 到开始CVVHD时间12 h以时间作为以时间作为CRRTCRRT开始的指标（四）开始的指标（四）回顾性研究（CVVH）：80例感染性休克伴少尿患者早期早期:入ICU12h内开始CVVH,早期等容量血滤（early isovolemic hemofiltration(EIHF)，超滤量45 ml/kg/h，连续6 h，以后改为CVVH(20 ml/kg/h）晚期：晚期：出现典型CVVH指征时开始,超滤量(20 ml/kg/h)以时间作为以时间作为CRRTCRRT开始的指标（五）开始的指标（五）P=0.005Mkt LBS 201329 RIFLE 标准标准风险期Riskisk损伤期Injurynjury衰竭期Failureailure肾功能丧失Lossoss肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%UO 50%UO 75%或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周终末期肾病(3 个月)ESRDSRD早期开始肾小球滤过率 GFR准则尿输出量准则Mkt LBS 201330 R(I)I(II)F(III)肌酐增加肌酐增加 x1.5x1.5或 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hUO .3ml/kg/hx 24x 24 hr or hr or 无尿无尿 x 12 hrsx 12 hrsUO .5ml/kg/hUO .5ml/kg/hx 12 hrx 12 hrUO .5ml/kg/hUO 436ml/d (无利尿剂)或尿量2330ml/d（使用利尿剂）能较准确预测脱离CRRT成功率停止RRT的标准当不再需要RRT时即可停止停止RRT的过程可能是简单的暂停，也可能是RRT方式、频率、疗程的变化，如从持续肾脏替代治疗（CRRT）改为间断血液透析（IHD）。没有证据指导我们应该如何调整RRT。利尿剂可能能够改善RRT后的尿量，但目前的证据显示其对于减少RRT或促进肾功能恢复没有明显益处。因此，建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复2012KIDGO指南建议