158疑难病例讨论.pptx

疑难病例讨论疑难病例讨论黄 芳骨伤病区病历摘要n王勇，男，35岁，n2015 05-21不慎自8楼摔伤，左侧肢体着地n入院查体：生命体征稳定；n头部、胸部、背部、左前臂及左大腿见多处皮肤擦伤，颞顶部明显肿胀，头部见长约1cm裂口，左肘部见长约2cm裂口，双肩背部疼痛，左胸部疼痛，胸廓挤压征（+），左腕部肿胀，活动时疼痛，腹部轻压痛，无明显反跳痛，腰部压痛，左髋部肿胀，骨盆挤压征(+),左髋部活动疼痛，四肢血运、感觉可，足踝活动良好。n头部CT（2015-5-21我院）示左颞顶部头皮血肿。n颈椎CT（2015-5-21我院）示左侧颈部软组织肿胀、积气。n胸部CT示1.双侧肩胛骨骨折，肋骨多发骨折。2.左侧肺挫伤，左侧液气胸（肺组织压缩约30%）。3.颈胸壁软组织肿胀、积气。n上腹部CT（2015-5-21我院）示脾挫伤可能。n下腹部骨盆CT（2015-5-21我院）示左侧髂骨翼、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨折并软组织肿胀。腰2左侧横突骨折。诊断：n双侧肩胛骨骨折n左侧髂骨翼骨折n左侧髋臼骨折n左侧耻骨上下支粉碎性骨折n腰2左侧横突骨折n胸外伤：多发肋骨骨折左侧液气胸肺挫伤创伤性湿肺n脑外伤头皮裂伤头皮血肿n闭合性腹部损伤n失血性休克治疗过程n请心胸外科、泌尿外科、神经外科、中心ICU会诊后转入ICUn予以锁骨下动脉穿刺，尿管，胸腔闭式引流、左胫骨结节牵引n于2015-05-26病情稳定后转回骨四科n2015-05-29发现高血糖，予以胰岛素调整治疗过程n2015-05-31进行术前讨论n双侧肩胛骨骨折，右侧肩胛骨、左髂骨骨折对位对线可，可不予手术；n左肩胛骨粉碎性骨折、左桡骨远端粉碎性、左髋臼粉碎性骨折需手术复位固定，手术n2015-06-01n左肩胛骨骨折切开复位钢板内固定术+左桡骨骨折切开复位钢板内固定术+左髋臼骨折切开复位钢板内固定术+左髂骨骨折切开复位钢板内固定术转科情况n2015-06-25骨折内固定术后第25天转我科治疗：全身多处骨折并多发软组织损伤，胸部胸带外固定，胸廓挤压试验阳性，左胫骨、髋部、肩胛、前臂手术切口已拆线，左前臂石膏托外固定在位，左腕部压痛，左腕关节畸形，左手部皮肤发红，左手各指关节僵硬，活动受限；左肩关节活动受限，前屈约30，外展约73，左肩关节周围压痛；左髋关节活动受限，左髋关节屈曲约60，外展约15，余关节活动良好，双下肢未见明显肿胀，四肢末梢血运、感觉良好。n2015-07-23查骨盆CT+左腕关节CT示：药物治疗n护肝n营养神经n降糖n活血通络n促进骨代谢n补钙物理疗法n电子生物反馈治疗n关节粘连松解治疗n中药外敷n电子经皮刺激n斜板床站立训练其他治疗：n持续胸带固定（6.25-7.25）n左上肢支具固定（6.25-7.10）n严格卧床休息，指导同轴翻身（6.25-8.4）n床边行坐立训练目前情况（6.1-8.4）n康复评定：左肩、腕、髋关节（左腕关节活动度:掌曲40-0-背曲30、桡偏30-0-尺偏-10、旋前90-0-旋后10；左肩关节活动度前屈60、外展80、内旋60、外旋0，后伸不能；髋关节屈100-105屈曲位，内收15、外旋25、伸直位、外旋40、内旋25、后伸20）护理问题n疼痛-与骨折手术及关节僵硬有关n躯体活动障碍-骨折n焦虑-担心预后n潜在并发症-下肢静脉血栓、废用综合症、泌尿系感染n有皮肤完整性受损的危险-长期卧床，局部组织受压n便秘-长期卧床，肠蠕动减慢n康复知识缺乏-缺乏康复锻炼的配合n依从性差-角色改变（自卑、疼痛、焦虑）讨论患者依从性差的护理？患者依从性差的护理？病人依从性定义n病人的行为（如吃药、饮食、治疗）与医嘱一致骨折患者的依从性n依从性四个方面1234治疗治疗药物药物饮食饮食功能锻炼功能锻炼分析-依从性降低原因?n心理因素：很多患者由于担心自己的病情会增加家庭负担、引起亲人漠视等等容易产生焦虑、急躁、悲观等不良心理，加上住院期间需要床上排便而引起患者产生自卑心理，大大降低了依从性；其次是由于疼痛的刺激而降低了依从性，尤其是在治疗初期的时候疼痛往往比较剧烈，对患者的正常活动和生活质量都造成了严重影响，降低了护理依从性；最后是由于不习惯床上床上大小便，加上很多患者对医疗知识的缺乏，对治疗没有引起足够的重视，从而降低了卧床休息的依从 影响病人依从性的因素n治疗方案及知识n态度和信念n球衣的条件n医务人员的业务素质及形象n家庭支持n社会人文学因素不依从的后果n并发症多n费用增多n反复住院n怀疑诊断n产生耐药性n动摇医、护、患信心讨论讨论-治疗的依从性n循序渐进n持之以恒 讨论讨论-药物的依从性用法用法用量用量用时用时讨论讨论-饮食的依从性n总量要量化总量要量化n搭配合理化搭配合理化n种类丰富化种类丰富化n烹饪清淡化烹饪清淡化讨论讨论-功能锻炼的依从性 功能锻炼对机体的整体康复尤为重要，适当的功能锻炼可促进患肢的血液循环，使血肿吸收快，骨痂生长好心理护理 根据对患者依从性的影响因素分析，要提高患者的依从性，首先要加强对患者的心理护理，通过护理人员加强与患者的沟通交流，充分了解患者的心理状态，针对不同的心理状态，采取相应的护理措施，使患者的不良情绪得到发泄，缓解患者的心理压力，消除患者的不良情绪。心理护理 选择合适的时机，给患者进行疾病相关知识的宣教，提高患者对疾病的认识和对护理的重视度，了解不遵医的危害性，自觉遵守和配合诊治和护理，促进早日康复；本次研究发现，在所有依从性差的患者中大约有百分之二十以上是由于家属不支持，因此护理人员要注重对患者家属的健康宣教，发动患者家属关心、支持、鼓励患者，树立治疗的信心；同时为患者讲解床上排便的必要性，要端正自己的心态，正确看待治疗，消除自卑心理。疼痛护理 针对于患者的疼痛，护理人员可遵医嘱给患者口服或肌肉注射止痛药，中医针灸、耳穴埋豆止痛；还可以转移患者的注意力，如聊天、看电视、听音乐等，减轻疼痛刺激；提供整洁、安静、舒适、安全的环境，保证患者良好的休息，避免疲劳引起的不适感；病情许可的情况下，安置患者舒适的体位，并经常更换体位。排便护理 根据患者的病情状况和体质状况为患者建立合理的饮食结构，多饮水，多吃富含粗纤维的食物，确保患者充分的营养供给，并注意积极为患者翻身，顺时针按摩腹部，预防压疮和便秘；床上大小便时，适时遮挡，注意保护患者的隐私，避免羞怯、自卑心理，便后及时清洗，保持舒适。提高患者依从性的护理措施n积极有效的健康教育n纠正态度和信念n改善护理工作的各个环节n建立良好的护患关系n促进家庭和社会的支持n坚持持续督导n应用提醒物提高依从性的目的依从性依从性 提高病人提高病人 疗效疗效提高患者依从性的意义 骨折患者会因为多种原因而降低了护理依从性，对患者的治疗效果和术后康复都造成了严重的影响。因此骨折患者在住院过程中应加强对患者的心理护理，消除不良心理，采取措施减轻患者的疼痛及适应床上大小便，综合提高患者的依从性，从而提高护理效果。谢谢聆听！