急性左心衰的诊断与治疗.ppt

急性左心衰的诊断与治疗 心衰心衰定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现的表现分类：分类：按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因急性心衰分类急性心力急性心力衰竭衰竭急性左急性左心衰心衰表现为急性肺水肿表现为急性肺水肿严重者可出现心源严重者可出现心源性休克，心脏骤停性休克，心脏骤停急性右心急性右心衰衰较少见，多因右室梗较少见，多因右室梗死，大块肺梗死所致死，大块肺梗死所致急性左心衰定义急性左心衰定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学71、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年年病病死率分别高达死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。4 4、我国对我国对我国对我国对4242家医院家医院家医院家医院19801980、19901990、20002000年年年年3 3个时个时个时个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的院心血管病患者的院心血管病患者的院心血管病患者的16.316.3一一一一17.917.9，其中男性占，其中男性占，其中男性占，其中男性占56.756.7，平均年龄为，平均年龄为，平均年龄为，平均年龄为63636767岁，岁，岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过岁以上者超过岁以上者超过6060；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为35.135.1、31.631.6和和和和21.8 d21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.836.8和和和和8.08.0增至增至增至增至45.645.6和和和和12.912.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.434.4降至降至降至降至18.618.6；人院时的心功能以；人院时的心功能以；人院时的心功能以；人院时的心功能以级居多级居多级居多级居多(42.5(42.543437 7)。住院患者基本为慢性心衰的急。住院患者基本为慢性心衰的急。住院患者基本为慢性心衰的急。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。性加重。性加重。性加重。相关因素急性左心衰相关因素急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性压力负荷过重急性压力负荷过重急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性容量负荷过重急性容量负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限急性心室舒张受限急性心室舒张受限急性心室舒张受限急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围围生期心肌病；生期心肌病；(4)药物所致的心肌药物所致的心肌损损伤与坏死，如抗伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等肿瘤药物和毒物等急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或或或)原有瓣膜反流加原有瓣膜反流加原有瓣膜反流加原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或或或或)乳头肌乳头肌乳头肌乳头肌断裂、瓣膜撕裂断裂、瓣膜撕裂断裂、瓣膜撕裂断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性急性急性损害损害损害损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。良的高血压患者。良的高血压患者。良的高血压患者。(很常见很常见很常见很常见)病理生理机制病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 2.2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3 3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4 4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍131、心排血量心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末末梢梢循环障碍，发生心原性休克。循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。临床分类：临床分类：慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现151、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素、诱发困素 3、早期表现、早期表现 4、急性肺水肿急性肺水肿 5、心心源源性休克性休克 急性左心衰诱发因素诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤早期表现早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30503050次次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高血压多升高呼吸困难，呼吸浅快，喘息端坐，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷频繁咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安，神志模糊症状及一般症状及一般查体体心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒 心源性昏厥心排血量减少脑部缺血头昏黑朦，短暂意识丧失16s以上可出现阿斯综合征20急性左心衰竭的实验室和辅助检急性左心衰竭的实验室和辅助检查查l、心电图心电图 Q波波2、胸部胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图 EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析 5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNT等等 有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难B B 型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（BNP BNP）和）和）和）和NN末端末端末端末端B B 型脑钠肽原型脑钠肽原型脑钠肽原型脑钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：BNPBNP100pg/mL100pg/mL或或或或NT-NT-proBNPproBNP 400pg/mL400pg/mL阴性预测值；阴性预测值；阴性预测值；阴性预测值；BNP400pg/mLBNP400pg/mL；NT-NT-proBNPproBNP1500pg/mL1500pg/mL阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心心衰衰标志物标志物 BNP急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级22主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种严重程度分级：1.急性心肌梗死的killip分级分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血律、胸片肺淤血级级严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺肺级级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿少尿2.急性左心衰Forrester分级分级分级PCWPPCWP（肺毛细血（肺毛细血（肺毛细血（肺毛细血管楔压）管楔压）管楔压）管楔压）(mmHg)(mmHg)CICI（心脏排血（心脏排血（心脏排血（心脏排血指数）指数）指数）指数）(ml/s/m(ml/s/m2 2)组织灌注状态组织灌注状态级级 181836.736.7无肺淤血，无组织灌注不良无肺淤血，无组织灌注不良级级181836.736.7有肺淤血，无组织灌注不良有肺淤血，无组织灌注不良级级1818 36.736.7无肺淤血，有组织灌注不良无肺淤血，有组织灌注不良级级1818 36.736.7有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良3.急性左心衰的临床程度分级分级分级 皮肤皮肤肺部湿罗音肺部湿罗音级级干、暖干、暖 无无级级湿、暖湿、暖 有有级级干、冷干、冷 无无/有有级级湿、冷湿、冷 有有监测方法：监测方法：无创检测床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管急性左心衰诊断心脏病基础心脏病基础突发严重呼吸困难、端坐呼吸突发严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯粉红色泡沫痰咳嗽、咯粉红色泡沫痰双肺对称性满布湿罗音哮鸣音双肺对称性满布湿罗音哮鸣音X-RayX-Ray支持支持肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压18mmHg18mmHg急性左心衰急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程28鉴别诊断：鉴别诊断：支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式 慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图 成人呼吸紧迫综合征 病史-肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音闻及水泡音、管状呼吸音 检查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状斑片状 大片状阴影，快速多变；血气分析：大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2PaCO2及及PaO2PaO2降低，降低，PHPH升高升高 肺栓塞 临床表现多种多样，缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉 检查初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影急性左心衰的治疗：急性左心衰的治疗：一、治疗目标与处理流程 （一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等 2.缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑吗啡 呼吸道痉挛支气管解痉药物 瘀血症状利尿 3.稳定血流动力学状态纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂补钾保钾 血容量不足肾功能减退防高钾 低钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调及时纠正 5.保护重要脏器肺、肾、肝、脑 6.降低死亡危险，改善近期及远期预后救治内容治疗一般一般治疗治疗药物药物治疗治疗机械机械通气通气辅助辅助治疗治疗消除消除诱因诱因病因病因治疗治疗其它其它 急性左心衰处理流程处理流程急性左心衰的一般处理 1.体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双 腿下垂 2.四肢交换加压同一时间3肢，1520min 3.吸氧SaO2 2 95%；伴COPD者，SaO2 2 90%4.做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等 5.饮食少食多餐、易消化、补充维生素和 微量元素 6.出入量管理限制入水量和静脉输液速 度，每天保持水负平衡500ml/d，严 重水肿者水负平衡10002000ml/d，甚至可达水负平衡30005000ml/d.如 瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡 量，逐渐过渡到出入水量平衡。水负 平衡下应注意反制发生低血容量、低 钾、低钠 药物吗啡吗啡急性左心衰急性左心衰其它洋地黄洋地黄肾上腺肾上腺皮质激皮质激素素氨茶碱氨茶碱血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂药物治疗药物治疗吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。35mg iv 15min可重复510mg 皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用 利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.利尿剂呋塞咪通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。2040mg iv 30min未起效加大剂量重复1次25min起效0.51.5h达峰注意低钾低钠低氯及碱中毒利尿剂抵抗 原因处理3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。血血管管扩扩张张剂剂选选择择原原则则若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔血管血管扩张剂扩张剂硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷主要扩张静脉，减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用用舌下含化舌下含化0.30.5mg/5min 连续连续57次次静脉注射时初始量静脉注射时初始量510g，35min增增加加5g/min至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至9095mmHg，原有高血压者下降不宜超，原有高血压者下降不宜超过原血压过原血压20%硝普钠直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉作用强，起效快，持续时间短初始量1530g/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300400g/min酚妥拉明受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再静滴注意心率增快乌拉地尔外周及中枢双重作用用于高血压，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量12.525mg稀释后iv，继以100400g/min静滴洋地黄制剂伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰0.4mg iv如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用氨茶碱明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松510mg 琥珀酸氢考100mg甲基强的松龙80160mg ivd不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性左左心心衰衰57一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术四、非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰五、五、急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰58 (1)抗血小板治疗抗血小板治疗；(2)抗凝治疗抗凝治疗；（3）口服和静脉硝酸酯类药物口服和静脉硝酸酯类药物；(4)他汀他汀类类药物治疗药物治疗；(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静静脉注射脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂；（6)对于对于T段抬高急性心肌梗死，在溶段抬高急性心肌梗死，在溶栓栓和急诊和急诊病病人治人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急诊介可予急诊介入治疗或静入治疗或静脉脉溶栓治疗。溶栓治疗。高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 血压高血压高血压高血压高180180120mmHg120mmHg，X X线胸片肺线胸片肺线胸片肺线胸片肺水肿。水肿。水肿。水肿。应在应在应在应在1 h1 h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低2525，2 26 h6 h降至降至降至降至160160100100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压渐降至正内使血压渐降至正内使血压渐降至正内使血压渐降至正常。常。常。常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。能耐受的患者。能耐受的患者。能耐受的患者。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心的急性心衰衰 1.1.评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。危险分层。危险分层。危险分层。(1)(1)高危：不稳定高危：不稳定高危：不稳定高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7 d(7 d以内以内以内以内)、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死 (7 d(7 d1 1个月个月个月个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重 心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压级级级级(180(180110mmHg)110mmHg)。(2)(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病代偿史、脑血管病代偿史、脑血管病代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒短暂性脑缺血发作、脑卒短暂性脑缺血发作、脑卒短暂性脑缺血发作、脑卒中中中中)、糖尿病以及肾功能不全。、糖尿病以及肾功能不全。、糖尿病以及肾功能不全。、糖尿病以及肾功能不全。(3)(3)低危：年龄低危：年龄低危：年龄低危：年龄7070岁、心电图异常岁、心电图异常岁、心电图异常岁、心电图异常(左心室左心室左心室左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-ST-T T改变改变改变改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。、非窦性心律以及未控制的高血压。、非窦性心律以及未控制的高血压。、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。手术风险也会增加。手术风险也会增加。手术风险也会增加。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 2 2评估手术类型的风险：不同类型的手评估手术类型的风险：不同类型的手评估手术类型的风险：不同类型的手评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。术，术前要做充分的预防治疗。术，术前要做充分的预防治疗。术，术前要做充分的预防治疗。(1)(1)心脏危险心脏危险心脏危险心脏危险55的手术：主动脉和其他的手术：主动脉和其他的手术：主动脉和其他的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；主要血管的手术、外周血管手术；主要血管的手术、外周血管手术；主要血管的手术、外周血管手术；(2)(2)心脏危险心脏危险心脏危险心脏危险1 15 5的手术：腹腔内手的手术：腹腔内手的手术：腹腔内手的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；膜切除术、整形手术、前列腺手术；膜切除术、整形手术、前列腺手术；膜切除术、整形手术、前列腺手术；(3)(3)心脏危险心脏危险心脏危险心脏危险11的手术：内窥镜手术、的手术：内窥镜手术、的手术：内窥镜手术、的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。门诊手术。门诊手术。门诊手术。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 3 3积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法：(1)(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；慢性心衰等；慢性心衰等；慢性心衰等；(2)(2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期药物应用：围手术期药物应用：围手术期 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；病病死；病病死；病病死；(3)ACEI(3)ACEI、ARBARB、他汀类和阿司匹林也有报告、他汀类和阿司匹林也有报告、他汀类和阿司匹林也有报告、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但的发生率，但的发生率，但的发生率，但ACEIACEI有诱发低血压倾向，应注有诱发低血压倾向，应注有诱发低血压倾向，应注有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。意监测和纠正。意监测和纠正。意监测和纠正。(4)(4)控制液体总量控制液体总量控制液体总量控制液体总量非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心的急性心衰衰 4.4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。与心源性体克。与心源性体克。与心源性体克。5 5特殊装置的应用：有发生心源性休克和特殊装置的应用：有发生心源性休克和特殊装置的应用：有发生心源性休克和特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置低血压倾向的心衰患者，术前可安置低血压倾向的心衰患者，术前可安置低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABPIABP或或或或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如双腔起搏器；术中发生的急性心衰如双腔起搏器；术中发生的急性心衰如双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABPIABP不不不不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。的益处尚未在临床试验申得到充分证实。的益处尚未在临床试验申得到充分证实。的益处尚未在临床试验申得到充分证实。重症心肌炎所致急性心衰 早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊。处理：1.积极治疗急性心衰 2.糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，短期应用；干扰素、黄芪、维生素C、抗生素 3.非药物治疗 严重缓慢心律失常-起搏器、心室辅助装置、血液净化 心律失常伴心衰的处理预激综合征并发房室折返性心动过速：房颤，心室率200次/分可诱发心衰，同步直流电复律持续室速、室颤并发心衰：病因、心衰、抗心律失常药物治疗外，可直流电同步转复，反复发作者植入ICD快速房扑房颤伴心衰，多见于风心病二尖瓣狭窄，西地兰控制心室率（70100次/分），心衰控制后用地尔硫卓/美托洛尔急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I(I(I(I类、类、类、类、C C C C级级级级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a(a(a(a类、类、类、类、C C C C级级级级)；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙或毛花甙或毛花甙或毛花甙C C C C静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射(I(I(I(I类、类、类、类、B B B B级级级级)；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(10(10(10(1020min)20min)20min)20min)胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮150150150150300 300 300 300 mg(Img(Img(Img(I类、类、类、类、B B B B级级级级)，其目的是减慢心，其目的是减慢心，其目的是减慢心，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。复律。复律。复律。急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补锾，一般不选用抗心律失常药物。症，应补钾、补锾，一般不选用抗心律失常药物。症，应补钾、补锾，一般不选用抗心律失常药物。症，应补钾、补锾，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室逮，无论单形或多形性，急性心衰并发持续性室逮，无论单形或多形性，急性心衰并发持续性室逮，无论单形或多形性，急性心衰并发持续性室逮，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量用胺碘酮静脉注射负荷量用胺碘酮静脉注射负荷量用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)150 mg(10min)后静后静后静后静脉滴注脉滴注脉滴注脉滴注1mg1mgmin x6 hmin x6 h，继以，继以，继以，继以0.5 mg0.5 mgmin18 min18 h(Ih(I类、类、类、类、c c级级级级)。窒颤者电除颤后需应用。窒颤者电除颤后需应用。窒颤者电除颤后需应用。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。胺碘酮预防复发。胺碘酮预防复发。胺碘酮预防复发。急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。总结 急性心力衰竭很常见，病情危重，目前主要为经验性