尿路结石用药韬略.ppt

周仲瑛教授论尿路结石的用药“韬略”国医大师周仲瑛传承研究室郭立中攻石作战图 清利湿热理气 活血 益肾固本111111一、集结主力，清利湿热起因：湿热煎熬尿液，日久成石。主敌：湿热。作战策略：因势利导，层层推进。主要战法：清利湿热、化石通淋。调兵遣将代表方：石苇散、二神散、八正散。常用药：金钱草、海金砂（包）、滑石、萹蓄、瞿麦、石苇、冬葵子、木通、车前子、防已、萆薢、威灵仙等。用兵策略：热偏重（合并感染）：加大黄、知母、黄柏、山栀；湿偏重：加猪苓、茯苓、泽泻、通草。二、里应外合，软坚散结 1.鸡内金2.琥珀3.硼砂4.鱼脑石（以上4种可研粉服）5.风化硝（冲）三、侧翼包剿，理气化瘀敌情（势）：1.湿热蕴积下焦，凝成砂石，势必壅阻气血（炎症粘连）。2.湿热既可导致气滞血瘀，而气血瘀滞之后，湿热更易蕴结，互为因果。战法：1.将理气、活血形成两侧包剿之势，配合主力作战。2.气血疏通，又可加强清利湿热的效果。至于具体处理，则当针对患者的症状，注意同中求异，区别重点，或以理气为主，或以化瘀为主。代表方：沉香散三因极一病证方论：沉香、石韦、滑石、当归、白芍、冬葵子、甘草、王不留行。琥珀散证治准绳：琥珀、木通、萹蓄、当归、郁金、木香、滑石。（一）理气法适应症：小溲滴沥涩滞不爽，排尿困难，甚至尿闭，小腹胀急。病机：理主要为肾和膀胱的气化失常，但亦与肝气郁结，疏泄无权有关。治法：疏调气化，通利水道（气化湿化水行）。常用药：配沉香、木香、乌药、青皮、茴香、川楝子、柴胡、香附。提壸揭盖：有时可根据开肺气以通调膀胱水道的原理，用桔梗、升麻、紫苑降中有升，以收上开下行之效。排石：实践证明，配合理气药，对结石固定不移者，确能起到推动作用。肾绞痛发作：疼痛剧烈者，可暂予苏合香丸一粒化服辛香理气，宣郁止痛。（二）活血法适应症：腰部钝痛、刺疼，拒按，小腹满痛，或尿中有血，尿疼，舌质隐紫，或有瘀斑。病机：湿热久蕴，络脉瘀阻，甚则络损血溢（结石对局部组织机械性刺激损伤）。治法：以化瘀为主，尿血明显的兼以止血。常用药：配王不留行、失笑散、益母草、郁金、元胡、淮牛膝、虎杖、木贼草、桃仁、茜草根、藕节，以及虫类走窜药如炮山甲、地龙、地鳖虫等。1.血热明显：舌红苔薄黄，口干，加凉血化瘀之丹皮、赤芍、生地；2.尿血明显：用大黄炭、三七粉、血余炭、大小蓟、炒蒲黄、白茅根。临床效果化瘀药的应用，不但对血尿和疼痛可以起到较好的效果，同时对结石排出后，腰痛持续不易消除，络脉瘀滞现象未复者，亦可获得良好的作用。四、威慑顽敌，望风溃逃孙子兵法：“是故百战百胜，非善之善也；不战而屈人之兵，善之善也。”巢元方：“肾虚而膀胱热”。孙思邈：“中医医人”。补肾以助气化，可以加强排石利水作用，特别是久病肾内结石者，腰部常苦酸痛，结石固定不移者。常用药：每多配合平补腰肾之药，如杜仲、寄生、狗脊、川断、淮牛膝、胡桃肉之类，胡桃肉补肾润下，可用作食疗单方（胡桃仁120g、香油120g，炸酥，1-2日服完）。1.偏于阳虚者：可加入巴戟、苁蓉、鹿角、补骨脂、制附片、肉桂之类激发肾气，肉桂尤能直达下焦助阳化气；2.偏于阴伤者：酌配生地、玄参、炙鳖甲（肘后方杵末酒送服记载）。金水相生法：肺为水之上源，补肺滋肾用麦冬、玉竹、沙参等。玉竹系治石淋之单方，沙参含皂素，对尿液呈酸性反应益佳（桔梗亦有类似意义）。清升浊降法：脾虚气短乏力、小腹坠胀、小便滴沥不爽，脉虚者，可用补中益气法加车前、牛膝等品，对气虚不能传送者可使清升浊降。气血双补法：气血虚弱者可合十全大补汤意。五、“战例”（医案）分析案1叶某，男35岁。发作性肾绞痛半年，发时右侧腰肾区剧痛，叩击痛（+），血尿，尿色深黄，舌苔中部黄腻，脉弦滑。X线摄片右侧输尿管结石二块。湿热蕴结，气滞血瘀，阴络损伤。证属石淋，腰痛。治予清利湿热，行气活血，化石通淋。金钱草30g、海金砂12g（包）、萹蓄12g、石苇10g、六一散12g(包)、炮山甲5g、王不留行10g、风化硝5g（分冲）。另：琥珀粉3g、沉香粉1g，和匀，1日2次，分吞。药服9贴，尿出碗豆大结石1块，再服7贴，又下1块，诸症消失。腹部X线摄片（-）。案2沈某，男，53岁。右肾结石，肾盂积水，输尿管狭窄，先后两次作输尿管扩张术，术后曾见小便排出砂石，但肾盂造影复查，右肾积水现象改善不著，右侧输尿管逆行造影，仍然不通，输尿管导管插入不进，术后一度诱致尿血。刻诊：右肾区酸胀，隐疼，背冷明显，小便尚畅或黄，有时尿急，夜尿3次，大便溏烂不实，稍觉口干，舌苔淡黄薄腻，质淡色黯，呈龟裂状，边有齿印，脉沉细。中医证属脾肾阳虚，湿热瘀结，气化失司，治予温肾健脾，益气助阳，化瘀通络，清利下焦。药用：制附片6g、肉桂3g(后下)、大生熟地各10g、山萸肉10g、炒淮药15g、丹皮10g、泽兰泻各10g、鹿角片10g（先煎）、生黄芪20g、川续断15g、炒苍术10g、川黄柏10g、金钱草20g、海金砂15(包煎)、炮山甲10g（先煎）、乌药10g。上药加减服用，有时配以川牛膝10g、车前子10g（包）、威灵仙15g，有时配狗脊15g、仙灵脾10g、补骨脂10g。经2个月，曾见腰部持续疼痛3天，尿中排出泥沙样结石，放置后沉淀，此后反复间断尿中沉积砂石，约3个月方告消失，尿液转清，继守上法调治巩固，以防复发。案3洪某某，男，67岁，2001年1月8日初诊。肾、输尿管结石病史三年余，多次B超检查提示双肾小结石、伴泥砂样结石，左肾结合系统分离，轻中度积液，输尿管上端明显扩张。两肾区时有疼痛，曾有肾绞痛史。目前症见面赤形瘦，腰酸痛，排尿不畅，舌苔薄黄而干，舌质暗红，脉细弦。从肾虚阴伤，湿热瘀结治疗。药用：金钱草25g，海金沙（包）15g，酢浆草15g，石苇15g，萹蓄15g，瞿麦15g，威灵仙15g，冬葵子12g，乌药10g，生蒲黄（包）10g，怀牛膝12g，大生地15g，大麦冬12g，胡桃肉10g，桑寄生15g。2001年5月10日二诊：自觉症状尚平，腰不痛，排尿通畅，小便时黄，舌苔黄质红稍暗，脉细。原方加炮山甲(先煎)9g，王不留行10g。其后间断服用此方，服药时一般情况好，停药则腰痛仍有发作，11月30日B超复查仍示双肾内有小结石，结合系统分离，输尿管下端扩张。在上方基础上，嘱自购琥珀30g，沉香15g，鱼脑石30g，研粉，每服2.5g，Bid。12月18日患者来诊时诉B超复查，双肾内已无小结石，结合系统无分离，输尿管不扩张，无腰酸腰痛等不适感，小便通畅，再予原法巩固，病愈。案例小结1.年龄2.部位3.虚实4.阴阳5.持久战6.阳药运行，阴邪化去。谢谢！