急性胸痛的诊疗思路与流程.ppt

急性胸痛的诊疗思路与流程急性胸痛的诊疗思路与流程郑州大学第一附属医院急救中心郑州大学第一附属医院急救中心李李 莉莉内容提要内容提要急性胸痛概述急性胸痛概述急性胸痛病因急性胸痛病因急性胸痛特征急性胸痛特征急性胸痛检查急性胸痛检查急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路急性胸痛处理原则与流程急性胸痛处理原则与流程急性胸痛概论概论 u胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%20%，在三级医院里更是占了，在三级医院里更是占了20%30%。u随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，也存在着较大的区别，而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然。即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然。u因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。急性胸痛病因病因 胸部的胸壁和胸腔内的脏器、以及膈肌、膈下胸部的胸壁和胸腔内的脏器、以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。观感觉。因此，因此，胸痛胸痛主要的病因大体上包括有胸内结构病变、主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。急性胸痛病因病因胸胸腔内腔内结构结构疾疾病病（1 1）心源性胸痛：）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征急性冠脉综合征。另外一种常见的心源性胸。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。痛是急性心包炎。（2）非心源性胸痛：）非心源性胸痛：1）主动脉病变：主动脉病变：最严重的是最严重的是主动脉夹层主动脉夹层2）肺部疾病：）肺部疾病：如如急性肺栓塞急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。脉高压等。3）胸膜疾病：）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。4）食管疾病：）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。状有时容易与心绞痛相混淆。5）膈肌病变：）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。程度的胸痛。急性胸痛病因病因胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病如如急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝织炎、急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝织炎、肋软骨炎、带状疱疹、肋软骨炎、带状疱疹、流行性胸痛、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发流行性胸痛、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特性骨髓瘤等。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛。点，即病变局部常有明显压痛。急性胸痛病因病因膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。如胆囊炎、胆石症、肠、胰腺、肝脏、胆囊等。如胆囊炎、胆石症、胰腺炎胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞脾梗塞等。这些脏器的病变多数表现等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。急性胸痛病因病因功能性胸痛功能性胸痛及其他及其他在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。颈椎病也是引起胸痛的常见见的有心神经官能症、过度通气综合征等。颈椎病也是引起胸痛的常见原因。原因。u由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，造塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，需要立即处理。因此在急诊科，应该优先关注那成死亡的危险性很高，需要立即处理。因此在急诊科，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。些可能迅速致命的胸痛。急性胸痛特征特征 胸痛的特征主要通过五方面来描述，即：胸痛的特征主要通过五方面来描述，即：疼痛部位与放射部位疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛性质疼痛时限疼痛时限诱发因素、缓解因素诱发因素、缓解因素伴随症状伴随症状这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。急性胸痛特征特征 1 1 部位和放射部位部位和放射部位l心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫和难以准确定位。如患者能直接心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫和难以准确定位。如患者能直接指出疼痛的部位而且范围较小（指出疼痛的部位而且范围较小（3cm3cm），则通常不是心绞痛。），则通常不是心绞痛。典型心绞痛典型心绞痛的部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。少见的情的部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。少见的情况可以放射至脐下颈后或枕后部。况可以放射至脐下颈后或枕后部。l如果患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，则疼痛一如果患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，则疼痛一般来源于胸壁；般来源于胸壁；胸壁的疼痛往往定位明确、有压痛胸壁的疼痛往往定位明确、有压痛，而胸腔内脏器病变引起，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。的疼痛多无法清楚定位。l以心前区为主要疼痛部位的胸痛除心绞痛外还可见于急性心包炎、左侧肋以心前区为主要疼痛部位的胸痛除心绞痛外还可见于急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可也可以是结肠脾曲综合征等。以是结肠脾曲综合征等。l此外此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。、急性心肌梗死。放射到右肩的放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。急性胸痛特征特征 2 2 疼痛性质疼痛性质l当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、闷涨感或是当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、闷涨感或是 “带子捆紧感带子捆紧感”时，时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。述他的不适感。l而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。l主主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，持续而严重，是因动脉外动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，持续而严重，是因动脉外膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛真正的疼痛”，不象心绞痛那样，不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不适；表现为模糊的疼痛不适；l肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；l食道炎多为烧灼痛；食道炎多为烧灼痛；l肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；l肌肉痛呈酸痛；肌肉痛呈酸痛；急性胸痛特征特征 3 3 疼痛时疼痛时间间 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。l只是一瞬间或不超过只是一瞬间或不超过1515秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。l持续持续2 2至至1010分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，l而持续而持续1010到到3030分钟的则多为不稳定心绞痛。分钟的则多为不稳定心绞痛。l持续持续3030分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。短时间内缓解。急性胸痛特征特征 4 4 诱发和缓解因素诱发和缓解因素l心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。而休息或含服硝酸甘油即可缓解。急忙赶路及走上坡路时发生。而休息或含服硝酸甘油即可缓解。大多数大多数心绞痛在含服硝酸甘油后心绞痛在含服硝酸甘油后3 3到到5 5分钟内即可以明显缓解，分钟内即可以明显缓解，1515分钟以上不缓分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。l食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧；食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧；裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时症状加重；其特点是卧位时症状加重；l急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。加重，屏气时可以减轻。l肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。如果卧位后疼痛如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰使疼痛触发，提示椎间盘病变。迅速缓解或向前弯腰使疼痛触发，提示椎间盘病变。l而功能性胸痛多与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运而功能性胸痛多与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。动而减轻。急性胸痛特征特征 5 5 伴随症状伴随症状l胸痛伴皮肤苍白、胸痛伴皮肤苍白、大汗大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗死所致；肌梗死所致；l胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。l胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。疾病。l当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。l伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。l而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。能症等功能性胸痛的可能。急性胸痛检查检查 体格检查体格检查对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。首先要注意首先要注意生命体征生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹时应该测四肢血压。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被是项简单有用的体征，但常易被忽视。忽视。胸部检查胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据，是否有下肢深静脉血栓形成的依据急性胸痛检查检查 辅助检查辅助检查 为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。l血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查；血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查；l心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段；心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段；lD D二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值；二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值；l动脉血气分析、胸部动脉血气分析、胸部X X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭；线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭；l大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡；大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡；l腹部腹部B B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在；超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在；l心脏超声、主动脉螺旋心脏超声、主动脉螺旋CTCT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段。影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段。急性胸痛诊断思路诊断思路 1 1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛、判断致命性胸痛与非致命性胸痛首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如如急性冠脉综合征急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的对少见的主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞肺栓塞 、张力性气胸等。、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。时处理。急诊症状鉴别诊断急诊症状鉴别诊断 威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂胸痛：重症：心包炎 肺炎 一般：肋间神经痛 肌肉痛 急性胸痛诊断思路诊断思路 2 2、注意概率规律、注意概率规律在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病。其中心脏原因的胸痛发生发生的机率最高，发病。其中心脏原因的胸痛发生发生的机率最高，约占全部胸痛患者的约占全部胸痛患者的1/31/3，其次是胸壁原因引起的，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。急性胸痛诊断思路诊断思路 3 3、胸痛的程度与疾病严重性的关系胸痛的程度与疾病严重性的关系不成正比不成正比不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。下降等为主要表现。急性胸痛诊断思路诊断思路 4 4、注意患者的全身情况和既往病史注意患者的全身情况和既往病史致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。主动脉夹层有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。长期卧床、手术、下肢静常见于高血压、动脉硬化患者。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。脉炎等可导致肺栓塞。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。急性胸痛诊断思路诊断思路 5 5、基本检查必不可少基本检查必不可少血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急性胸痛血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义。有重要的鉴别诊断意义。急性胸痛处理原则和流程处理原则和流程u 一、要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主一、要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；尽早对疾病进行危险评估，思路应动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；尽早对疾病进行危险评估，思路应从高危到低危。从高危到低危。u 二、高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后二、高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病诊病 u 三、动态的严密观察病情变化三、动态的严密观察病情变化 对不能明确诊断的病人应常规留对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。u 四、思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室四、思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊会诊u 五、作好沟通解释工作，态度决定一切。五、作好沟通解释工作，态度决定一切。u 六、诊断不清时一定要写待查，生命体征记录完整。六、诊断不清时一定要写待查，生命体征记录完整。几种急诊常见严重胸痛疾病几种急诊常见严重胸痛疾病的特点及初步处理的特点及初步处理急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征绿色通道的开通绿色通道的开通绿色通道的开通绿色通道的开通：生命绿色通道生命绿色通道I：对对STEMI患者，有条件的医院应立即行直接经皮腔患者，有条件的医院应立即行直接经皮腔内介入（内介入（PCI）治疗（）治疗（B to D90分钟。分钟。绿色通道绿色通道：对对25直接直接PCI治疗失败的患者，有条件的医院，治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施应立即实施急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥（CABG）。直接）。直接PCI和急诊和急诊CABG构成构成了使患者的生命安全有了最大保障的了使患者的生命安全有了最大保障的“生命绿色双通道生命绿色双通道”。绿色通道绿色通道III：抗血栓治疗抗血栓治疗在初步排除在初步排除ACS后，患者进入后，患者进入通道通道IV。这组病人占胸痛病人总数的。这组病人占胸痛病人总数的40左右。左右。进入进入通道通道V的病人（占整个胸痛患者总数的的病人（占整个胸痛患者总数的15左右），其此次胸痛左右），其此次胸痛是非心源性的。是非心源性的。主动脉夹层主动脉夹层 可出现可出现有关有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群孔三大症群本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：可伴有其他系统的表现：头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血主动脉夹层主动脉夹层诊断诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率此病死亡率较高，应将血压、心率控制正常后迅此病死亡率较高，应将血压、心率控制正常后迅速转诊。速转诊。病例分析病例分析1男性男性 26岁岁主诉：右上腹疼痛主诉：右上腹疼痛3天，疼痛呈持续性天，疼痛呈持续性既往史：无特殊既往史：无特殊体检：生命体征稳定，一般情况好，腹体检：生命体征稳定，一般情况好，腹软，右上腹有压痛。软，右上腹有压痛。问题：问题：你考虑的初步诊断是什么？你考虑的初步诊断是什么？需要做哪些基本检查？需要做哪些基本检查？如何处理？如何处理？肺栓塞肺栓塞u常有长期卧床，下肢静脉血栓病史，起病急，常有长期卧床，下肢静脉血栓病史，起病急，持续性胸痛伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图持续性胸痛伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变，示右室负荷过重或动态改变，D二聚体、二聚体、X线胸片、线胸片、CT有利诊断。有利诊断。u处理包括：溶栓治疗，抗凝治疗，介入治疗等。处理包括：溶栓治疗，抗凝治疗，介入治疗等。在基层肺梗死的诊断与治疗均存在困难，一旦在基层肺梗死的诊断与治疗均存在困难，一旦怀疑此病应及时转诊。怀疑此病应及时转诊。病例病例2 2：病历摘要病历摘要患者，男，患者，男，51岁。以阵发性胸闷、晕厥岁。以阵发性胸闷、晕厥5天为主诉入院。天为主诉入院。5天前患者外地出差归来下飞机时突然短暂晕厥，以后又发生天前患者外地出差归来下飞机时突然短暂晕厥，以后又发生2次晕次晕厥并伴有胸闷，为进一步明确诊断收住院。体检无特殊异常发现。厥并伴有胸闷，为进一步明确诊断收住院。体检无特殊异常发现。入院后查入院后查ECG:窦速，窦速，CRBBB，V1V5导联导联ST段压低段压低0.05mV，T波低平。超声心动图：右室波低平。超声心动图：右室28mm，肺动脉收缩压，肺动脉收缩压 55 mmH，心肌，心肌酶、肌钙蛋白正常。酶、肌钙蛋白正常。D-二聚体略高。患者在入院次日早晨上厕所二聚体略高。患者在入院次日早晨上厕所时再次晕厥伴胸闷、呼吸困难，给患者急查时再次晕厥伴胸闷、呼吸困难，给患者急查ECG无变化，急查心无变化，急查心肌酶、肌钙蛋白仍为正常，肌酶、肌钙蛋白仍为正常，D-二聚体较第一次更加增高。经抢救二聚体较第一次更加增高。经抢救无效死亡。无效死亡。1、该患者最可能的诊断是什么？、该患者最可能的诊断是什么？2、还应该做哪些检查来确诊？、还应该做哪些检查来确诊？3、主要需与哪些疾病相鉴别？、主要需与哪些疾病相鉴别？1、该患者最可能的诊断是什么？、该患者最可能的诊断是什么？1）急性冠脉综合症？）急性冠脉综合症？V1V5导联导联ST段压低段压低0.05mV，T波低平。心肌酶、肌钙蛋白正常。再次晕厥伴胸闷、波低平。心肌酶、肌钙蛋白正常。再次晕厥伴胸闷、呼吸困难，给患者急查呼吸困难，给患者急查ECG无变化，急查心肌酶、肌无变化，急查心肌酶、肌钙蛋白仍为正常。钙蛋白仍为正常。2）急性脑血管病？无任何定位体征与依据。）急性脑血管病？无任何定位体征与依据。3）急性主动脉夹层？）急性主动脉夹层？4）肺栓塞）肺栓塞 右室右室28mm，肺动脉收缩压，肺动脉收缩压 55 mmH，D-二聚体较第一次更加增高。二聚体较第一次更加增高。1肺栓塞肺栓塞3急性冠脉综合征、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征、主动脉夹层、气胸、主动脉夹层、气胸、主动脉夹层、气胸、主动脉夹层、气胸、急性脑血管病、支急性脑血管病、支急性脑血管病、支急性脑血管病、支气管哮喘气管哮喘气管哮喘气管哮喘2血气分析、血气分析、血气分析、血气分析、X X线、核线、核线、核线、核素肺通气素肺通气素肺通气素肺通气/灌注扫描、灌注扫描、灌注扫描、灌注扫描、SCTSCT血管造影、下肢血管造影、下肢血管造影、下肢血管造影、下肢静脉检查、磁共振检静脉检查、磁共振检静脉检查、磁共振检静脉检查、磁共振检查、肺动脉造影查、肺动脉造影查、肺动脉造影查、肺动脉造影肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断三个五三个五三个五三个五u第一个五：第一个五：症状：症状：难、痛、晕、咳、恐难、痛、晕、咳、恐u第二个五：第二个五：疑诊检查：疑诊检查：血气分析、心电图、血气分析、心电图、X线、彩超、心肌酶线、彩超、心肌酶u必须的检查：必须的检查：D-二聚体二聚体u第三个五：第三个五：确诊检查：确诊检查：核素肺通气核素肺通气/灌注扫描、灌注扫描、SCT血管造影、下血管造影、下肢静脉检查、肢静脉检查、磁共振检查磁共振检查、肺动脉造影、肺动脉造影自发性气胸自发性气胸u突起一侧剧烈胸痛、伴明显进行性呼吸困难，突起一侧剧烈胸痛、伴明显进行性呼吸困难，严重时紫绀、大汗、呼吸浅快、心率快、胸部严重时紫绀、大汗、呼吸浅快、心率快、胸部叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强，吸音增强，X线检查可见患侧肺被气体压缩。线检查可见患侧肺被气体压缩。立即从患侧抽气或水封瓶排气，症状可逐渐缓立即从患侧抽气或水封瓶排气，症状可逐渐缓解。解。心脏神经官能症心脏神经官能症u其与典型心绞痛的区别要点是：其与典型心绞痛的区别要点是：u病人多为青年及中年人，女性较多见。病人多为青年及中年人，女性较多见。u本病的胸痛主要为短暂的本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟几秒钟)刺痛或较久的刺痛或较久的(数小时数小时)隐痛。病人有时觉隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。压迫感。u胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、点胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、点状状痛。痛。u症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；适；u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才多分钟才“见效见效u患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。uECG没有一张正常没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。应在除外器质性胸痛的基础上诊断。