糖皮质激素-29.ppt

第二十九章第二十九章 肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素类药类药物物 1.本节课主要内容v掌握：掌握：1.1.糖皮糖皮质质激素的激素的药药理作用、机制、理作用、机制、临临床床应应用及不良反用及不良反应应。2.2.糖皮糖皮质质激素抗炎作用的特点。激素抗炎作用的特点。2.肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素（Adrenocortical Hormones)Adrenocortical Hormones)是是肾肾上腺皮上腺皮质质以以类类固醇固醇为为原料，合成和分泌的激素的原料，合成和分泌的激素的总总称。称。3.4.盐盐皮皮质质激素激素糖皮糖皮质质激素激素性激素性激素5.CRH6.第一第一节节 糖皮糖皮质质激素激素v体内体内过过程程v药药理作用及作用机制理作用及作用机制v临临床床应应用用v不良反不良反应应及禁忌症及禁忌症v用法及用法及疗疗程程7.分分类类：v 短效短效类类：可的松、：可的松、氢氢化可的松、等化可的松、等v中效中效类类：泼泼尼松尼松、泼泼尼松尼松龙龙 曲安西曲安西龙龙、对对氟米松等氟米松等v长长效效类类：倍他米松、地塞米松等：倍他米松、地塞米松等v外用外用类类：氟：氟轻轻松等松等8.【体内【体内过过程】程】吸收吸收：口服、注射均可吸收。：口服、注射均可吸收。代代谢谢：主要在肝中代主要在肝中代谢谢。肝。肝药药酶酶活性活性，使，使药药物物代代谢谢加快，半衰期加快，半衰期，药药物作用减弱。物作用减弱。可的松可的松 泼泼尼松尼松氢氢化可的松化可的松泼泼尼松尼松龙龙肝肝脏脏故故严严重的肝功能不全者宜使用重的肝功能不全者宜使用氢氢可或可或泼泼尼松尼松龙龙。排泄排泄：通通过肾脏过肾脏排泄。排泄。9.10【糖皮糖皮质质激素的作用激素的作用】v在生理情况下所分泌的糖皮在生理情况下所分泌的糖皮质质激素主要影响激素主要影响正常物正常物质质代代谢过谢过程，是程，是维维持其自身持其自身稳稳定的重定的重要物要物质质；v超生理剂量时,除影响物质的代谢外，还可产生抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用。10.1111.12促促进钙进钙、磷排泄、磷排泄一、一、对对代代谢谢的影响的影响12.脂肪重新分布，脂肪重新分布，形成向心性肥形成向心性肥胖胖13.2 2、允允许许作用作用 糖皮糖皮质质激素激素对对有些有些组织细组织细胞无直接效胞无直接效应应，但可但可给给其他激素其他激素发挥发挥作用作用创创造有利条件。造有利条件。例如：糖皮例如：糖皮质质激素可增加儿茶酚胺的激素可增加儿茶酚胺的缩缩血管作血管作用、胰高血糖素的升血糖作用。用、胰高血糖素的升血糖作用。14.3 3、抗炎作用：、抗炎作用：特点特点（1 1）快速、）快速、强强大、非特异性大、非特异性（2 2）对对炎症的各个炎症的各个阶阶段都有段都有较较强强抑制作用。抑制作用。炎症早期炎症早期 可减可减轻轻毛毛细细血管血管扩张扩张、白、白细细胞胞浸浸润润及吞噬反及吞噬反应应，从而改善，从而改善红红、肿肿、热热、痛等、痛等症状。症状。炎症后期炎症后期 可抑制毛可抑制毛细细血管和血管和纤维纤维母母细细胞胞的增生，延的增生，延缓缓肉芽肉芽组织组织的生成，防止粘的生成，防止粘连连及瘢及瘢痕形成，减痕形成，减轻轻后后遗遗症。症。（3 3）机体防御功能机体防御功能感染感染扩扩散、散、创创口愈合口愈合延延迟迟15.vv抗炎作用的利和弊（正确抗炎作用的利和弊（正确对对待）待）v利利：改善炎症早期的：改善炎症早期的红红、肿肿、热热、痛症状、痛症状;防防止炎症后期的止炎症后期的组织组织粘粘连连及瘢痕形成及瘢痕形成 v弊弊:机体防御功能机体防御功能感染感染扩扩散、散、创创口愈合延口愈合延迟迟 对病原菌无抑制和杀灭作用16.17v抗炎作用抗炎作用环节环节：对某些靶酶的影响，抑制炎症介质的释放诱导诱导脂皮素脂皮素1合成，从而抑制合成，从而抑制PLA2，影响花，影响花生四生四烯烯酸代酸代谢谢，抑制，抑制LT3、PG等生成（等生成（与与NSAID的作用靶点不同的作用靶点不同）诱导诱导ACE生成，以降解生成，以降解缓缓激激肽肽抑制抑制NO合成合成酶酶的表达，减少的表达，减少NO的的产产生生抑制细胞因子产生和粘附分子表达诱导炎细胞凋亡17.4 4、免疫抑制和抗、免疫抑制和抗过过敏作用：敏作用：（1 1）免疫抑制作用）免疫抑制作用 抑制免疫反抑制免疫反应应的多个的多个环节环节 巨噬巨噬细细胞胞对对抗原的吞噬和抗原的吞噬和处处理理 干干扰扰、抑制淋巴、抑制淋巴细细胞的功能胞的功能 小小剂剂量量-抑制抑制细细胞免疫胞免疫 大大剂剂量量-抑制体液免疫抑制体液免疫注意：注意：GCSGCS对对正常免疫和病理免疫无特异性，正常免疫和病理免疫无特异性，长长期使用可使机体免疫力下降，易期使用可使机体免疫力下降，易发发感染。感染。（2 2）抗）抗过过敏作用敏作用 GCSGCS抑制抑制过过敏介敏介质质的的产产生。生。18.19.5 5、抗休克作用：抗休克作用：抑制炎性因子的抑制炎性因子的产产生，生，减减轻轻全身炎症反全身炎症反应综应综合征合征和和组织损伤组织损伤。提高机体提高机体对细对细菌内毒素的耐受力。菌内毒素的耐受力。扩张痉挛扩张痉挛收收缩缩的血管和加的血管和加强强心肌收心肌收缩缩力。力。稳稳定溶定溶酶酶体膜，减少心肌抑制因子（体膜，减少心肌抑制因子（MDF MDF）的形成。的形成。20.6、其他作用：、其他作用：（1）退）退热热作用作用抑制下丘抑制下丘脑脑体温体温调节调节中枢的反中枢的反应应性性稳稳定溶定溶酶酶体膜而减少内源性致体膜而减少内源性致热热源的源的释释放放（2）血液与造血系）血液与造血系统统：刺激骨髓造血功能刺激骨髓造血功能增高增高：红细红细胞、血胞、血红红蛋白、中性粒蛋白、中性粒细细胞（功能低下）胞（功能低下）降低降低：淋巴：淋巴细细胞、胞、单单核核细细胞胞（3）中枢神）中枢神经经系系统统：提高提高兴奋兴奋性性，可，可诱发诱发神神经经失失常，故精神病、常，故精神病、癫痫癫痫患者慎用。患者慎用。21.（4 4）消化系）消化系统统：促促进进胃酸和胃蛋白胃酸和胃蛋白酶酶的分泌的分泌 促促进进消化，提高食欲消化，提高食欲;大大剂剂量量时时可可诱发诱发或加重胃或加重胃溃疡溃疡（5 5）骨骼：骨骼：可造成骨可造成骨质质疏松疏松。A:GCSA:GCS可抑制成骨可抑制成骨细细胞活性，使骨胞活性，使骨盐盐不易沉着。不易沉着。B:GCS B:GCS抑制抑制VD3VD3，减少，减少钙钙的吸收。的吸收。C:GCS C:GCS促促进钙进钙、磷排泄，使骨、磷排泄，使骨盐进盐进一步减少一步减少。（6 6）增）增强强应应激能力激能力22.v作用机制：作用机制：（基因效基因效应应）GCS+靶靶细细胞胞胞胞浆浆GRGCS-GR GR活化活化 GCS-GR入核入核 与与DNA特异特异结结合部位合部位结结合合促促进进/抑制基因抑制基因转录转录 促促进进/抑制介抑制介质质蛋白合成蛋白合成通通过这过这一作用抑制炎症一作用抑制炎症过过程的某些程的某些环节环节。GCS 反反应应元件（元件（GRE）诱导诱导作用作用 GCS 负负性反性反应应元件（元件（nGRE）阻遏作用阻遏作用23.Glucocorticoids Pharmacological effectsGRGRGIPGRGGRECytoplasmGlucocorticoid ReceptorGlucocorticoid response elementmRNAHSP90HSP70NucleusAltered gene transcriptionCBGG24.【临临床用途床用途】v1 1、替代、替代疗疗法法：用于急、慢性用于急、慢性肾肾上腺皮上腺皮质质功能减退症，功能减退症，脑脑垂体前叶功能减退症以及垂体前叶功能减退症以及肾肾上腺次全切除上腺次全切除25.【临临床用途床用途】2 2、严严重感染或重感染或预预防炎症后防炎症后遗遗症症：（1 1）严严重急性感染重急性感染：细细菌感染：菌感染：在在应应用用有效、足量有效、足量的抗菌的抗菌药药物治物治疗疗的同的同时时，可用，可用GCSGCS作作为辅为辅助治助治疗疗。病毒感染：病毒感染：仅仅用于用于严严重的病毒感染。重的病毒感染。目的：利用其抗炎、抗休克作用，目的：利用其抗炎、抗休克作用，缓缓解症状，解症状，有利于病人渡有利于病人渡过过危危险险期期。v（2 2）预预防某些炎症后防某些炎症后遗遗症症：用于重要器官或用于重要器官或组织组织的炎症的炎症 如：如：结脑结脑、心包炎、心包炎、脑脑炎、关炎、关节节炎、虹膜炎、角膜炎、虹膜炎、角膜炎及炎及视视网膜炎网膜炎。26.3 3、自身免疫性疾病、器官移植和自身免疫性疾病、器官移植和过过敏性敏性疾病疾病：自身免疫性疾病自身免疫性疾病：如如肾肾病病综综合征、皮肌炎等合征、皮肌炎等（2 2）器官移植排斥反器官移植排斥反应应：与与环环胞素等免疫抑制胞素等免疫抑制剂剂合用合用（3 3）过过敏性疾病敏性疾病：荨荨麻疹、血清病、血管神麻疹、血清病、血管神经经性水性水肿肿等，治等，治疗疗时时以以肾肾上腺素和抗上腺素和抗组组胺胺药药为为主。主。对对于于严严重或其他重或其他药药物无效物无效时时，也可，也可选选用用GCSGCS作作为辅为辅助治助治疗疗。27.4 4、休克休克感染性休克：抗菌感染性休克：抗菌药药+大大剂剂量量GCSGCS（及早、及早、突突击击、见见效即停。）效即停。）过过敏性休克：首敏性休克：首选肾选肾上腺素上腺素;次次选选GCSGCS低血容性休克：低血容性休克：补补液后合用大液后合用大剂剂量量GCSGCS5 5、血液病、血液病急性淋巴性白血病；再障；粒急性淋巴性白血病；再障；粒细细胞胞、血小板减少症。血小板减少症。但停但停药药后易复后易复发发。28.6 6、局部局部应应用用 如：接触性皮炎、湿疹、牛皮如：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣癣等。等。7 7、恶恶性性肿肿瘤瘤29.【不良反【不良反应应】长长期大量期大量应应用用1、医源性、医源性肾肾上腺皮上腺皮质质功能亢功能亢进综进综合症合症2、诱发诱发、加重感染、加重感染3、心血管系、心血管系统统并并发发症症4、诱发溃疡诱发溃疡5、肌肉萎、肌肉萎缩缩、骨、骨质质疏松疏松6、其他：精神失常等、其他：精神失常等停停药药反反应应1、医源性、医源性肾肾上腺皮上腺皮质质功能减功能减退：退：ACTH皮皮质质萎萎缩缩 肾肾上腺危象上腺危象2、反跳、反跳现现象象30.BackBack31.32.肾肾上腺危象上腺危象:有些表有些表现为现为疲乏无力、情疲乏无力、情绪绪消沉、消沉、发热发热、恶恶心、呕吐、低血心、呕吐、低血压压、低血糖，甚、低血糖，甚至昏迷或休克等症状。至昏迷或休克等症状。预预防防：缓缓慢减量，不可慢减量，不可骤骤然停然停药药 停停药药后后应应用用ACTH7ACTH7天天 垂体分泌垂体分泌ACTHACTH的功能需的功能需3-53-5个月恢复个月恢复肾肾上腺上腺皮皮质对质对ACTHACTH起反起反应应的功能需半年甚至的功能需半年甚至1-21-2年年才能恢复，在此期才能恢复，在此期间间若遇到若遇到严严重重应应激如激如严严重感染、重感染、创伤创伤、手、手术时术时，应补应补充充GCSGCS。33.【禁忌症】【禁忌症】GCS GCS禁忌症有：禁忌症有：严严重的精神病和重的精神病和癫痫癫痫史、史、活活动动性消化性性消化性溃疡溃疡、骨折、角膜、骨折、角膜溃疡溃疡、肾肾上上腺皮腺皮质质功能亢功能亢进进症、症、严严重高血重高血压压、糖尿病、糖尿病、孕孕妇妇等。等。34.2 2、大大剂剂量突量突击疗击疗法法：危重感染及各种休克危重感染及各种休克 氢氢可可1-2g/d,1-2g/d,连连用用3-5d;3-5d;3 3、一般、一般剂剂量量长长程程疗疗法法：结缔组织结缔组织病等病等 泼泼尼松口服尼松口服10-30mg,310-30mg,3次次/日日,逐逐渐渐减至减至维维持量持量,服数月。服数月。1 1、小小剂剂量替代量替代疗疗法法：v皮皮质质功能不全、垂体功能减退等功能不全、垂体功能减退等；v可的松可的松12.5-25mg/d12.5-25mg/d或或氢氢可可10-20mg/d10-20mg/d用法和用法和疗疗程程35.vv每日晨或隔晨每日晨或隔晨疗疗法法：适用于适用于长长期期疗疗法法时时维维持量的持量的给给予予v理理论论根据：根据：肾肾上腺皮上腺皮质质分泌分泌氢氢可具有昼可具有昼夜夜规规律性，上午律性，上午8 8时时达分泌高峰。达分泌高峰。v优优点：点：对对皮皮质质功能抑制最小功能抑制最小36.8GCSGCS分泌分泌节节律律时时间间浓浓度度4，1237.v 思考思考题题：v简简述述GCSGCS的的药药理作用及其理作用及其临临床床应应用。用。v简简述述GCSGCS的抗炎作用特点。的抗炎作用特点。vGCSGCS的不良反的不良反应应有哪些？有哪些？v隔日隔日疗疗法的用法、理法的用法、理论论依据及意依据及意义义。38.v糖皮质激素不不具有下述中的哪一项vA 抗炎、抗休克和抗免疫作用vB 治疗中毒性菌痢、风湿热和支气管哮喘vC 可引起肾上腺皮质功能亢进vD 对肾上腺皮质功能有抑制作用vE 对一般性病毒感染有良效39.40.