抗生素之使用原则.ppt

抗生素之使用原则抗生素之使用原则前前言言l细菌对常见抗生素耐药性不断增加细菌对常见抗生素耐药性不断增加l抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响l不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的l单纯依靠开发新抗生素如碳青酶烯类和喹诺酮类药物的开发并不能解决问题单纯依靠开发新抗生素如碳青酶烯类和喹诺酮类药物的开发并不能解决问题l合理使用抗生素能合理使用抗生素能降低耐药菌的增长率有利于控制耐药菌感染减少耐药菌交叉感染降低院内感染发病率和死亡率以及延长有效抗生素的使用寿命如何判是否存在感染和感染的严重程度如何判是否存在感染和感染的严重程度lSIRSlSEPSISlSEPTICSKOCKlAPACHEII评分评分lSOFA评分评分SIRS的诊断标准的诊断标准l1）体温体温38或或90次次/minl3）呼吸呼吸20次次/min；PaCO212109/L或或10%等等SIRS的存在并不表示患者一定存在着感染的存在并不表示患者一定存在着感染(如如创伤后吸收热或低血容量休克创伤后吸收热或低血容量休克)SEPSISlSIRS+临床有感染症状或临床有感染症状或/和血培养阳性和血培养阳性l临床感染症状：寒战、高热、面色苍白、唇指临床感染症状：寒战、高热、面色苍白、唇指发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、尿少、神志恍惚或烦躁不安。尿少、神志恍惚或烦躁不安。寻找感染灶寻找感染灶l一般术后发热考虑为吸收热一般术后发热考虑为吸收热l术后体温正常后再发热应考虑感染术后体温正常后再发热应考虑感染l寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起l腹部外科患者先看有无切口感染腹部外科患者先看有无切口感染l腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿或其他腹腔积腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿或其他腹腔积液部位感染液部位感染l调查其他部位的感染调查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、静脉炎、导管败肺部、胸腔、泌尿系、静脉炎、导管败血症、输液污染等血症、输液污染等)l胸部外科术后发热首先考虑肺部感染、胸腔感染、纵隔感染，胸部外科术后发热首先考虑肺部感染、胸腔感染、纵隔感染，再考虑有无其他部位的感染再考虑有无其他部位的感染SEPTICSHOCKlSEPTICSHOCK是感染引起的最严重的临床是感染引起的最严重的临床后果后果lAPACHEII评分用来评价危重患者疾病的严评分用来评价危重患者疾病的严重程度重程度lSOFA评分用来描述感染相关的脏器损伤程度评分用来描述感染相关的脏器损伤程度SOFA评分标准评分标准呼吸呼吸400300200100l（PaO2/FiO2mmHg）行呼吸支持行呼吸支持行呼吸支持行呼吸支持l凝血凝血1501005012.0l（胆红素，（胆红素，mg/dL）l循环循环MAP5或或Dopa15l低血压低血压无论剂量如何无论剂量如何Epi0.1或或或或Epi0.1lNE0.1 或或NE0.1l中枢神经系统中枢神经系统13-1410-126-95.0l肌酐，肌酐，mg/dL（或尿量）或尿量）（500ml/d）（200ml/d）l应应用用肾肾上上腺腺素素能能药药物物至至少少1小小时时（剂剂量量单单位位为为ug/kg/min）。注注：Dopa:多多巴巴胺胺，Dobul:多多巴酚丁胺，巴酚丁胺，Epi:肾上腺素，肾上腺素，NE：去甲基肾上腺素。去甲基肾上腺素。1449例例SEPSIS病人研究结果病人研究结果最高最高SOFA评分评分死亡率（死亡率（%）l3.12.23.2l7.02.210.6l10.12.025.5l13.71.951.4l16.41.561.3l19.41.367.4l21.31.591.3(IntensiveCareMedicine1999,25:686-696)如何选用抗生素如何选用抗生素l根据病变部位、病原菌的药敏、病情的轻重来根据病变部位、病原菌的药敏、病情的轻重来选择选择l基本用药原则是有效、足量、足长，同时避免基本用药原则是有效、足量、足长，同时避免或减轻副反应或减轻副反应一，预防性使用一，预防性使用l目的是将手术过程中抵达手术野的细菌杀死，防止感目的是将手术过程中抵达手术野的细菌杀死，防止感染的发生染的发生l根据手术部位、最常见的污染细菌选用合适的抗生素根据手术部位、最常见的污染细菌选用合适的抗生素l术前术前1530分钟静注抗生素，以使手术过程中抗生素分钟静注抗生素，以使手术过程中抗生素的血浓度明显高于细菌的最低抑菌浓度（的血浓度明显高于细菌的最低抑菌浓度（MIC90）l肌肉注射用药时间提至术前肌肉注射用药时间提至术前3060分钟分钟抗生素预防性使用的适应症抗生素预防性使用的适应症预防性使用抗生素只限于那些有报道其益处超过风险的适应症预防性使用抗生素只限于那些有报道其益处超过风险的适应症lA：胃肠道、胆道及胰腺手术胃肠道、胆道及胰腺手术lB：泌尿外科手术（前列腺切除、假体移植，经直肠前列腺活泌尿外科手术（前列腺切除、假体移植，经直肠前列腺活检检)lC：妇科手术（如子宫全切术）妇科手术（如子宫全切术）lD：整形外科手术整形外科手术(联合置换手术，截肢术联合置换手术，截肢术)lE：血管外科（血管再造、切断、大动脉置入支架）血管外科（血管再造、切断、大动脉置入支架）lF：胸外科手术（心脏手术、肺部手术、置入心脏起博器或除胸外科手术（心脏手术、肺部手术、置入心脏起博器或除颤器）。颤器）。预防用抗生素必须基于手术室及患者所定植或携带的细菌及其预防用抗生素必须基于手术室及患者所定植或携带的细菌及其耐药性状选用耐药性状选用二，经验性使用二，经验性使用l有明确的感染灶，但无细菌学及药敏依据有明确的感染灶，但无细菌学及药敏依据根据病变部位本病房细菌的流行病学状况先前使用过的抗菌素情况来选择适当的抗生素二，经验性使用二，经验性使用l根据病变的部位根据病变的部位:体表、软组织：体表、软组织：金葡，表葡，溶血链球菌金葡，表葡，溶血链球菌横膈以上：横膈以上：G+G+球菌为主。球菌为主。横膈以下：横膈以下：G-G-性杆菌、肠杆菌属、肠性杆菌、肠杆菌属、肠 球菌属、各型葡萄球菌属球菌属、各型葡萄球菌属来自上消化道的腹腔感染：来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时肠杆菌，肠球菌属，有时合并厌氧菌感染合并厌氧菌感染胆道系统：胆道系统：大肠杆菌，其他大肠杆菌，其他G-G-杆菌，肠球菌属，也可以有杆菌，肠球菌属，也可以有 厌氧菌的存在厌氧菌的存在来自下消化道的感染：来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与以厌氧菌为主与G-G-杆菌（大肠杆杆菌（大肠杆 菌）的混合感染。菌）的混合感染。医院外感染：医院外感染：大部分为大部分为G+G+球菌，溶血性链球菌球菌，溶血性链球菌医院内感染：医院内感染：大部分为大部分为G-G-杆菌，耐药金葡（杆菌，耐药金葡（MRSAMRSA）绿脓绿脓杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变形杆菌，真菌等形杆菌，真菌等二，经验性使用二，经验性使用二，经验性使用二，经验性使用l根据临床表现的特点根据临床表现的特点严重感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡萄球菌、消化链球菌、类杆菌等引起（金黄色葡萄球菌产生的透明质酸，消化链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血）如果感染的的部位有气体存在，感染由厌氧菌所致二，经验性使用二，经验性使用l选择抗生素是从低到高或从高到低？选择抗生素是从低到高或从高到低？根椐感染的严重程度选择高档或低一些的抗菌素或联合使用严重致命性感染病人在未获得培养结果及药物敏感试验前，可使用强有力的广谱抗生素（泰能，三代头孢，万古霉素等），以期尽快控制感染获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素必要时应联合用药 万古霉素的万古霉素的经验性使用经验性使用经验性使用抗生素时，一般选择以抗经验性使用抗生素时，一般选择以抗G-G-杆菌为主的抗生素杆菌为主的抗生素较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素l长期使用长期使用抗抗G-G-杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次出现发热等感染迹象时出现发热等感染迹象时HAP、VAP开放过肠道的）腹腔感染，重症胰腺炎、器官移植术后出现的胆道感染等l高度怀疑感染为导管败血症所致而需要保留导管时，可以联高度怀疑感染为导管败血症所致而需要保留导管时，可以联合使用万古霉素合使用万古霉素l致病菌不明确的致命性感染致病菌不明确的致命性感染肺部感染灶迅速扩大、呼吸功能急剧恶化导致感染性休克、MODS的感染，可以根据实际情况联合使用万古霉素覆盖G+菌、G-菌或真菌l抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（AADAAD）经其它综合治疗无效时，可以口经其它综合治疗无效时，可以口服万古霉素服万古霉素经验性使用抗生素较多的原因经验性使用抗生素较多的原因l住院感染患者进行病原学检查的比例不足住院感染患者进行病原学检查的比例不足30%l病原学检查的结果中仅有病原学检查的结果中仅有50%被临床医师使用，且其被临床医师使用，且其中的的中的的56%是在得到检查报告后是在得到检查报告后72小时以上才引起注小时以上才引起注意意l根据药敏结果调整抗生素的比例也在根据药敏结果调整抗生素的比例也在50%以下以下（中华医学杂志（中华医学杂志2003,5:357-359）三，目标性使用三，目标性使用l有血培养、明确感染部位的培养结果及细菌学敏感试有血培养、明确感染部位的培养结果及细菌学敏感试验验l几种特殊的细菌几种特殊的细菌ESBLsMRSA、MRSE高产AmpC酶的细菌嗜麦芽窄食假单胞菌绿脓杆菌等许多传统认为较少产许多传统认为较少产ESBL的的G-菌如枸橼酸杆菌如枸橼酸杆菌属、菌属、肠杆菌属、不动杆菌属中也发现了肠杆菌属、不动杆菌属中也发现了ESBL的流行的流行ESBLs可选择的抗生素可选择的抗生素l碳青酶烯类，如泰能或美平碳青酶烯类，如泰能或美平l头霉素类头霉素类l加酶抑制剂的抗生素如舒普深、特治星加酶抑制剂的抗生素如舒普深、特治星l喹诺酮类喹诺酮类l氨基糖甙类氨基糖甙类ESBLs可选择的抗生素可选择的抗生素l根据根据2001年年NCCLS的标准，产的标准，产ESBL细菌即使细菌即使体外表现对第三、第四代头孢菌素敏感，也应体外表现对第三、第四代头孢菌素敏感，也应视为耐药视为耐药高产高产AmpC酶菌可选择的抗生酶菌可选择的抗生素素l碳青酶烯类，如泰能或美平碳青酶烯类，如泰能或美平l第四代头孢菌素如马斯平第四代头孢菌素如马斯平l加酶抑制剂的抗生素多无效加酶抑制剂的抗生素多无效l喹诺酮类喹诺酮类l氨基糖甙类氨基糖甙类耐药球菌的出现及其处理耐药球菌的出现及其处理l广谱抗生素尤其是头孢三代的广泛使用带来的广谱抗生素尤其是头孢三代的广泛使用带来的选择性压力，出现了大量的耐药菌株选择性压力，出现了大量的耐药菌株MRSAMRSE耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌革兰氏阳性球菌耐药的变化革兰氏阳性球菌耐药的变化1997Penicillin?Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-Resistant S.aureusVancomycin-resistant enterococcus(VRE)1990sVancomycinMethicillin-resistant S.aureus(MRSA)MethicillinPenicillin-resistant S.aureus1940sS.aureusVancomycin-Resistant S.aureus1960s中国医院和社区获得性感染中国医院和社区获得性感染G+球菌球菌耐药性监测研究耐药性监测研究l全国全国13家医院家医院2000,7月月-2001,6月共分离菌株月共分离菌株2401株株l其中其中G+菌菌805株株住院患者中MRSA为37.4%住院患者中MRSE为33.8%分离出肠球菌331株 肠球菌对糖肽类抗生素的敏感率肠球菌对糖肽类抗生素的敏感率粪肠球菌粪肠球菌(286株株)屎肠球菌屎肠球菌(42株株)抗生素抗生素RISRIS去甲去甲0.00.799.30.02.0497.6万古万古0.03.596.50.09.590.5替考拉宁替考拉宁0.00.0100.00.00.0100.0G+球菌耐药性的流行病学状况球菌耐药性的流行病学状况l临床分离菌中革兰氏阳性球菌所占比例正在增加临床分离菌中革兰氏阳性球菌所占比例正在增加:由由20-25%20-25%增至增至33-37%33-37%l目前在金葡菌和凝固酶阴性菌中尚未发现万古霉目前在金葡菌和凝固酶阴性菌中尚未发现万古霉素耐药株素耐药株.l肠球菌株中约肠球菌株中约4%4%的菌株对万古霉素耐的菌株对万古霉素耐药药耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌（VRE）l1989年以前，年以前，VRE在医院的分离率是在医院的分离率是0l近年来在美国，近年来在美国，VRE直线上升直线上升l到到1996年其耐药率已达年其耐药率已达18%l这种增长在这种增长在ICU更为显著更为显著如何防止如何防止MRSA的流行的流行l三代头孢过度使用导致三代头孢过度使用导致MRSA的爆发的爆发lMRSA发生率，随着三代头孢用量减少而降低发生率，随着三代头孢用量减少而降低l预防用药应选用一代或二代头孢，且越简单越好预防用药应选用一代或二代头孢，且越简单越好-K.Fukatsu,etal.ArchSurg132:1320,1997VRE的产生及流行的产生及流行lVRE的产生与使用万古霉素直接有关的产生与使用万古霉素直接有关l与第三代头孢菌素和灭滴灵有关与第三代头孢菌素和灭滴灵有关l第三代头孢菌素不仅促使了第三代头孢菌素不仅促使了ESBL的出现，而且也促使了的出现，而且也促使了VRE的发生的发生lVRE产生的另外一个重要原因是医院中医护人员造成的交叉感产生的另外一个重要原因是医院中医护人员造成的交叉感染染医护人员不洗手则是发生这种交叉感染的主要原因之一如何防止如何防止VRE的流行的流行l单独的预防措施并不是非常有效单独的预防措施并不是非常有效lVRE的爆发与头孢塞肟的使用有关的爆发与头孢塞肟的使用有关lVRE与克林霉素的使用有关与克林霉素的使用有关lVRE的寄殖和青霉素的寄殖和青霉素/酶抑制剂复合制剂的应用无关酶抑制剂复合制剂的应用无关-氨卞西林氨卞西林/舒巴坦舒巴坦-哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦l综合干预可能有助于综合干预可能有助于VRE的控制的控制-J.Quale,etal.ClinInfectDis23:1020,1996治疗治疗l目前国内可供选择的主要药物目前国内可供选择的主要药物去甲基万古霉素万古霉素替考拉宁万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球菌的有效选择l为了防止为了防止VRSAVRSA、VREVRE的出现和流行，合理使用的出现和流行，合理使用万古霉素很必要万古霉素很必要减少细菌耐药应用策略减少细菌耐药应用策略l减少三代头孢菌素使用减少三代头孢菌素使用l减少亚胺培南减少亚胺培南/西司他丁的用量西司他丁的用量l减少万古霉素的用量减少万古霉素的用量l增加使用广谱青霉素增加使用广谱青霉素l增加使用氨基糖苷类作为联合用药增加使用氨基糖苷类作为联合用药lAdherencetoinfectioncontrolproceduresl及时发布药敏数据及时发布药敏数据-D.W.Smith.Pharmacotherapy19:129S,1999合理使用抗生素总的策略合理使用抗生素总的策略lWHO在在2002年版年版“防止医源性感染操作指南防止医源性感染操作指南”中明确指出：每中明确指出：每一个医疗机构都应该制定自己的抗生素使用指南。目的是经济有一个医疗机构都应该制定自己的抗生素使用指南。目的是经济有效的用药以尽量避免细菌的耐药性。效的用药以尽量避免细菌的耐药性。lA：任何抗生素的使用都应该基于临床诊断和已知的或怀疑的微任何抗生素的使用都应该基于临床诊断和已知的或怀疑的微生物感染。生物感染。lB：在使用抗生素前必须进行细菌学调查，以确保治疗的准确性。在使用抗生素前必须进行细菌学调查，以确保治疗的准确性。lC：对抗生素的使用不仅仅基于疾病及病原体本身，而且还要考对抗生素的使用不仅仅基于疾病及病原体本身，而且还要考虑病原体的药敏性、患者的耐受性以及费用。虑病原体的药敏性、患者的耐受性以及费用。合理使用抗生素总的策略合理使用抗生素总的策略lD：医生必须及时了解本医疗机构病原体耐药性的流行病学信医生必须及时了解本医疗机构病原体耐药性的流行病学信息。息。lE：尽量使用抗菌谱窄的抗生素。尽量使用抗菌谱窄的抗生素。lF：应避免联合应用抗生素。联合使用抗生素只应该局限于某应避免联合应用抗生素。联合使用抗生素只应该局限于某些特殊的情况，如肠球菌性心内膜炎、结核病以及混合感染等。些特殊的情况，如肠球菌性心内膜炎、结核病以及混合感染等。lG：必须使用正确的剂量。剂量过低不能控制感染并会诱导耐必须使用正确的剂量。剂量过低不能控制感染并会诱导耐药；剂量过高副作用增多，而且同样也不会阻止耐药性的产生。药；剂量过高副作用增多，而且同样也不会阻止耐药性的产生。lH：总的来说，根据不同的感染，抗生素的一个疗程应控制在总的来说，根据不同的感染，抗生素的一个疗程应控制在5-14天（某些个别的感染，疗程还会更长）。天（某些个别的感染，疗程还会更长）。一种抗生素如果在治疗3天后未见疗效，就应该停用并应该再次评价患者的临床指征抗生素的给予方法抗生素的给予方法l峰值浓度峰值浓度l药时曲线下面积药时曲线下面积l半衰期半衰期l有无抗生素后效应有无抗生素后效应使用方法使用方法以以-内酰胺类抗生素的使用方法为例内酰胺类抗生素的使用方法为例l1）抗生素由小壶加入，峰值浓度高，但曲线下面积小。）抗生素由小壶加入，峰值浓度高，但曲线下面积小。l2）抗生素加在抗生素加在5%Glucose100ml静滴静滴3060分钟，峰分钟，峰值浓度稍低，但曲线下面积比值浓度稍低，但曲线下面积比1）大。）大。l3）抗生素加在抗生素加在5%Glucose500ml静滴，峰值浓度一般静滴，峰值浓度一般低于低于MIC90。因此第一种方法最好，将抗生素加在因此第一种方法最好，将抗生素加在5%Glucose100ml静滴静滴3060分钟，每分钟，每48小时一次小时一次（头孢三嗪例外，半衰期达（头孢三嗪例外，半衰期达8小时，可小时，可12小时给药一次）。小时给药一次）。什麽时候换用或停用抗生素什麽时候换用或停用抗生素？l一般抗生素使用三天无效应换抗生素一般抗生素使用三天无效应换抗生素l病灶去除，体温和血象正常三天后可考虑停用病灶去除，体温和血象正常三天后可考虑停用抗生素（真菌感染例外）抗生素（真菌感染例外）第三期腹膜炎（第三期腹膜炎（TERTIARYPERITONITIS）l复发性腹膜炎发生在继发性腹膜炎经过正确处理后至少复发性腹膜炎发生在继发性腹膜炎经过正确处理后至少48小时以小时以上上l与继发性腹膜炎不同，大肠杆菌、脆弱拟杆菌、绿脓杆菌检出率与继发性腹膜炎不同，大肠杆菌、脆弱拟杆菌、绿脓杆菌检出率明显减少，但肠球菌、念珠菌、表皮葡萄球菌更为常见，抗生素明显减少，但肠球菌、念珠菌、表皮葡萄球菌更为常见，抗生素治疗并不能改变预后治疗并不能改变预后l它延长了住院时间，病死率高它延长了住院时间，病死率高l再次剖腹探察往往发现散在性积液，无明确的局限性脓肿，腹腔再次剖腹探察往往发现散在性积液，无明确的局限性脓肿，腹腔引流术不能提高生存率，这种并发症在引流术不能提高生存率，这种并发症在ICU较为多见较为多见出现出现AAD（抗生素相关性腹泻）怎抗生素相关性腹泻）怎麽办？麽办？lAAD指因使用抗生素而引起肠道菌群失调出现的腹泻，有资料报指因使用抗生素而引起肠道菌群失调出现的腹泻，有资料报道，高龄道，高龄ICU患者，出现严重患者，出现严重AAD者死亡率可达者死亡率可达30%lAAD较为常见的致病菌为难辨梭状芽孢杆菌（较为常见的致病菌为难辨梭状芽孢杆菌（ClostridiumdifficiLe，CD）。）。其他致病菌株包括葡萄球菌、沙门氏菌、真菌其他致病菌株包括葡萄球菌、沙门氏菌、真菌等等l临床常见的易引起临床常见的易引起AAD的抗生素为：泰能、三代头孢菌素、灭滴的抗生素为：泰能、三代头孢菌素、灭滴灵、氯林可霉素、氨苄青霉素等灵、氯林可霉素、氨苄青霉素等l单独使用常规剂量喹诺酮、氨基糖甙、红霉素、青霉素单独使用常规剂量喹诺酮、氨基糖甙、红霉素、青霉素AAD发生发生率相对较低率相对较低难辩梭状芽孢杆菌相关腹泻难辩梭状芽孢杆菌相关腹泻lCDAD是全球范围内最重要的医院感染之一是全球范围内最重要的医院感染之一lCDAD相关的发病率和死亡率正逐年上升相关的发病率和死亡率正逐年上升lVRE的发展所相关的因素，与的发展所相关的因素，与CDAD极为相似极为相似l选择合适的抗生素可以降低选择合适的抗生素可以降低CDAD的发生的发生病病因因学学l发生的三要素发生的三要素使用抗生素引起正常肠道的菌群失调通过医护人员的手获得难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌寄殖产生毒素 l疾病发生的其他一些危险因素疾病发生的其他一些危险因素年龄手术化疗应用缓泄药物等CDAD的感染率的感染率-加拿大和美国加拿大和美国l每每1000人中，有人中，有1.5至至23人发生感染（人发生感染（0.15-2.3%）最高可达）最高可达4%.-M.A.Miller,ConferenceonEmergingPathogens,Florida,January,2000l据报道在最初到医院就医的腹泻病人当中，有据报道在最初到医院就医的腹泻病人当中，有30%是由于难辨梭菌感染是由于难辨梭菌感染-M.A.Miller,ConferenceonEmergingPathogens,Florida,January,2000CDAD的死亡率的死亡率-加拿大加拿大l269个个CDAD病人入组病人入组l死亡率死亡率15.2%(在最终的研究结果在最终的研究结果)l其中其中4例病人（例病人（1.5%）归结于）归结于CDAD-M.A.Miller,ConferenceonEmergingPathogens,Florida,January,2000发病率发病率(1000个病人中发生个病人中发生CDAD的人数和住院天数的人数和住院天数)不同年度不同年度CDAD发病率的比较发病率的比较-F.A.Manian,etal.InfectControlHospEpidemiol16:63,1995抗生素的用法和抗生素的用法和CDAD Increased rate,p0.5 Increased rate,p=NS-A.Anand,et al.Am J Gastroenter 89:519,1994外科病人外科病人CDAD一个严重的一个严重的问题问题lCDAD的发病率显著增加的发病率显著增加l部分病例发生需要手术治疗的爆发性结肠炎部分病例发生需要手术治疗的爆发性结肠炎术前预防性使用抗生素,术后长时间不能进食是导致术后死亡的原因-B.A.Jobe,etal.AmJSurg169:480,1995CDAD在外科在外科-存在问题存在问题-B.A.Jobe,etal.AmJSurg169:480,1995临床表现临床表现lCDAD最常见的体症最常见的体症腹痛腹胀恶心、呕吐发热l大便中是否有白细胞以及便中是否带血，并不大便中是否有白细胞以及便中是否带血，并不影响最终的诊断影响最终的诊断-B.A.Jobe,etal.AmJSurg169:480,1995CDAD在外科在外科-总结总结l总死亡率总死亡率3.5%l发生发生CDAD的病人多数（的病人多数（64%）认为与使用多）认为与使用多种抗生素有关种抗生素有关lCDAD与头孢类抗生素的使用有关，无论单一与头孢类抗生素的使用有关，无论单一或是联合使用或是联合使用lCDAD与氨卞西林与氨卞西林/舒巴坦的使用也有关（但只舒巴坦的使用也有关（但只有头孢类抗生素的有头孢类抗生素的1/5）-CDAD与替卡西林与替卡西林/克拉维酸的使用无关克拉维酸的使用无关-B.A.Jobe,etal.AmJSurg169:480,1995AAD的治疗的治疗l尽可能停用导致尽可能停用导致AAD的抗生素的抗生素l原发感染未控制则改用窄谱或原发感染未控制则改用窄谱或AAD发生率低的抗生素发生率低的抗生素(喹诺酮类药物喹诺酮类药物)l胃肠内生物制剂的使用胃肠内生物制剂的使用l正常人大便混悬液保留灌肠正常人大便混悬液保留灌肠20毫升加50-100ML盐水灌肠1-2次/日，重建肠道正常菌群。AAD的治疗的治疗胃肠内给予灭滴灵胃肠内给予灭滴灵0.5，Tid，用药用药7-10天。天。下列情况下可口服（去甲）万古霉素：下列情况下可口服（去甲）万古霉素：1，灭滴灵治疗无效。，灭滴灵治疗无效。2，患者不耐受灭滴灵。，患者不耐受灭滴灵。3，患者对灭滴灵过敏或有其它禁忌症。，患者对灭滴灵过敏或有其它禁忌症。4，CD菌株对灭滴灵耐药。菌株对灭滴灵耐药。5，患者病情极端严重。，患者病情极端严重。（去甲）万古霉素的推荐剂量是（去甲）万古霉素的推荐剂量是0.125,Qid（患者病情（患者病情极端严重者，极端严重者，0.5，Qid），），用药用药7-10天。天。总总结结lCDAD是近年来发病率逐年上升的一种严重的是近年来发病率逐年上升的一种严重的医院感染医院感染lCDAD死亡率高发于：高龄、衰弱、在家庭进死亡率高发于：高龄、衰弱、在家庭进行护理等因素密切相关行护理等因素密切相关l替换、选择的抗生素治疗可降低替换、选择的抗生素治疗可降低CDAD的发生的发生率率l超广谱的头孢菌素及克林霉素与超广谱的头孢菌素及克林霉素与CDAD高度相高度相关关l氨卞西林氨卞西林/舒巴坦也是一个危险因素舒巴坦也是一个危险因素l替卡西林替卡西林/克拉维酸和哌拉西林克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦与他唑巴坦与CDAD无相关关系无相关关系总总结结l抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必须引流或切除细菌性赘生物，单用物形成，必须引流或切除细菌性赘生物，单用抗生素无法控制感染。抗生素无法控制感染。l用抗生素后仍高烧不退，除了考虑换抗生素外，用抗生素后仍高烧不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热，还需停药观察有无潜在深部脓应想到药物热，还需停药观察有无潜在深部脓肿。肿。VRE一旦进入病人的胃肠道，它将能保持一旦进入病人的胃肠道，它将能保持很长的时间，并可以通过胃肠道向外排泄、很长的时间，并可以通过胃肠道向外排泄、传播并污染环境。传播并污染环境。耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）最新出现的问题是：对万古霉素耐药的金最新出现的问题是：对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，首例菌株于黄色葡萄球菌，首例菌株于1996年在日本年在日本发现，发现，1997年在美国也被发现。年在美国也被发现。迄今为止，一共在全世界内已经发现多例迄今为止，一共在全世界内已经发现多例目前已经发现了目前已经发现了MRSA对万古霉素的对万古霉素的MIC值值为为8毫克毫克/ML（即敏感性降低的菌株）。即敏感性降低的菌株）。这将是一个潜在的，需要认真对待的大问题。这将是一个潜在的，需要认真对待的大问题。对策对策1必须严格控制万古霉素的使用。必须严格控制万古霉素的使用。2病人接受万古霉素治疗金黄色葡萄球菌病人接受万古霉素治疗金黄色葡萄球菌的感染恢复后，应的感染恢复后，应24小时进行培养测定小时进行培养测定MIC，一旦发现一旦发现VRSA，应立即隔离病人，并应立即隔离病人，并汇报。汇报。3控制感染，改善医院的医疗环境。控制感染，改善医院的医疗环境。4医护人员必须坚持洗手。医护人员必须坚持洗手。一一.抗生素的作用机制抗生素的作用机制l l1.1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成3.3.损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性l l如如如如B B内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和如多粘菌素、两性霉素和如多粘菌素、两性霉素和如多粘菌素、两性霉素和制制制制l l杆菌肽杆菌肽杆菌肽杆菌肽霉菌素霉菌素霉菌素霉菌素l ll ll ll l5.5.阻断阻断阻断阻断RNA2.RNA2.阻断核糖体蛋白阻断核糖体蛋白阻断核糖体蛋白阻断核糖体蛋白合成合成合成合成l lDNADNA的合成的合成的合成的合成4.4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四如氨基糖苷类、四如氨基糖苷类、四如氨基糖苷类、四环环环环l l喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素素、红和氯霉素素、红和氯霉素素、红和氯霉素l l阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇l ll lB内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构革蓝阳性菌的结构革蓝阴性菌的结构革蓝阴性菌的结构Porin通道通道细胞壁细胞壁B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞膜层细胞膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白与与B内酰胺药相关的耐药性内酰胺药相关的耐药性l l革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌 MRSAMRSA，MRSCoN MRSCoN PBPPBP 多耐的肠球菌多耐的肠球菌PBPPBP 多耐的肺炎球菌多耐的肺炎球菌PBPPBPl l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶l l卡它莫拉菌卡它莫拉菌卡它莫拉菌卡它莫拉菌青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶(PRO-1,2)PRO-1,2)l l非发酵糖的革兰阴性杆菌非发酵糖的革兰阴性杆菌非发酵糖的革兰阴性杆菌非发酵糖的革兰阴性杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌通透性，酶通透性，酶 绿脓杆菌绿脓杆菌通透性，酶通透性，酶 不动杆菌不动杆菌酶，通透性酶，通透性l l肠杆菌科的耐药性肠杆菌科的耐药性肠杆菌科的耐药性肠杆菌科的耐药性 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBLs ESBLs 肠杆菌，枸橼酸杆菌肠杆菌，枸橼酸杆菌Bush I Bush I 型酶型酶细菌耐药性产生和蔓延的实质细菌耐药性产生和蔓延的实质l1，耐要基因的来源，耐要基因的来源lA：产抗生素细菌的自身保护机制：许多抗生素都来源于细菌，产抗生素细菌的自身保护机制：许多抗生素都来源于细菌，这意味着在产生这些抗生素的细菌中存在着某些保护机制，这意味着在产生这些抗生素的细菌中存在着某些保护机制，这就成为耐要基因的潜在来源。现以证实耐要基因可从天然这就成为耐要基因的潜在来源。现以证实耐要基因可从天然耐药的细菌或产生抗生素的细菌中传递到临床分离菌株中。耐药的细菌或产生抗生素的细菌中传递到临床分离菌株中。如肠球菌耐万古霉素基因簇中的如肠球菌耐万古霉素基因簇中的VanA和和VanB蛋白，与产糖蛋白，与产糖肽细菌肽细菌toyocaensis链球菌和东方拟无枝酸菌链球菌和东方拟无枝酸菌（Amycolatopsisorientalis）的二肽连接酶有非常高的同源的二肽连接酶有非常高的同源性。性。细菌耐药性产生和蔓延的实质细菌耐药性产生和蔓延的实质lB：捕捉普通的管家基因：这是耐药表型演进的另外一种途径。捕捉普通的管家基因：这是耐药表型演进的另外一种途径。在许多细菌的染色体上存在着细菌生命活动中的正常基因，这些在许多细菌的染色体上存在着细菌生命活动中的正常基因，这些基因在抗生素出现以前就存在，原本与抗生素的耐药性无关，如基因在抗生素出现以前就存在，原本与抗生素的耐药性无关，如Serratia菌属，菌属，Providencia菌属，菌属，Streptomyes菌属，菌属，Klebsiellaa菌属，菌属，Vibro弧菌属，弧菌属，Xanthomonas黄单胞菌属和黄单胞菌属和Mycobacterium分之杆菌属的染色体上携带的氨基糖甙乙酰转移分之杆菌属的染色体上携带的氨基糖甙乙酰转移酶基因和酶基因和B-内酰胺酶基因，它们在这两类抗生素存在时体现耐药内酰胺酶基因，它们在这两类抗生素存在时体现耐药性状，若被转座子捕捉并传递给其它细菌，则出现耐药性的蔓延。性状，若被转座子捕捉并传递给其它细菌，则出现耐药性的蔓延。细菌耐药性产生和蔓延的实质细菌耐药性产生和蔓延的实质lC：基因突变：在有抗生素的环境中，由于自然选择的基因突变：在有抗生素的环境中，由于自然选择的进化压力，基因突变产生新的耐药基因，可以使细菌进化压力，基因突变产生新的耐药基因，可以使细菌在有抗生素的环境中生存。在有抗生素的环境中生存。细菌耐药的机制有多种，流出泵机制、改变细胞表面细菌耐药的机制有多种，流出泵机制、改变细胞表面的表达以减少与抗生素的结合或对药物的通透性、酶的表达以减少与抗生素的结合或对药物的通透性、酶灭活抗生素等，它们都是上述机制产生的耐药基因的灭活抗生素等，它们都是上述机制产生的耐药基因的表型。目前已经明确鉴定出超过表型。目前已经明确鉴定出超过2000种耐药基因，包种耐药基因，包括了对所有在临床使用的抗生素的耐药性。括了对所有在临床使用的抗生素的耐药性。细菌耐药性蔓延的机制细菌耐药性蔓延的机制l首先，细菌的耐药性是细菌在其生存的环境中面对抗首先，细菌的耐药性是细菌在其生存的环境中面对抗生素或消毒剂等选择性压力而发生的适应性改变。已生素或消毒剂等选择性压力而发生的适应性改变。已经清楚的证实，细菌耐药性的演进主要是通过获得外经清楚的证实，细菌耐药性的演进主要是通过获得外源性的遗传物质而实现的，大多数情况下，这些遗传源性的遗传物质而实现的，大多数情况下，这些遗传成分借助于可转移的遗传结构而散播，包括连接或移成分借助于可转移的遗传结构而散播，包括连接或移动性质粒动性质粒(conjugativeormobilizableplasmids)、细菌吞噬体细菌吞噬体(bacteriophages)及转座子及转座子(transposons)等。等。谢谢谢谢