甲亢病人的护理---案例分析.ppt

甲状腺功能亢进病人的护理甲状腺功能亢进病人的护理学习目标学习目标1.详述并能初步对甲状腺功能亢进病人进行护理评估。2.能初步对甲状腺功能亢进病人实施护理措施。3.逐步养成自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的观念与行为。甲状腺毒症甲状腺毒症 指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是甲亢最常见的类型，约占8085%。主要表现 甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。患病率约1%，女性显著高发，男女比例为1：46，发病年龄为2050岁。病因病机 尚未完全阐明。自身免疫（血清 TSH受体抗体TRAb），甲状腺激素合成及分泌增加。遗传因素环境因素：精神刺激、感染、性激素、应激和锂剂等有促发作用。案例资料案例资料n李女士，李女士，3434岁，会计，大学毕业，于岁，会计，大学毕业，于20102010年年4 4月月2222日因怕热、多汗、多食、消瘦日因怕热、多汗、多食、消瘦5 5年余，年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。胸闷、心悸一月余入院诊治。n病人自病人自20072007年年2 2月始觉乏力、怕热、多汗、月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐有时心悸。气促；多食易饥，每餐200200250g250g，每日进，每日进4 45 5餐。同年餐。同年5 5月失眠，性情月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。今年急躁，激动时全身发抖。今年3 3月底劳动时月底劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。胸闷、气急、心悸，无心前区痛。n医疗诊断医疗诊断“甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进”。护理措施护理措施n应对病人做何评估？（评估内容）护理评估护理评估 1.致病因素 了解有无家族史，有无精神刺激、感染、创伤等应激因素存在。2.身体状况:甲代谢症候群，甲状腺肿、眼征3.心理社会状况 了解有无焦虑、恐惧、多疑等心理变化；有无因神经过敏、急躁易怒而与家人或同事发生争执，导致人际关系紧张；有无幻觉、狂躁等精神异常现象；。4.辅助检查【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1.甲状腺毒症甲状腺毒症高代谢综合征高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热。精神神经系统精神神经系统：神经过敏、多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。心血管系统心血管系统：心悸气短、心动过速、S1，SBP，DBPBP ，可出现周围血管征；甲亢性心脏病（心律失常，以心房颤动多见、心脏增大，甚至心力衰竭）。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1.甲状腺毒症甲状腺毒症消化系统消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪，多见于青年男性，剧烈运动、摄入高碳水化合物、注射胰岛素可诱发，主要累及下肢，伴低钾血症；少数病人有甲亢性肌病，表现为登楼、蹲位起立甚至梳头困难。骨质疏松。其他其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多。甲亢甲亢-双手细颤双手细颤图1 甲状腺触诊图2 甲状腺肿大（正面观）甲状腺肿大（正面观）图3 甲状腺肿大（侧面观）甲状腺肿大（侧面观）身体状况身体状况二、甲状腺肿大二、甲状腺肿大 弥漫性、对称性甲状腺肿大，随弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作吞咽动作 上下移动，质软无压痛；甲状腺上下移动，质软无压痛；甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音，为本上下极可触及震颤或听到血管杂音，为本病重要体征。病重要体征。图1图2图3三、眼征：三、眼征：单纯性：单纯性：l单纯性突眼：单纯性突眼：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关；突眼度18mm；瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼球集合不良，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜；向上看时前额皮肤不能皱起。身体状况身体状况 GraefeGraefe征征（下视时上睑不下垂（下视时上睑不下垂）JoffroyJoffroy征征（上视时无额纹（上视时无额纹）MebiusMebius征征（眼球向内侧聚合欠佳眼球向内侧聚合欠佳）眼征眼征n浸润性突眼：浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症有关；突眼度18mm；n自诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视及视力减退，眼睑肿胀，结膜充血水肿，视野缩小，严重者眼球固定，角膜外露至溃疡或全眼球炎，甚至失明。身体状况身体状况四、特殊表现：1、甲状腺危象2、淡漠型甲亢3、妊娠期甲亢 辅助检查辅助检查一、血清甲状腺激素测定：一、血清甲状腺激素测定：测定TT4、TT3。二、促甲状腺激素（二、促甲状腺激素（TSHTSH）测定：）测定：TSH三、甲状腺摄三、甲状腺摄131131I I率：率：摄131I率+高峰前移四、甲状腺自身抗体测定：四、甲状腺自身抗体测定：TsAb+五、影像学检查五、影像学检查 超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺病变性质与性质的诊断。【护理评估】五、治疗要点五、治疗要点 三种：抗甲状腺药物 放射性碘 手术治疗 各有其优缺点，其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗。案例资料案例资料n对李女士进行了护理评估，病史同上对李女士进行了护理评估，病史同上n护理体检：护理体检：T T：38 P38 P：115115次次/分分 BPBP：135/75mmHg R135/75mmHg R：2626次次/分。分。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗，无水肿、皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。紫癜、皮疹、色素沉着。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较细震颤，甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。闻及血管杂音，无压痛。n心率心率115115次次/分，心尖部第一心音亢进，腹软，肠分，心尖部第一心音亢进，腹软，肠鸣音亢进，大便增多，鸣音亢进，大便增多，4-54-5次次/天，粪质稀，无粘天，粪质稀，无粘液，含较多不消化食物。液，含较多不消化食物。n血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：TT TT3 3增多，增多，TTTT4 4增多。增多。n自自20052005年开始月经紊乱、量少、周期延长。年开始月经紊乱、量少、周期延长。n既往身体健康，对青霉素过敏，丈夫体健，儿子既往身体健康，对青霉素过敏，丈夫体健，儿子均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前正服泼尼松治疗。巴细胞性甲状腺炎，目前正服泼尼松治疗。n王女士平时工作量大，近几个月睡眠状况不佳，王女士平时工作量大，近几个月睡眠状况不佳，失眠多梦，需服安定才能入睡。失眠多梦，需服安定才能入睡。n易激动，好争论，经常对丈夫及儿子为一些小事易激动，好争论，经常对丈夫及儿子为一些小事发脾气，感觉记忆力大不如以前。丈夫平时工作发脾气，感觉记忆力大不如以前。丈夫平时工作繁忙，近期对王女士莫名其妙发脾气很不满，儿繁忙，近期对王女士莫名其妙发脾气很不满，儿子读小学，对王女士有些畏惧。子读小学，对王女士有些畏惧。健康问题健康问题n王女士的健康问题有哪些？护理诊断营养失调 低于机体需要量 与基础代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。个人应对无效 与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高、性格与情绪改变有关。有受伤的危险 与浸润性突眼有关。护理目标病人能说出加强营养的重要性，接受合理的饮食计划，恢复并保持正常体重。病人身心得到充分的休息，活动耐力得到改善。能恢复并保持足够的应对能力。病人双眼能闭合或得到保护，无感染征象，角膜未受到损伤。（一）一般护理（一）一般护理1.环境和休息 环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。2.饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，可增加肉蛋奶等优质蛋白，多摄取新鲜蔬菜和水果，减少可增加肠蠕动及导致腹泻的高纤维素食物。避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料。（二）（二）病情观察病情观察 1.观察HR、BP和BMR变化了解甲亢严重程度2.观察体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。3.监测激素水平。4.观察甲状腺危象早期表现。（三）眼部护理（三）眼部护理n戴深色眼镜，减少光线刺激和灰尘、异物的侵害，复视者戴单侧眼罩。n保持眼部湿润，避免过度干燥，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。眼睑不能闭合者用无菌生理盐水纱布覆盖双眼。n睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。n使用免疫抑制剂及左甲状腺素片控制浸润性突眼。n定期眼科角膜检查。护理措施指导合理膳食，应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的饮食，避免进食刺激性的食物及饮料，不吃含碘多的食物。指导休息与活动，病人应该充分休息安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，随时更换汗湿的衣服及床单。指导病人保护眼睛。密切观察生命体征甲亢病人切记要少看电视甲亢病人切记要少看电视 n由于甲亢患者存在眼肌调节障碍,所以任何“劳累”到眼肌的行为,如长时间看电视、看书等都会成为诱发更严重眼病的催化剂。n因此,甲亢病人连续看电视、用电脑不要超过两小时,连续看书、看报也要在两个小时以下。（四）治疗配合（四）治疗配合1.ATD治疗的护理治疗的护理机制：抑制甲状腺激素合成。ATD分类：硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶）和咪唑类（甲巯咪唑和卡比马唑）。疗程：初治期、减量期和维持期；1.52年。不良反应：粒细胞减少和皮疹。注意：开始治疗监测血象；白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应立即停药；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。2.131131I I治疗的护理治疗的护理 机制：131131I释放射线，破坏甲状腺组织细胞。用法：空腹服用131131I。注意：治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物，服药后2h内不吃固体食物，服药后24h内避免咳嗽以减少131131I的丢失；服药后23日，饮水20003000ml/d以增加排尿；服药后第1周避免用手按压甲状腺。服用131131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。（五）甲状腺危象抢救配合（五）甲状腺危象抢救配合 1.1.休息与体位休息与体位:绝对卧床休息，必要时遵医嘱给适量镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。2.2.用药护理用药护理:遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、阻滞剂。3.3.病情监测病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。4.4.对症护理对症护理:高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温5.5.营养支持营养支持:维持营养与体液平衡。6.6.治疗配合治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。案例资料案例资料n李女士病情稳定，一个月后病情稳定，体温正常，自觉体力恢复，准备出院。n您还应向李女士做哪些保健指导？健康教育健康教育向病人及亲属介绍甲亢的基本知识和防治要点。使其认识甲亢发生和加重的常见因素，并懂得如何避免。指导病人合理安排工作和休息，保持心情愉快，维持充足的睡眠时间，避免精神紧张和过度劳累。鼓励亲属与病人建立良好的家庭关系，并提供良好的社会支持系统。告诉病人和亲属合理膳食的重要性以及食物选择。健康教育健康教育教会病人保护眼睛的方法。告诉病人上衣领宜宽松，避免压迫重大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免引起甲状腺激素分泌过多加重病情。告诉病人及亲属病情观察的内容，出现异常及时就医。指导病人按时服药，不随意减量和停药，监测血象。对妊娠期甲亢禁用131I治疗，定期到医院复查。护资考试护资考试n名解：甲亢n甲亢典型表现n体征n辅助检查n饮食护理n甲状腺危象的临床表现 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿指多种原因引起的非炎症和非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能的异常。甲状腺可呈弥漫或多结节肿大。地方性地方性 单纯性甲状腺肿 散发性散发性 生理性生理性 身体状况身体状况 1.体征体征 轻度或中度肿大，呈弥漫性，表面平滑，质软，无压痛，一般无震颤和血管杂音。2.压迫症状压迫症状 重度肿大者。压迫气管咳嗽、呼吸困难；压迫食管吞咽困难；压迫喉返神经声音嘶哑；胸骨后甲状腺肿压迫上腔静脉阻塞征象。心理心理-社会状况社会状况 明显肿大的甲状腺导致颈部外形改变，产生自卑感、挫折感，也可导致焦虑、恐惧感等情绪反应。在流行地区因患病人数多，人们习以为常，不愿配合治疗。治疗要点治疗要点 取决于病因。碘缺乏所致者，应补充碘剂。甲状腺肿一般不需要治疗，肿大明显者，口服左甲状腺素或甲状腺干粉片。有压迫者应积极采取手术治疗。健康指导健康指导1.1.饮食指导饮食指导 食用碘化食盐，摄取富碘食物，以预防地方性甲状腺肿；避免摄入抑TH合成食物。2.2.用药指导用药指导 遵医嘱服药，日碘量适当，坚持服药，观察药效及不良反应，避免服用抑TH合成的药物。作业作业n看书p312页病例n以宿舍为单位，讨论并完成书后作业n作业要求：1、信纸，注明题号 2、各小组间独立完成 3、注明小组成员及分工 甲状腺危象甲状腺危象n发病原因发病原因:与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。n诱因诱因:感染、手术、放射性碘治疗、精神创伤、药物反应、过量服用TH制剂及严重躯体疾病。n表现表现:高热，心动过速，常伴心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。淡漠型甲亢n特点特点:老年多见，起病隐袭，高代谢征、眼征及甲状腺肿均不显。n主要表现主要表现:明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。妊娠期甲亢 n妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢:高代谢症状较一般孕妇明显。甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。nHCGHCG相关性甲亢相关性甲亢：大量HCG刺激促甲状腺激素受体而出现甲亢，妊娠终止或分娩后消失。