肾挫伤的业务学习.ppt

肾挫伤肾挫伤 王芳王芳 2014-10-28定义 肾挫伤是一种比较多见的肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。一般均能肾盂导致血尿。一般均能自行愈合而不造成严重后自行愈合而不造成严重后果。果。受伤机制 v（一）开放性损伤（一）开放性损伤v战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤伤。多见于腹部枪弹伤。第一次世界大战中，统计肾损伤占。多见于腹部枪弹伤。第一次世界大战中，统计肾损伤占腹部伤的腹部伤的5.4。第二次世界大战中，统计占。第二次世界大战中，统计占13.5%v（二）闭合性损伤（二）闭合性损伤v 未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。v（三）医源性损伤：（三）医源性损伤：v 对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤。时造成的副损伤。v 行体外震波碎石术时所造成的肾损伤。行体外震波碎石术时所造成的肾损伤。病因v直接暴力直接暴力 肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。（主要原因）v间接暴力间接暴力 自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。v 穿刺伤穿刺伤 常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。v 自发破裂自发破裂 肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。直接暴力间接暴力肾蒂损伤v肾损伤的类型肾损伤的类型v肾皮质轻度挫伤肾皮质轻度挫伤肾挫伤，包膜下血肿，肾挫伤，包膜下血肿，肾周血肿肾周血肿全层肾实质裂伤全层肾实质裂伤肾实质多处裂肾实质多处裂伤伤粉碎骨粉碎骨对冲伤引起的肾动脉血栓形成对冲伤引起的肾动脉血栓形成肾蒂完全断型肾蒂完全断型高热高热伤口流血伤口流血疼痛及疼痛及腹部包块腹部包块休克休克血尿血尿临床表现血尿为诊断肾损伤的血尿为诊断肾损伤的重要依据之一重要依据之一，血尿血尿程度与损伤程度不成程度与损伤程度不成比例比例休克：表现休克：表现为创伤性休为创伤性休克和出血性克和出血性休克休克（最严（最严重的）重的）。出血量与肾损出血量与肾损伤程度以及是伤程度以及是否合并有其他否合并有其他脏器或血管的脏器或血管的损伤有关。损伤有关。症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。肾损伤出出初步诊断。对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。辅助检查辅助检查v（一）实验室检查（一）实验室检查 对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。血尿是诊断肾损伤的重要依据，尿常规检查可见多量红细胞。必要时导尿，留尿进行比色观察。（二）影像学检查vCTCT检查检查 在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。v B B超检查超检查 可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。v放射性同位素扫描放射性同位素扫描 对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，可根据情况采用。vX线检查线检查 根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围（最客观、最直接），并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50造影剂复方泛影葡胺120毫升。）健肾显影率100%，患肾93不显影。由此可作出伤情判断。治疗原则v若无合并其他脏器损伤，多数肾挫裂伤可经非手术治疗而治愈，仅少数需要手术治疗。v1、紧急处理 伴休克者，应迅速给予输血，复苏，并确定其有无合并其他脏器损伤，做好手术探查准备。v2、非手术治疗 绝对卧床休息，密切观察生命体征，血尿颜色和腰腹部肿块的变化，及时补充血容量和能量，应用广谱抗生素预防感染，使用止疼，镇静和止血药物。肾挫伤，轻型肾挫伤，轻型裂伤；裂伤；*重型裂伤重型裂伤v3、手术治疗 包括开放性肾损伤，肾粉碎伤，包括开放性肾损伤，肾粉碎伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔脏器损伤肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔脏器损伤手术适应症手术适应症v开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；损伤情况以及有无异物的存在等；v合并有胸、腹腔脏器损伤者；合并有胸、腹腔脏器损伤者；v严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；的短期内又下降，提示有大出血可能者；v非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；贫血者；v静脉尿路造影或静脉尿路造影或CTCT增强扫描显示造影剂明显外渗增强扫描显示造影剂明显外渗等；等；v经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。并感染或继发性高血压等。手术方式手术方式肾部肾部引流引流肾切除术肾切除术肾血管修复手术肾血管修复手术肾动脉栓塞疗法肾动脉栓塞疗法肾修补术或部分肾切除术肾修补术或部分肾切除术 护理措施严密监测病人生命体征及全身症状维持水电解质及血容量的平衡心理护理生活护理病情观察病情观察观察疼痛部位及程度有手术指征者做好各项术前准备绝对卧床休息24周血尿消失后一周方血尿消失后一周方可离床活动可离床活动伤侧躯体或上腹部疼痛为钝伤侧躯体或上腹部疼痛为钝痛，尿液，血液渗入腹腔或痛，尿液，血液渗入腹腔或同时有腹腔内脏损伤，可出同时有腹腔内脏损伤，可出现腹部疼痛及腹膜刺激征。现腹部疼痛及腹膜刺激征。及时输液，保持足及时输液，保持足够尿量。应用止血够尿量。应用止血药物，减少或控制药物，减少或控制出血。及时补充血出血。及时补充血容量，预防休克。容量，预防休克。1、动态观察血尿颜色的变化，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重。2、准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激征的轻重，以判断渗血、渗尿情况。3、定期检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。4、定时观察体温和白细胞计数，以判断有无继发感染手术治疗的护理手术治疗的护理v1 1、手术后绝对卧床：、手术后绝对卧床：v肾部分切除手术的术后肾部分切除手术的术后2 2周以上周以上 ；v肾切除术后需卧床休息肾切除术后需卧床休息2 23 3天。天。v2 2饮食：术后禁食禁水，待肠蠕动恢复后进饮食：术后禁食禁水，待肠蠕动恢复后进v流质流质半流半流普食，并鼓励多饮水。饮食要清普食，并鼓励多饮水。饮食要清v淡，不吃易引起腹胀的食物，如牛奶、大豆等。淡，不吃易引起腹胀的食物，如牛奶、大豆等。v3 3、持续心电监测，密切观察生命体征的变化。、持续心电监测，密切观察生命体征的变化。v4 4、病情观察：、病情观察：v（1 1）观察伤口敷料渗出情况，保持手术切口清洁干）观察伤口敷料渗出情况，保持手术切口清洁干燥；引流管妥善固定；保持引流通畅；注意观察引流燥；引流管妥善固定；保持引流通畅；注意观察引流液的颜色，量和性质，并准确记录液的颜色，量和性质，并准确记录24h24h引流量。对引流量。对1h1h内引流量大于内引流量大于100ml100ml，应警惕出血可能。，应警惕出血可能。v（2 2）术后补液原则：根据尿量多少决定补液量。肾切除患）术后补液原则：根据尿量多少决定补液量。肾切除患者，输液速度不宜太快。观察尿液的量及颜色，准确测量并者，输液速度不宜太快。观察尿液的量及颜色，准确测量并记录记录24H24H出入量，观察肾功能情况。如尿量突然减少或尿量出入量，观察肾功能情况。如尿量突然减少或尿量逐日减少，应寻找原因，及时处理。手术后逐日减少，应寻找原因，及时处理。手术后1212小时内，尿大小时内，尿大多带有血色，但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。多带有血色，但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。v（3 3）倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部肿胀明显者应）倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部肿胀明显者应警惕再出血可能。观察有无胸膜损伤表现，如胸痛、呼吸闲警惕再出血可能。观察有无胸膜损伤表现，如胸痛、呼吸闲难。及时处理咳嗽、咳痰；避免腹压增加因素，减少诱发出难。及时处理咳嗽、咳痰；避免腹压增加因素，减少诱发出血的可能。血的可能。v4 4、做好生活护理及心理护理、做好生活护理及心理护理v 加强基础护理，预防肺部、尿路感染。术后给予病人及加强基础护理，预防肺部、尿路感染。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不良，各种引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和能不良，各种引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复。护理可加快康复。v5 5、保持大便通畅，排便勿用力，必要时使用通便药。、保持大便通畅，排便勿用力，必要时使用通便药。v v治愈标准治愈标准v保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。v切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。症。v好转标准好转标准v持续或间歇性镜下血尿。持续或间歇性镜下血尿。v伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染。感染。v形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压。形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压。健康宣教健康宣教v1 1、大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈，绝对卧床休、大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈，绝对卧床休息是因为肾组织比较脆弱，息是因为肾组织比较脆弱，损伤后损伤后4646周肾挫裂伤才趋于愈周肾挫裂伤才趋于愈合合，过早活动易使血管内凝血块脱落，发生继发性出血。，过早活动易使血管内凝血块脱落，发生继发性出血。恢恢复后复后2323个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。v2 2、多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。、多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。v3 3、经常注意尿液颜色、排尿通畅程度及伤侧肾局部有无胀、经常注意尿液颜色、排尿通畅程度及伤侧肾局部有无胀痛感觉，发现异常及时复查。痛感觉，发现异常及时复查。v4 4、血尿停止，肿块消失，、血尿停止，肿块消失，五年内定期复查五年内定期复查，以便及时发生，以便及时发生并发症。并发症。v5 5、严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏。、严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏。并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。对此应长期随诊观察。谢谢谢谢 王芳 2014-10-28