酮症酸中毒护理查房.ppt

1型糖尿病，酮症酸中毒型糖尿病，酮症酸中毒护理查房护理查房四四史史现病史：患者，王美，女性，病史：患者，王美，女性，12岁，学生，云，学生，云南人。因南人。因“口干、多口干、多饮、多尿一周，加重一天、多尿一周，加重一天”于于12月月02日日12:50平平车推入病房。患者一周来推入病房。患者一周来无无诱因下出因下出现口干、多口干、多饮、多尿，伴消瘦、多尿，伴消瘦,体重体重下降下降约3公斤公斤,未予重未予重视及就及就诊，一天来，一天来觉口干口干明明显，饮水后无改善，有水后无改善，有恶心，呕吐一次，心，呕吐一次，为胃内容物，乏力明胃内容物，乏力明显。今来我院急。今来我院急诊，查肾功功能能电解解质示：示：K+6.2mmol/l,GLU45.5mmol/l，血气分析：血气分析：PH7.24，PCO221mmHg，PO2183mmHg。急。急诊予予NS500ml+胰胰岛素素20u静滴静滴后，以后，以“糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒”收住入院。收住入院。治疗和护理治疗和护理入院后予告病重，一入院后予告病重，一级护理，糖尿病理，糖尿病饮食，食，监测血糖，血血糖，血压，心，心电监护，大量，大量补液，液，补充能量，胰充能量，胰岛素静脉素静脉输液降血液降血糖，糖，纠正正电解解质酸碱平衡紊乱等治酸碱平衡紊乱等治疗。12月月03号号查电解解质示：示：钾3.3mmol/L,予予补钾处理。理。12月月04日停病重，停心日停病重，停心电监护，予皮下注射胰，予皮下注射胰岛素每日四次。素每日四次。12月月05号号查电解解质示：示：3.5mmol/L.12月月10号号患者血糖控制患者血糖控制稳定予以出院。定予以出院。u既往史：否既往史：否认高血高血压，心，心脏病史，否病史，否认肝炎、肝炎、结核等核等传染病史，否染病史，否认手手术、外、外伤、输血史。血史。预防接种史不防接种史不详。u过敏史：无食物及敏史：无食物及药物物过敏史。敏史。u家族史：家庭和睦，父母均体健，否家族史：家庭和睦，父母均体健，否认家族中家族中存在存在“肝炎、肝炎、结核、性病核、性病”等等传染性疾病，否染性疾病，否认家族中存在家族中存在“糖尿病、血友病糖尿病、血友病”等家族性等家族性遗传性疾病史。性疾病史。五方面五方面u饮食：患者日常生活食：患者日常生活规律，一日三餐，律，一日三餐，以米以米饭为主，主，饮食食规律。律。u睡眠：睡眠睡眠：睡眠7-8小小时，平，平时锻炼身体身体较少，无烟酒嗜好。少，无烟酒嗜好。u排泄：大便每日一次，小便每日排泄：大便每日一次，小便每日5-6次，次，u心理社会：患者性格开朗，家庭和睦心理社会：患者性格开朗，家庭和睦合作医合作医疗保保险，积极配合治极配合治疗。u嗜好：无烟酒嗜好。嗜好：无烟酒嗜好。体格检查体格检查神志清楚，神志清楚，T38.0，P126次次/分，分，R24次次/分，分，Bp110/60mmHg，身高，身高156cm，体重体重49kg。体。体质指数指数20.13。实验室检查实验室检查入院入院时：尿常：尿常规：尿糖：尿糖4+，尿，尿酮体体4+。查肾功能功能电解解质示：示：K+6.2mmol/l,GLU45.5mmol/l，血气分，血气分析：析：PH7.24，PCO221mmHg，PO2183mmHg，SO299mmHg。12月月02日日16：00复复查电解解质示：示：K+4.2mmol/l。12月月03日血气分析：日血气分析：PH7.35，PCO233mmHg，PO2112mmHg。12月月04日尿常日尿常规：尿糖阴性，尿：尿糖阴性，尿酮体阴性。体阴性。入院时护理诊断入院时护理诊断一一、潜在并发症：潜在并发症：猝死猝死 与高钾血症有关。与高钾血症有关。护理目标：患者病重期间出现猝死征兆时护理目标：患者病重期间出现猝死征兆时能及时被发现。能及时被发现。护理措施：护理措施：1 1、热情接待新病人，安置病人在安静的病、热情接待新病人，安置病人在安静的病 房。房。2 2、遵医嘱予心电监护。、遵医嘱予心电监护。3 3、密切观察和记录病人的生命体征、神志、密切观察和记录病人的生命体征、神志、24h24h补液量、血糖、心电监护的变化。补液量、血糖、心电监护的变化。4 4、密切监测电解质的变化。、密切监测电解质的变化。评价：评价：12-07电解质电解质K+3.5mmol/l，未发，未发生猝死生猝死u二、二、营养失养失调：低于机体需要量：与胰：低于机体需要量：与胰岛素分泌缺陷、引起糖、素分泌缺陷、引起糖、蛋白蛋白质、脂肪代、脂肪代谢紊乱，机体需要量紊乱，机体需要量摄入少，入少，恶心呕吐有关心呕吐有关u护理目理目标：患者三天内能按要求：患者三天内能按要求进食。食。u护理措施：理措施：u1 1、测量患者的身高、体重，根据患者的身高、体重、从事的量患者的身高、体重，根据患者的身高、体重、从事的职业，制定糖尿病，制定糖尿病饮食，食，总热量量15301530千卡，千卡，严格限制各种甜食，格限制各种甜食，多食含多食含纤维素高食物素高食物.多多饮水，每水，每3000-4000ml.3000-4000ml.u2 2、根据患者的口味，在其、根据患者的口味，在其饮食范食范围内内给予可口的予可口的饭菜，刺激菜，刺激食欲。食欲。u3 3、提供良好的、提供良好的进食食环境。境。u4 4、密切、密切观察和察和记录病人的生命体征、神志、病人的生命体征、神志、24h24h补液量、血糖液量、血糖等等变化。化。u5 5、建立静脉通路，遵医嘱予大量、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液，液，补充能量，降血糖治充能量，降血糖治疗。u6 6观察患者察患者进食状况，体重食状况，体重变化，精神状化，精神状态，皮肤黏膜等，皮肤黏膜等变化。化。u评价：价：1212月月0505日患者能按要求日患者能按要求进食。食。u三、体液不足：与血糖升高、尿渗透三、体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关。增高有关。u护理目理目标：患者三天内缺水得到：患者三天内缺水得到纠正。正。u护理措施理措施u1、建立静脉通路，遵医嘱予大量、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液液u2、观察高血糖症状：口干、多察高血糖症状：口干、多饮、多食、多食、多尿有无改善。多尿有无改善。u3、观察患者精神状察患者精神状态有无改善。有无改善。u评价：价：12月月05日患者缺水得到日患者缺水得到纠正。正。u四、潜在并四、潜在并发症：高渗性昏迷症：高渗性昏迷u护理目理目标：患者住院期：患者住院期间不不发生高渗性昏迷生高渗性昏迷u护理措施理措施u1为病人提供整病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院、安静、舒适、安全的住院环境。境。u2遵医嘱遵予大量遵医嘱遵予大量补液，液，补充能量，降血糖治充能量，降血糖治疗。u3.遵医嘱使用胰遵医嘱使用胰岛素，素，严格控制格控制剂量。量。u4.告知患者及家属胰告知患者及家属胰岛素素输入的意入的意义及方法，及方法，不要随意不要随意调节胰胰岛素的速度。素的速度。u5、密切、密切观察血糖、血气分析、察血糖、血气分析、肾功能、功能、电解解质、血、尿常血、尿常规的的变化，化，发现异常及异常及时汇报医生。医生。u6.密切密切观察病情及生命体征的察病情及生命体征的变化、注意是否化、注意是否出出现高渗性昏迷等症状。高渗性昏迷等症状。u五、五、生活自理缺陷生活自理缺陷：与医源性限制有与医源性限制有关关u护理目理目标：患者住院期：患者住院期间一切生活需要一切生活需要得到得到满足。足。u护理措施：理措施：1.评估患者的自理能力，做好基估患者的自理能力，做好基础护理理2.将呼叫器和常用物品放在患者伸手可将呼叫器和常用物品放在患者伸手可及及处，指，指导患者如有需要及患者如有需要及时按按铃。3.指指导家属多陪患者，多与患者沟通，家属多陪患者，多与患者沟通，以以满足患者的需求。足患者的需求。u六、水、六、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调：与患：与患者者恶心呕吐有关。心呕吐有关。u护理目理目标：一周内患者水：一周内患者水电解解质紊乱得紊乱得到到纠正。正。u护理措施：理措施：1遵医嘱予遵医嘱予补液、液、补充充电解解质治治疗。u2密切密切监测血血电解解质，酸碱平衡的，酸碱平衡的变化化u3患者呕吐后，及患者呕吐后，及时清除呕吐物，清除呕吐物，协助助漱口，以促漱口，以促进舒适和食欲。舒适和食欲。u评价：价：12月月07日患者水日患者水电解解质正常。正常。u12-0709:00患者口干，多患者口干，多饮，多尿症，多尿症状明状明显好好转，无，无恶心、呕吐。尿常心、呕吐。尿常规：尿糖阴性，尿尿糖阴性，尿酮体阴性。体阴性。电解解质示：示：K+3.5mmol/l，治，治疗上上继续予予监测血糖，血糖，使用胰使用胰岛素皮下注射降血糖，抗氧化素皮下注射降血糖，抗氧化应激等治激等治疗。昨天小便。昨天小便5次，大便一次，今次，大便一次，今天早餐天早餐进食食馒头一个，一个，鸡蛋一个，牛奶蛋一个，牛奶一袋。一袋。现存的护理诊断现存的护理诊断u潜在并潜在并发症：低血糖：与胰症：低血糖：与胰岛素使用不旦有关素使用不旦有关u目目标：患者住院期：患者住院期间不不发生低血糖生低血糖u措施措施u1.遵医嘱使用胰遵医嘱使用胰岛素，素，严格控制格控制剂量。量。u2.告知患者及家属胰告知患者及家属胰岛素素输入的意入的意义及方法，及方法，不要随意不要随意调节胰胰岛素的速度。素的速度。u3.按按时监测血糖，血糖，发现异常及异常及时汇报医生。医生。u4.加加强巡巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，解引起低血糖的原因及症状，嘱患者嘱患者备好食物以防好食物以防发生低血糖。生低血糖。u5、注意、注意观察低血糖反察低血糖反应：心慌、出冷汗、脉速、：心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力等。肌肉、乏力等。肌肉颤抖、心悸、出汗、抖、心悸、出汗、饥饿感、感、软弱无力、弱无力、紧张，严重重发生抽搐、昏迷等。生抽搐、昏迷等。u知知识缺乏与缺乏糖尿病知缺乏与缺乏糖尿病知识有关。有关。u目目标：患者两天内能：患者两天内能说出糖尿病的相关知出糖尿病的相关知识。u措施：措施：1.讲解糖尿病相关知解糖尿病相关知识u2.指指导患者患者进糖尿病糖尿病饮食，列出食，列出营养指南。养指南。u3.指指导患者患者阅读有关糖尿病的有关糖尿病的书。u4.仔仔细听取患者的疑听取患者的疑问，给予耐心解答，使之予耐心解答，使之配合治配合治疗。u5.告知患者其他告知患者其他类似患者治似患者治疗的方法及效果，的方法及效果，以增以增强自信心。自信心。u6.告知患者所用告知患者所用药品的作用不良反品的作用不良反应及各及各项检查的意的意义。u焦焦虑：与糖尿病是慢性病、担心疾病：与糖尿病是慢性病、担心疾病预后有关后有关u护理目理目标：患者住院期：患者住院期间焦焦虑感减感减轻，能，能说出出疾病疾病发生生发展的原因展的原因u护理措施：理措施：u1.向病人向病人讲解糖尿病解糖尿病发生的原因，生的原因，发展及展及转归u2.介介绍病区病区环境，医境，医疗水平，病室室友，治水平，病室室友，治疗好好转的病例，消除陌生感。的病例，消除陌生感。u3.鼓励患者鼓励患者说出引起焦出引起焦虑的原因。的原因。u4、心理、心理护理及健康教育：向患者及家属介理及健康教育：向患者及家属介绍疾疾病注意事病注意事项，获得患者家属的理解支持与配合，得患者家属的理解支持与配合，建立建立战胜疾病的信心。疾病的信心。u请添加添加讨论内容内容u注：注：讲义打印每打印每张纸打六打六张幻灯片幻灯片u护理查房模板补充通知，请在护护理查房模板补充通知，请在护士长首次发言中加入查房目的。士长首次发言中加入查房目的。