急救流程图(全集).doc

急救通则（First Aid）
一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者
心肺复苏
立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰
●气管切开或者气管插管

注释说明
一般性处理
评估和判断
抢救措施
紧急评估

第一步 紧急评估：判断患者有我危及生命的情况
A：有无气道阻塞
B：有无呼吸，呼吸频率和程度
B：有无体表可见大量出血
C：有无脉搏，循环是否充分
S：神志是否清楚

第二步 立即解除危及生命的情况

气道阻塞

呼吸异常

呼之无反应，无脉搏

重要大出血

第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况
●简要、迅速系统的病史了解和体格检查
●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查

第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题
A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道
C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上
D 抗休克
E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱

第五步 主要的一般性处理
●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息
●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量
●生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分
●如为感染性疾病，治疗严重感染
●处理广泛的软组织损伤
●治疗其他的特殊急诊问题

●寻求完整、全面的资料（包括病史）
●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断
●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家）
●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况
●尽可能满足患者的愿望和要求

休克抢救流程图

出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg）
评估休克情况：
l心率：多增快 l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑
l体温：高于或低于正常 l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒
l肾脏：少尿 l血压：（体位性）低血压、脉压↓
l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰
l头部、脊柱外伤史

3
l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：
快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min
l 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：
收缩压70～100mmHg 多巴胺0.1~0. 5mg/min静脉滴注
收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min
l 纠正酸中毒：严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注

4
病因诊断及治疗
12
11
6
7
5
1
2
见框1～2
l 卧床，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管
l 建立大静脉通道、紧急配血备血 l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l 监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）
l 镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射
l 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主

9
8

神经源性休克
脓毒性休克
过敏性休克
（见“过敏反应抢救流程”）
低血容量性休克

心源性休克

10

l纠正心律失常、电解质紊乱
l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善
l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）
l吗啡：2.5mg静脉注射
l重度心衰：考虑气管插管机械通气

l保持气道通畅
l静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）
l严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器
l请相关专科会诊
l积极复苏，加强气道管理
l稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血
l正性肌力药：0.1~0. 5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上
l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等
l尽早经验性抗生素治疗
l纠正酸中毒
l可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注

昏迷病人的急救流程图
l 意识丧失
l 对各种刺激的反应减弱或消失
l 生命体征存在
1
心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞

2

紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和程度
l 有无脉搏，循环是否充分
l 神志是否清楚

呼之无反应，无脉搏

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

4

原发性病因：1、脑血管意外 2、颅脑外伤 3、颅内占位病变 4、脑炎
l 二次评估：评估生命体征，吸氧，开放静脉通道
l 尽快查找病因，确定昏迷的原因
3

继发性病因：1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭

5

处理：
1、 脑水肿：
l 脱水（20%甘露醇125ml~250ml快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推辞）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等
l 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75）
l 苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴）
2、 抽搐：
l 吸氧
l 地西泮10mg静推，1~2mg/min；
3、 呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）
l 甲氧氯普胺：10mg 肌注

6

监护：
l 测T、P、R、BP、心电图
l 观察瞳孔、神志、肢体运动
l 头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg 肌注
l 安全护理
l 留置尿管，记24小时出入量

7

防治并发症
l 窒息
l 泌尿道感染
l 呼吸道感染
l 多器官功能衰竭

8

留观24小时或入院

1
急性心肌梗死的抢救流程图
怀疑缺血性胸痛

快速评估（<10分钟）
l迅速完成18导联的心电图
l简捷而有目的询问病史和体格检查
l审核完整的溶栓清单、核查禁忌证
l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
l必要时床边X线检查

2

紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和程度
l有无脉搏，循环是否充分
l神志是否清楚

3

l停止活动，绝对卧床休息，拒探视
l高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l阿司匹林300mg嚼服
l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
30分钟内
20分钟内
是
是
否
21
19
16
12
10
18
14
20
17
9
11
5
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
l收住监护室进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）
辅助治疗**
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
辅助治疗**
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
l他汀类

辅助治疗**（根据禁忌症调节）
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
l他汀类
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死、高危性不稳定型心绞痛
回顾初次的18导联心电图

10分钟内

6

ST段和T波正常或变化无意义
8
7
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*

中低危性不稳定型心绞痛

13

胸痛发作时间≤12小时

否

l收住急诊或者监护病房：
Ø连续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，持续ST段监护
Ø诊断性冠脉造影

转上级医院作溶栓治疗
Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟

l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗

22

l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院

LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：美托洛尔6.25～25mg Tid；普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日
l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
l低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid；普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；

成人致命性快速性心律失常抢救流程图

2
1
心动过速（心率>100次/分）
12
16
13
18
17
14
未转复
11
10
8
7
6
4
有、不稳定
若复发
●ATP 剂量方法同上
●钙通道拮抗剂*
Ø维拉帕米
Ø地尔硫卓
●β-受体阻滞剂

控制心率：
●地尔硫卓*
●β-受体阻滞剂**：阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔
●室性心动过速或类型不确定
Ø胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。最大剂量2.2g/d
Ø准备同步电复率
●折返性室上性心动过速伴差异传导
Ø刺激迷走神经
ØATP

不整齐
整齐
宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒）
不整齐
整齐
窄QRS波心动过速（QRS<0.12秒）
无、稳定

紧急评估
●有无气道阻塞 ●有无呼吸，呼吸的频率和程度
●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚

无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后

3

●卧床，保持呼吸道通畅
●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
●建立静脉通道

5

●立即行同步电复率
●保持静脉通道通畅
●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率

血流动力学情况评估
● 有无神志改变、进行性胸痛
● 低血压、休克征象

154

室性心动过速
折返性室上性心动过速伴差异传导
● 心房纤顫伴差异传导
● 预激综合征伴心房纤顫
● 多形性室性心动过速
● 尖端扭转型室性心动过速
● 心房纤顫
● 心房扑动
● 多源性房性心动过速
折返性室上性心动过速

9

●刺激迷走神经法如屏气、按压眼球、刺激咽部
●ATP：10mg快速静脉推注，若未转复，20mg快速静脉推注：仍无效可以重复一次20mg快速静脉推注

●心房纤顫伴差异传导
Ø地尔硫卓
Øβ-受体阻滞剂
●预激综合征伴心房纤顫
Ø胺碘酮（同室性心动过速）
Ø避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等
●复发性多形性室性心动过速
Ø按心室纤顫治疗（电除颤）
Ø寻找并治疗病因
●尖端扭转型室性心动过速

观察有无转复；对转复者观察有无复发
心房扑动
异位性房性心动过速
交界性心动过速

钙通道阻滞剂*
●维拉帕米：2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟重复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。
●地尔硫卓：15～20mg或0.25mg/kg静脉注射（超过2分钟），然后5～15mg/h静脉滴注
β-受体阻滞剂**（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用）
●阿替洛尔：5mg静脉注射（超过5分钟），若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射（超过5分钟）
●美托洛尔：5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg

成人无脉性心跳骤停抢救流程图

无脉性心跳骤停
否
否
否
是
是
是
是
31
32
30
29
27
21
20
19
18
17
16
15
14
13
1
转框13
转框12
立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

血管活性药（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止）
l肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复一次
l血管加压素40U静脉推注
抗心律失常药物
l胺碘酮300mg静脉推注，追加150mg静脉推注
l没有胺碘酮时使用利多卡因1～1.5mg/kg，继以0.5～0.75 mg/kg静脉推注，或最多3次总计量不超过3mg/kg
除颤：电击一次能量与首次相同或更高
检查是否为可除颤的心律
立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

除颤：电击一次能量与首次相同或更高
检查是否为可除颤的心律
立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

电击除颤
l单相波除颤器（传统除颤器）：360J
l手动双相波除颤器：120J～200J
l每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止

2
紧急评估
l 神志是否清醒
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和程度
l 有无脉搏、循环是否充分

不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动
检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律

可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速

25

立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环

26

血管活性药
l肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复一次
l血管加压素40U静脉推注，可代替第一或第二次肾上腺素
l阿托品1mg静脉推注，3～5分钟重复给药

检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律
28

否

检查是否有脉搏

开始复苏后处理

徒手心肺复苏过程中应注意：
l按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断
l一次心肺复苏循环：30次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟
l避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确
l建立高级气道后，双人复苏不必再行30：2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换
l寻找并治疗可逆转病因
低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸

13
12
11
10
9
8
7
6
5
有：中高危
无

4
3
2
1
低危（小量出血）
l普通病房观察
l奥美拉唑20mg Qd
l择期内镜检查
l快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量
l紧急配血备血。出血过度，血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆
l补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）
l纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）
快速的临床分层评估与鉴别
l病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血
l实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质
l有条件者可紧急内镜检查
l绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视
l建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道
l禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）
l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l监护心电、血压、脉搏和呼吸
l大出血者主张胃肠减压
l镇静：地西泮5～10mg肌肉或静脉注射
静脉曲张出血
非静脉曲张出血
l 置双囊三腔管压迫止血
l 药物止血治疗
è 垂体后叶素：0.2U/min静滴，可渐加至0.4U/min；
è 生长抑素或类似物：14肽生长抑素首剂250µg静脉注射后250µg/h静脉滴注 è 抑酸药物（参见左侧相应部分）
è 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定
è 其他：维生素K3（4mg肌肉注射）及维生素C或许有帮助
可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等
l 避免过度补液
l 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光热凝和止血夹等
l 药物止血治疗
è 抑酸药物：
n H2受体拮抗剂：法莫替丁口服或静滴
n 质子泵抑制剂：奥美拉唑20～80mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴注72小时，后以口服20mg/d，每天2次
è 生长抑素或类似物：14肽或8肽生长抑素（奥司肽）
è 抗纤溶药物：氨甲环酸：0.5～1.5g或止血环酸0.1～0.3g静脉注射2次/日
è 其他：云南白药：0.5 Tid
黏膜保护剂：硫糖铝1～2g Qid
冰去甲肾水：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服
凝血酶类：立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射
l 重复内镜治疗：注射治疗及止血夹等
l手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者
次紧急评估：有无高危因素
l年龄＞60岁 l休克、低体位性低血压
l血压、心率、血红蛋白 l出血量
l伴随疾病 l意识障碍加重

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
呼吸异常
心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
呼之无反应，无脉搏
气道阻塞
紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和程度
l 有无脉搏，循环是否充分
l 神志是否清楚
呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血
急性上消化道出血抢救流程

抽搐急性发作期的抢救流程图

1
抽搐

2

紧急评估
*有无气道阻塞有无呼吸　　*呼吸的频率和程度
*有无脉搏，循环是否充分　*神志是否清楚

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

l 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物
l 脑电图、脑CT或脑MRI
l 建立静脉通道
l 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等

3
诊断

6
5

假性抽搐
真性抽搐

精神症
晕厥
癔症
其他传染性疾病
继发性抽搐
原发性抽搐

痫性发作：
1. 保持气道通畅
2. 立即肌注抗痫药
l苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）
l 苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）
3. 控制发作后，应嘱长期服用抗痫药
4. 对症治疗
10

假性抽搐发作
l 癔症
1） 认知疗法
2） 暗示疗法
3） 催眠疗法
4） 药物疗法

l 晕厥
1） 病因治疗
2） 药物治疗

l 精神症
1） 药物治疗
2） 心理治疗

7

高热发作：
1. 保持气道通畅，吸氧
2. 立即肌注抗痫药
3. 物理降温，酒精擦浴
4. 降低颅内压
5. 对症支持治疗
8

10

9

低钙性发作：
1. 立即肌注抗抽搐药物
2. 补钙：10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖100~200ml中静滴
3. 对症支持治疗

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