医院感染应急预案及流程图.doc

医院感染应急预案及流程图

浦北城南医院
2018年

医院感染应急预案及流程图
目录
1、医院感染组织结构图--------------------------------------------------3
2、医院感染爆发应急预案及流程图---------------------------------4
3、医院感染突发事件应急预案及流程图---------------------------7
4、医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案及流程图-----12
5、艾滋病病毒职业暴露应急预案及流程图----------------------13
6、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图--------------- 17

医院感染组织结构图
降低医院感染发生率
消除医院感染爆发
（共同目标）
感控护士
感控医生
院长
护理部
医务部
检验科
供应室
临床科室医院感染管理小组
（实施）
医院感染管理科
（组织实施）
医院感染管理委员会
（决策）
医务人员

医院感染爆发应急预案
为了提高医院感染爆发处置能力、及时有效地采取各种防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的 危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理法》制定本预案。
（一）适用范围
本方案适用于医院感染爆发或疑似爆发的应急处理工作。
（二）预警通告
按照《医院感染办法》，一句感染监测信息，分析可能发生医院感染爆发危险因素，提出预警通告。
（三）报告流程
（1）临床科室短时间内发生3例（含3例）以上院感爆发，立即报告本科科主任、护士长，由科主任或护士长上报医院感染管理科（移动电话），休息日报总值班（总值班表上有人员、电话）。
（2）检验科在短时间内（一般为7d）在不同患者的同类标本中3次检出同一病原体，或在同意病区的不同病例中，3次检出同一病原体，或查出特殊的、重要的多重耐药的病原体，立即上报医院感染管理科（电话同上），休息日报总值班（总值班人员）
（3）医院感染管理科接到临床科室或检验科的报告后，立即向医院感染管理委员会报告，同时报告分管院长，医院感染管理委员会应同时向医务部、护理部、药剂科和后勤部服务中心通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。
（4）当初步确诊医院感染爆发时，分管院长向院长汇报，并于2h内向市卫生局和疾控中心报告。
（四）部门职责
1、医院感染管理科 负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行收集、整理和报告。
2、医院感染管理委员会 统一领导指挥，组织协调应急处理工作。
3、医务部 负责对疑似病例进行会诊、讨论、明确诊断，调动各科技术力量积极进行救治。
4、护理部 负责调动护理人员，保证救治感染患者工作的开展。
（五）保障工作
1、药剂科 负责救治药品、消毒用品的供应和采购。
2、后勤服务中心 负责车辆、防护用品等物资的应急供应。
（六）应急处置
1、医院感染管理委员会 组织流行病学调查，调动全院技术力量，采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围扩大，同时随着调查不断获取新的发现，及时调整控制措施。
2、医院感染管理科 分析引起感人的因素对红烧牛肉患者及相关人员进行详细流行病学调查。调查感染患者及周围人群发病情况，、分布特点并进行分析，未医院感染暴发控制提供一句，并将处置过程整理成书面材料。
3、检验科 查找感染源，对感染患者、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
4、医务部 调动各科技术力量，对感染患者积极实施医疗救治，控制感染源，切断传播途径，必要时进行隔离。
5、临床科室 对传染源污染的环境，采取正确的消毒处理措施，对易感染人群实施保护措施，甚至暂停结束新患者。
6、预案终止 在医院感染暴发事件隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后1例医院感染患者最长潜伏期后无新病例出现，医院感染管理委员会责成技术专家组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，决定本预案是否终止。
（七） 医院感染暴发报告流程图
临床科室医院感染暴发

医院感染管理科或总值班

院长
医院感染管理委员

分管副院长

市卫计委和市疾控中心

医务部 护理部 药剂科 后勤服务中心

2h

医院感染突发事件应急预案
为了贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理与控制工作，保护医患双方的身心健康，迅速、有效地处理医院感染突发事件，特制定本预案。
一、 适用范围
本预案适用于本院医院感染突发事件应急处理工作。
二、 预警分级
根据突发事件造成或可能造成危害范围大小，是局部还是全院，医院设定两个级别的预警，危害范围较小的突发事件定为黄色预警，危害范围较大的突发事件定为红色预警。
三、 报告程序
1、医院临床科室出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医院感染管理科及医务部。
2、医院感染管理科协同医务部派出专人组织现场调查，予以确定。并报告医院感染管理委员会、分管副院长。
3、分管副院长想院长汇报，及时向市卫生局和市疾控中心报告，
四、部门负责
1、感染管理科：负责组织进行流行病学调查，并负责指导各部门在消毒隔离措施中的技术。
2、检验科：负责可疑污染源和病原体的检测工作。
3、医务科：负责组织医疗专家会诊、讨论、明确诊断，调动各科技术力量积极进行救治。
4、护理部：负责组织传染源的隔离与污染物等用品的消毒处理。
五、应急保障
1、药剂科负责保障各类消毒剂及医疗用品的供应。
2、后勤服务中心负责保障防护用品的供应。
六、应急处理
1、科室感染管理领导小组：组织医师、护士积极调查原因，根据情况采取有效控制措施。
2、感染管理科：进行调查分析，与临床科室沟通，对医院感染突发事件控制措施提供技术指导。
3、检验科：做好病原学的检测，及时将结果反馈给临床科室，为患者的救治提供第一手资料。
4、医务科：组织、指导临床的诊疗和抢救，确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定采取防止措施。
5、护理部：负责调度护理人员，保证救治感染患者工作的开展。
6、医院感染委员会：对其进行分析、总结，形成文字资料存档。
七、医院感染突发事件处置流程图

临床科室医院感染突发事件

医院感染管理科或总值班

分管副院长
院长
医院感染管理委员会

医务部
护理部
药剂科
后勤服务中心
2h

市中心或市疾控中心

医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案及流程图
为了加强对医疗废物的管理，防止医疗废弃物意外泄漏后造成环境污染、人员伤亡以及疾病的发生和传播，根据《医疗废弃物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》和《传染病防治法》，结合医院实际，制定本方案。
一、 使用范围
1、 本方案适用于我院医疗废弃物流失、泄漏、扩散和意外应急处理工作。
二、 预警
医疗废弃物运送过程中有运送车倾翻致医疗废物溢出、泄漏、意外等危险，当事人应立即报告本科主任或护士长，同时禁止其他车辆和行人穿过，避免污染物扩散和对其他人造成伤害。
三、 报告程序
1、 医疗废弃物运送过程或当科室发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外，立即报告科主任或护士长，由科主任或护士长上报医院感染管理科，休息日报总值班及医疗废物管理领导小组。
2、 在接到科室报告后，医院感染管理科主任立即向医院医院感染管理委员会及分管院长报告，医院感染管理委员会向医务部、护理部、药剂科、后勤服务中心等通报，做好配合；医疗废物管理领导小组组织协调参与现场的应急处置。
3、 必要时分管院长向院长汇报后，并及时向市卫生局和市中区环保局报告。
四、 人员职责
1、 成立医疗废物 管理领导小组：
组长：1名
副组长：1名
成员：5名以上
2、 领导小组职责：领导小组负责对事故处理的组织、指挥、协调和处理工作，尽可能减少对患者、医务人员、其他现场人员及环境的影响。
五、 后勤保障
1、 药剂科：负责救济药品、消毒用品的供应和采购。
2、 后勤服务中心：负责车辆、防护用品等物资的应急供应
六、 处理措施
1、 确定流失、泄漏、扩散的废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
2、 疏散收威胁区内的人员，对受到伤害的人员开展医疗救护和现场救援，对可疑患者进行隔离。
3、 立即组织有关人员对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行消毒、处理，最可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒，必要时封锁污染区域，或防止扩大污染。
4、 在处置的同时，依照《医疗废物管理条例》规定立即报告市卫生局、市中区环保局。
5、 在应急处置工作结束后，由医院感染管理科对意外原因进行调查，总结经验教训，并完善防范措施，预防类似事件的发生。
七、 处理流程：
临床科室或个人

医院感染管理科
医院废物管理小组

院长
医院感染管理委员会
分管副院长

医务部
护理部
药剂科
后勤服务中心
2h
市卫计委和市中心环保局

艾滋病病毒职业暴露应急预案及流程图
为维护我院艾滋病职业暴露人员的职业安全，降低职业暴露后感染艾滋病病毒的危险性，依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导》，特制定本预案。
一、适用范围
本预案适用于本院所有医务人员在履行职业的过程中，因意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头等刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染可能性的情况。
二、预警
1、为认真贯彻执行卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导的通知》精神，防止医务人员在医疗活动过程中被艾滋病病毒感染者感染。
2、在对职业暴露者整个处理过程中，应做好保密工作。
三、报告流程
1、发生职业暴露的科室和个人要立即向医院感染管理科报告。
2、医院感染管理科及时向分管院长及医院感染管理委员会报告。
3、分管院长向院长报告后立即向市卫生局及疾控中心报告，以获取和心理支持。
四、部门职责
医院各科室要重视艾滋病病毒职业暴露问题，按照或参照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》做好防护工作。
1、向单位负责人报告。意外暴露后，无论暴露源感染状态如何，当事人应立即向科室主任或护士长报告。
2、医务部及护理部应根据科室特点，制定艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和操作规则，并组织培训，使医务人员正确掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。
3、医院感染管理科为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。
4、器械科采购提供有利防止艾滋病病毒职业暴露的安全技术设备。
5、后勤服务中心为科室可能职业暴露的员工提供合格的防护物品。
五、应急处理
1、应急处理原则
（1）及时原则：意外暴露后应立即对暴露部位进行紧急局部处理。
（2）保密原则：当事人发生暴露后，有关知情人员应当依据《传染病防治法》的有关要求，为当事人严格保密，不得向外界和无关人员泄露任何相关情况。
（3）知情同意原则：如经过职业暴露评价需服用抗病毒药物，有关人员应告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的基础上自愿选择是否使用。
2、局部应急处理
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜，如有伤口，应当在伤口边缘轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
（2）受伤部位的伤口冲洗后，应用75%乙醇或0.5%聚维酮碘消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。
（3）如需服用抗病毒药物，则越早越好。职业暴露事件的处理最好在24h内完成。
(4)确认暴露源感染状态：暴露事件发生后，院感染科协助发生科室留取暴露源样本或采集新的样本送至市疾控中心初筛实验室进行监测，以确认是否含有艾滋病病毒。
（5）职业暴露评估：医院感染委员会及医务部组织专家，汇同上级专家组对暴露进行评估、预防用药指导、心理支持和定期随访。事发人应主动配合。
六、社会保障
一旦发生暴露感染艾滋病病毒情况下，对个人及家庭生活予以救助和提供必要的社会保障。
七、艾滋病职业暴露发生后处理预案示意图

科室或个人暴露发生紧急处理局部创面

市卫生局及市疾控中心提供心理支持、组织专家评估、实施预防用药
上报医院感染管理科委员会及分管院长、分管院长向院长汇报

医院感染管理科，建立登记

医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图
为维护医院医护人员职业安全，降低职业针刺伤危险性，防止血源性传播疾病的传播，特制定本预案。
一、适用范围
本预案适用于医院所有医务人员在履行职业的过程中不甚被乙肝、丙肝、艾滋病病毒污染的针头、锐器等刺破，而具有被相应病毒感染的可能的情况。
二、预警
为认真贯彻执行卫生部《血液型病原体职业接触防护原则》，防止医务人员在医疗活动过程中传染病患者血液、体液等感染。
三、报告流程
立即挤出伤口血液 反复冲洗、消毒、伤口处理 抽血化验检查，注射乙肝免疫高价球蛋白 上报医院感染管理科、医务部或护理部 医院感染管理科进行登记、半年追访 上报医院感染管理委员会及分管院长 向院长汇报。
四、部门职责
医院各科室要重视职业暴露问题，按照卫生部《血源性病原体职业接触防护导则》 做好防护工作：
1、科室员工意外暴露后，当事人应立即向科室主任或护士长报告。
2、科室主任或护士长应向医务室或护理部汇报，医务部或护理部应根据科室特点，制定职业暴露防护工作指导原则和操作规程，并组织培训，使医务人员正确掌握预防职业暴露的防护技术。
3、医院感染管理科为职业暴露人员提供暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。
4、器械科采购提供有利防止职业的暴露的安全技术设备。
5、后勤服务中心为科室可能职业暴露的员工提供合格的防护物品。
五、应急处理
1、医务人员在进行医疗操作使应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的 尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和乙醇消毒，进行伤口处理。
2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去检验科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1、3、6个月接种乙肝疫苗。
3、被艾滋病病毒阳性患者的血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去体检科抽血查艾滋病病毒抗体，必要时同时抽患者血对比，按1、3、6个月复查，必要时按医嘱用药，并向医务科或护理部、医院感染管理科进行登记、上报、追访等。
六、社会保障
一旦发生暴露感染艾滋病病毒的情况下，对个人及家庭生活予以救助和提供必要的社会保障。

七、针刺伤发生后处理预案示意图：

向院长汇报

医务部或护理部备案

抽血化验检查，注射乙肝免疫高价球

立即挤出伤口血液
医院感染管理委员会及分管院长

医院感染管理科，建立登记，1、3、6个月复查、追

反复冲洗、消毒，伤口

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