2017版精神障碍患者医疗救助服务协议书(对象样本).doc

精神障碍患者医疗救助服务协议书

甲方： 区（县、市）社会救助局
乙方（监护人）： 被监护人姓名：

为进一步做好精神障碍医疗救助工作，提高救助工作水平和救助效果，充分发挥救助在减轻精神病人痛苦、缓解其家庭因病致贫程度、维护社会公共安全的政策效果，经甲乙双方协商，签订本协议书，以资共同遵守。
一、乙方作为 街道（乡镇） 社区（村） （被监护人姓名）的监护人，愿意履行监护职责。
二、乙方同意被监护人作为甲方的定期服务对象，自愿接受甲方提供的精神障碍（药物、住院）救助，并按要求接受救助和体检服务，承诺做到每年领药次数不低于10次（城区）/5次（县市）,接受免费体检不低于4次（城区）/2次（县市），配合定点医院做好对象住院救助的相关工作。
三、乙方愿意做好被监护人的日常服药的监护工作，督促患者按医生要求按时服药，确保不发生用药安全事故。并承担因不遵医嘱导致的用药安全事故的一切责任。
四、被监护人在有暴力倾向、严重危害邻里安全时，乙方应主动向甲方及其办事机构提出住院救助申请，并配合村组、街道（乡镇）和相关部门，对被监护人进行住院救治，并承担相应的医疗费用，（请确定）住院期满同意主动接回并精心护理。
五、甲方按《长沙市精神障碍患者医疗办法》（长政办发〔2017〕3号）的有关规定，将乙方的被监护人作为（药物、住院）救助对象，（免费定期为其提供基本药品和体检服务/对住院救治产生的费用进行救助）。
六、乙方的被监护人在甲方指定的定点医院住院治疗的，享受甲方的住院救助优惠政策。
七、甲方有权拒绝乙方与本协议无关的任何要求。
  八、乙方如不能履行本协议，本协议自动终止，视同为未签署协议对象。甲方不再将乙方的被监护人作为服务对象，可不予提供救助服务，其住院治疗在定点医院也不享受相关政策优惠。
九、本协议一式三份，甲乙双方、乙方所在乡镇社会救助工作站各执一份，具有同等法律效力。
十、本协议自签订之日起生效，至 年 月 日止，期满可续签。

甲方： （盖章） 乙方： （签章）
家庭住址：
乡镇社会救助工作站代表人： 身份证号码：
联系电话： 联系电话：
签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日
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