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甲亢危象2011-11-28 甲状腺危象(thyroid storm,t hyroid crisis)是内分泌急症之一,病死率高达20%以上。一、病因及发病机制：甲状腺危象发生的病理机制尚不完全清楚。循环甲状腺激素水平并非导致甲状腺危象的主要原因,激素急性释放导致循环甲状腺激素水平迅速增高可能触发了危象;组织对甲状腺激素的敏感性增强、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加均与其发生有关。二、诱因 甲状腺危象常见于长期没有得到良好控制、突然停用抗甲状腺药物或不适当地治疗甲状腺功能亢进的患者。诱因包括如下：二、诱因1.全身性的感染非甲状腺的创伤、手术精神剧创分娩心肌梗死或其他内科急症二、诱因2.甲状腺特异性的：131 I 治疗 服用含有高剂量碘的化合物(如含碘造影剂)停用抗甲状腺药物治疗 甲状腺损伤 使用氨碘酮 淡漠型甲亢的患者,其甲亢的症状和体征并不明显,既往没有诊断为甲亢,但是在上述的诱因下可能会突然发生甲状腺危象。三、临床表现 甲状腺危象的临床表现主要为甲亢症状的急剧加重。出现高热(39 以上),大汗;严重的心动过速、心律失常、部分患者可出现心力衰竭。胃肠道紊乱如呕吐、腹泻、严重时脱水而休克。偶尔也可以出现黄疸,通常这也预示预后不良。o神经系统表现为兴奋、烦躁、谵妄、精神错乱、恍惚,严重患者出现昏迷。o高热同时伴有大汗,一定注意甲状腺危象而不是甲亢伴有一般的感染。o根据症状可以将甲状腺危象进行分层诊断,分层标准见表2。甲状腺危象诊断的量化表胃肠肝功能障碍临床表现 分数无 0中度(腹泻、腹痛、恶心、呕吐)10重度(黄疸)20甲状腺危象诊断的量化表 心血管系统 分数心率(次/分)100109 5110119 10120129 15130139 20 140 25甲状腺危象诊断的量化表心房颤动 分数无 0有 10充血性心力衰竭 分数无 0轻度 5中度 10严重 20甲状腺危象诊断的量化表中枢神经系统紊乱表现 分数无 0轻度(躁动)10中等(精神错乱,狂躁、嗜睡)20严重(癫痫,昏迷)30甲状腺危象诊断的量化表 标准 得分 体温调节功能障碍温度()分数37.237.7 537.838.3 1038.438.8 1538.939.4 2039.539.9 25 40 30甲状腺危象诊断的量化表 急性起病病史状态 分数阳性 0阴性 10总分数 45 甲状腺危象2544 即将发生危象 25 危象可能性不大四、实验室检查o甲状腺激素水平不一定很高。o血糖升高,白细胞数量升高、在不伴感染的情况下也可能出现轻度的核左移;o轻度高血钙,o乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、胆红素升高;四、实验室检查o肾上腺储备功能受损,这是因为甲亢时糖皮质激素的代谢加速、在任何急性应激情况下,皮质醇水平应该升高,在甲状腺危象时,血皮质醇水平正常被认为相对不足。五、治疗1.迅速抑制新的甲状腺激素合成:首选丙硫氧嘧啶(PTU),因PTU 可抑制甲状腺激素的合成,同时大剂量时能抑制外周组织T4 转化为生物活性强的T3。PTU 首剂600mg，以后250mg，每6小时1次（首剂500-1000mg。以后250 mg 每4 h 1 次）口服、经胃管注入或直肠给药,待症状缓解后减至一般治疗剂量。如果没有PTU 或患者对PTU 过敏,也可以使用甲巯咪唑,60-80mg/天,甲巯咪唑没有抑制T4 向T3 转化的作用。2.阻止甲状腺激素的释放:在PTU 应用1 h后,方可应用碘化物。这种延迟使用碘剂主要是因为允许抗甲状腺药物有时间抑制甲状腺激素合成,否则可能因为碘的增加而增强甲状腺激素的合成,可能加重危象。另外,在足量给予PTU 后服用碘剂,45 d 便可看到血清T4 水平明显下降。复方无机碘溶液(Lugols 液或饱和的碘化钾溶液)5 滴、每68 h 1 次,口服、经胃管注入,或碘化钠1.0 g 加入10%葡萄糖盐水注射液中静脉滴注24 h,以后视病情逐渐减量,一般应用37 d。如对碘剂过敏,可选用碳酸锂治疗,每日0.51.5 g,分3 次口服,如能测定血清锂浓度,调整剂量使得血清锂浓度在1.01.2 mEq/L。用抗甲状腺药物与无机碘联合治疗可迅速控制Graves 患者的甲状腺功能亢进症状。3.应用大剂量受体阻滞剂抑制甲状腺激素的外周作用:使用受体阻断剂后还能使兴奋、易激惹、震颤、腹泻、发热和大汗等症状得到改善。普奈洛尔(心得安)最常选择,因为其不仅能对抗甲状腺激素的外周作用,还可抑制外周组织中T4 向T3 的转化。用法：2040 mg、每68 h 1 次（60-80mg,每4小时1次）,口服或经胃管注入。充血性心力衰竭患者要在中心静脉压的监测下慎重使用。静脉给药1 mg 稀释后缓慢静脉注射,静脉用药时建议使用心电监护。艾司洛尔,50100g/(kgmin),静脉泵控,建议在重症监护病房使用。4.治疗伴发病:如果有感染,建议使用广谱抗 生素,待细菌培养结果回报再选择针对性的 抗生素。5.糖皮质激素治疗:可以纠正相对的肾上腺皮质功能不足、抑制免疫反应、也可以阻断T4 向T3的转化,这种作用相对较弱。氢化可的松50100mg 加入5%10%葡萄糖溶液静脉滴注,每68 h1 次（首剂300mg，以后每8h100mg）。也可以选用地塞米松,2 mg 加入5%10%葡萄糖溶液静脉滴注,每6 h 1 次。6.补液、对症、支持治疗:由于发热、大汗、呕吐、腹泻可能导致血容量不足,需要积极补液以避免休克发生,每日补液3 0006 000 ml。如果补液不能使血压升高,则需要暂时使用升压药物。发热可以采用药物降温或物理降温,药物 最好选择对乙酰氨基酚而不是水杨酸盐,因 为水杨酸盐抑制甲状腺激素结合,增加游离 甲状腺激素水平,可能加重危象。必要时也 可以行人工冬眠,氯丙嗪肌肉注射,慎用静脉 用药。吸氧、呼吸支持,必要时转入重症监 护。经过以上的处理多数甲状腺危象患者会 在1-2天明显改善。1周内恢复，此后碘剂及 糖皮质激素逐渐减量，直至停用。7.降低和清除血浆中甲状腺激素:常规治疗效果不佳时,可采用腹膜透析或血浆置换来降低高水平的循环T4 和T3。消胆胺4 g,每68 h 1 次,主要是在肠道与甲状腺激素结合,从而阻断轻中度的甲状腺激素的肝肠循环,如果能够使用,能降低循环中的甲状腺激素。参考文献 1.ATA/AACE Guidelines 2011，HYPERTHYROIDISM AND OTHER CAUSES OF THYROTOXICOSIS:MANAGEMENT GUIDELINES OF THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION AND AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS，Endocr Pract.First published ahead of print May 24,2011。2.翟晓丹1 单忠艳3,甲状腺危象的处理，内科急危重症杂志2011 年第17 卷第2 期。3.叶任高，陆再英，内科学，第6版。