心脏疾病病人的护理.ppt

心脏疾病病人的护理心脏疾病病人的护理河南科技大学第一附属医院 心外科 陈海燕 教学目的与要求 掌握体外循环围手术期病人的护理措施掌握体外循环围手术期病人的护理措施掌握体外循环围手术期病人的护理措施掌握体外循环围手术期病人的护理措施n n 熟悉心脏的解剖生理、心脏疾病的特殊检查方熟悉心脏的解剖生理、心脏疾病的特殊检查方熟悉心脏的解剖生理、心脏疾病的特殊检查方熟悉心脏的解剖生理、心脏疾病的特殊检查方法；法；法；法；体外循环的概念；体外循环的概念；体外循环的概念；体外循环的概念；常见先心病的概念及临常见先心病的概念及临常见先心病的概念及临常见先心病的概念及临床表现、体征、病理生理、处理原则、护理要点床表现、体征、病理生理、处理原则、护理要点床表现、体征、病理生理、处理原则、护理要点床表现、体征、病理生理、处理原则、护理要点;常见外科治疗后心病的临床表现和诊断、处理常见外科治疗后心病的临床表现和诊断、处理常见外科治疗后心病的临床表现和诊断、处理常见外科治疗后心病的临床表现和诊断、处理原则及护理要点；原则及护理要点；原则及护理要点；原则及护理要点；n n了解体外循环的实施、心肌保护措施。了解体外循环的实施、心肌保护措施。了解体外循环的实施、心肌保护措施。了解体外循环的实施、心肌保护措施。第一节概述一心脏的解剖生理及相关概念一心脏的解剖生理及相关概念n n基本结构：基本结构：基本结构：基本结构：(1)(1)位置位置位置位置;(2);(2)功能功能功能功能;(3);(3)心包及心包腔心包及心包腔心包及心包腔心包及心包腔;(4)(4)心壁的构成心壁的构成心壁的构成心壁的构成;n n心脏：心脏：心脏：心脏：(1)(1)房室间隔房室间隔房室间隔房室间隔;(2);(2)左右心左右心左右心左右心;n n (3)(3)左右心房左右心房左右心房左右心房;(4);(4)左右心室左右心室左右心室左右心室;n n瓣膜：瓣膜：瓣膜：瓣膜：(1)(1)房室瓣房室瓣房室瓣房室瓣:二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣;三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣n n (2)(2)半月瓣半月瓣半月瓣半月瓣:主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣;肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣n n血管：血管：血管：血管：(1)(1)左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉:主干主干主干主干;前降支前降支前降支前降支;回旋支回旋支回旋支回旋支n n (2)(2)右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉;(3);(3)冠状静脉冠状静脉冠状静脉冠状静脉;n n (4)(4)冠状静脉窦冠状静脉窦冠状静脉窦冠状静脉窦;n n神经支配：交感神经和副交感神经神经支配：交感神经和副交感神经神经支配：交感神经和副交感神经神经支配：交感神经和副交感神经心血管系统简介心血管系心血管系统简介介 n n心血管系统简介6 传导系统传导系统:窦房结窦房结;房室结房室结;房室束房室束;左左右束支右束支;普普 肯耶纤维肯耶纤维7 心音心音:正常心脏搏动时产生四个心音正常心脏搏动时产生四个心音.8 杂音杂音:血流加速形成漩涡、心壁或血管血流加速形成漩涡、心壁或血管产生震动产生震动 所致。所致。9 体循环：血液由左心室被打出，经各级动脉体循环：血液由左心室被打出，经各级动脉在毛细血管进行氧气和物质交换后经各级静在毛细血管进行氧气和物质交换后经各级静脉汇流到上下腔静脉回流入右心房。脉汇流到上下腔静脉回流入右心房。10 肺循环：血液由右心室被打入肺动脉而入肺肺循环：血液由右心室被打入肺动脉而入肺，在肺部进行氧气和二氧化碳交换后经肺静，在肺部进行氧气和二氧化碳交换后经肺静脉回流入左心房脉回流入左心房n n二二 心脏疾病的特殊检查方法心脏疾病的特殊检查方法n n1 心导管检查术：（心导管检查术：（1）目的；（）目的；（2）方法方法n n2 心血管造影术：；（心血管造影术：；（1）目的；）目的；（2）方法）方法n n3 冠状动脉造影术：（冠状动脉造影术：（1）目的；）目的；（2）方法）方法n n4 护理护理 1）备齐抢救药品物资器才）备齐抢救药品物资器才 2）作好造影剂过敏试验）作好造影剂过敏试验 3）术中严密观察）术中严密观察 4）术后监护：穿刺点沙袋压迫）术后监护：穿刺点沙袋压迫6h，防出血。防出血。5）术后卧床制动）术后卧床制动12h。n n第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基础n n一一 体外循环：体外循环：n n1 概念：是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心概念：是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续循环。在体外循环下可进行心内直视手术。续循环。在体外循环下可进行心内直视手术。n n2 人工心肺机的主要配件：（人工心肺机的主要配件：（1）血泵：人工心）血泵：人工心 （2）氧合器：人工肺；）氧合器：人工肺；（3）变温器；）变温器；（4）滤器）滤器体 外 循 环n n定义定义定义定义：是指用一种特殊的装置暂时替代人的心脏和是指用一种特殊的装置暂时替代人的心脏和肺脏工作，进行血液循环和气体交换的技术。这一肺脏工作，进行血液循环和气体交换的技术。这一装置分别称为人工心和人工肺，也统称为装置分别称为人工心和人工肺，也统称为人工心肺人工心肺人工心肺人工心肺。换句话说就是用腔静脉插管插入患者的上下腔静脉换句话说就是用腔静脉插管插入患者的上下腔静脉或右心房，通过静脉管道使患者的血液引流到人工或右心房，通过静脉管道使患者的血液引流到人工肺里进行氧合，使患者的静脉血变成动脉血，再由肺里进行氧合，使患者的静脉血变成动脉血，再由人工心脏泵入患者的动脉系统来维持患者的血液循人工心脏泵入患者的动脉系统来维持患者的血液循环，和内环境的稳定，使人体的组织、器官得到充环，和内环境的稳定，使人体的组织、器官得到充分灌注，来保障患者各器官的功能。同时为心脏手分灌注，来保障患者各器官的功能。同时为心脏手术提供一个安静、无血的术野。术提供一个安静、无血的术野。体 外 循 环 设 备 及 装 置n n氧合器n n过滤器n n人工心肺机n n变温水箱n n监测装置n n体外循环管路和插管氧 合 器（人工肺）n n种类种类：a.鼓泡式氧合器(鼓泡肺)b.膜式氧合器（膜肺）鼓泡肺鼓泡肺n n发泡板：血液氧合，排二氧化碳n n祛泡板：通过硅树脂防沫剂-A使血液和气体分离DIDECO膜肺膜肺膜材料为硅和聚丙烯膜材料为硅和聚丙烯过 滤 器按材料分：按材料分：按材料分：按材料分：a.a.渗透式微栓过滤器渗透式微栓过滤器 b.b.滤网式微栓过滤器滤网式微栓过滤器 c.c.混合式微栓过滤器混合式微栓过滤器按功能分按功能分按功能分按功能分：a.a.动脉过滤器动脉过滤器 b.b.心脏切开血液回收贮血器心脏切开血液回收贮血器 c.c.气体滤器气体滤器 d.d.白细胞过滤器白细胞过滤器 e.e.其他过滤器其他过滤器动脉微栓过滤器动脉微栓过滤器人 工 心 肺 机n组成组成：血泵、控制台、显示器、监测装置、后备电源及安全报警系统组成。德国德国STOCKERT S型体外循环型体外循环机机人 工 心 肺 机血泵（人工心）：血泵（人工心）：血泵（人工心）：血泵（人工心）：a.a.滚压泵滚压泵 b.b.离心泵离心泵控控控控 制制制制 台台台台：各种按钮、开关组成各种按钮、开关组成显显显显 示示示示 器器器器：有流量、压力、温变、电压、时间等有流量、压力、温变、电压、时间等 安全报警系统安全报警系统安全报警系统安全报警系统：有高灌注压、低平面、低电压报有高灌注压、低平面、低电压报 警等警等后后后后 备备备备 电电电电 源源源源：蓄电池、在停电后仍然让整机工作蓄电池、在停电后仍然让整机工作 2 2小时左右小时左右变 温 水 箱n n用于体外循环中患者的体温升降和心脏停博液的变温监 测 装 置n n生命体征监测装置：心电图、动静脉血压、鼻肛温。生命体征监测装置：心电图、动静脉血压、鼻肛温。n n连续动静脉血氧饱和度监测仪：可根据测得的数据调节氧流量，连续动静脉血氧饱和度监测仪：可根据测得的数据调节氧流量，观察膜肺氧合效果。观察膜肺氧合效果。n n激活全血凝固时间监测仪激活全血凝固时间监测仪(ACT)(ACT)：在转流过程中：在转流过程中ACT480SACT480S。n n血气电解质监测仪血气电解质监测仪n n脑氧饱和度监测仪脑氧饱和度监测仪体外循环管路和插管n n管路管路管路管路：a.a.动脉灌注管路。动脉灌注管路。b.b.静脉引流管路。静脉引流管路。c.c.泵管。泵管。d.d.吸引管路。吸引管路。e.e.氧气管。氧气管。f.f.排气、测压管。排气、测压管。g.g.静脉总干。静脉总干。h.h.连接管。连接管。循环管道循环管道6、体外循环管路和插管、体外循环管路和插管n插管:A、动脉插管 B、静脉插管 C、左心吸引管 D、右心吸引管 F、心脏停博液灌注管：动脉插管和静脉插管动脉插管和静脉插管左心吸和右心吸左心吸和右心吸.动脉插管：a.a.心主动脉插管心主动脉插管b.b.股动脉插管股动脉插管c.c.颅脑选择性顺行动脉灌注插管颅脑选择性顺行动脉灌注插管d.d.小切口动脉插管小切口动脉插管.静脉插管：a.a.上、下腔静脉插管上、下腔静脉插管b.b.腔房管，又称右房管腔房管，又称右房管c.c.股静脉插管股静脉插管心脏停博液灌注管：a.a.主动脉根部灌注针主动脉根部灌注针主动脉根部灌注针主动脉根部灌注针 b.Yb.Y型停博液灌注针型停博液灌注针型停博液灌注针型停博液灌注针 c.c.冠状动脉窦直视灌注管冠状动脉窦直视灌注管冠状动脉窦直视灌注管冠状动脉窦直视灌注管 d.d.冠状静脉窦逆行灌注管冠状静脉窦逆行灌注管冠状静脉窦逆行灌注管冠状静脉窦逆行灌注管 e.e.多头灌注管多头灌注管多头灌注管多头灌注管体体外外循循环环装装置置示示意意图图转流基本流程 管路连接管路连接 预预 充充 排排 气气 调调 节节 泵泵 头头 降降 温温 开开 始始 转转 流流 与台上插管与台上插管连接连接 主动脉阻断主动脉阻断 灌注停搏液灌注停搏液 手手 术术 操操 作作 主动脉开放主动脉开放 倒倒 吸吸 排排 气气 升升 温温 复复 跳跳 并并 行行 循循 环环 停停 机机体外循环灌注技术基本灌注技术基本灌注技术n n常温体外循环常温体外循环常温体外循环常温体外循环：n n1.1.适应证：用于心内操作简单，手术时间短者。适应证：用于心内操作简单，手术时间短者。n n2.2.方法：方法：n n体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，要求体外循环中应体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，要求体外循环中应用复温装置保持正常体温）。用复温装置保持正常体温）。n n高流量灌注（成人流量高流量灌注（成人流量2.4L/m2.4L/m2 2.min.min-1-1,儿童流量儿童流量3.2L/m3.2L/m2 2.min.min-1-1）。）。平均动脉压维持在平均动脉压维持在8.08.010.6kpa(6010.6kpa(6080mmHg80mmHg）。）。n n轻度血液稀释，轻度血液稀释，HCTHCT维持在维持在30%30%左右。左右。基本灌注技术n n浅低温体外循环浅低温体外循环浅低温体外循环浅低温体外循环 ：n n1.1.适应证：适应证：用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好，手术可在短用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好，手术可在短时间内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。时间内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。n n2.2.方法：方法：n n体外循环中鼻咽温降至体外循环中鼻咽温降至28283030左右。心内操作即将结束时开始复温，复左右。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温温至鼻咽温 32 32停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35353737左右。左右。n n较高流量灌注（成人流量较高流量灌注（成人流量2.0 2.0 2.4L/m2.4L/m2 2.min.min-1-1,儿童流量儿童流量2.8 2.8 3.2L/m3.2L/m2 2.min.min-1-1）成人）成人平均动脉压维持在平均动脉压维持在 6.6kpa(50mmHg 6.6kpa(50mmHg），），儿童儿童维持在维持在 5.3kpa(40mmHg 5.3kpa(40mmHg）。n n中度血液稀释，中度血液稀释，HCTHCT维持在维持在24 24 27%27%左右。左右。n n心肌保护方法心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每3030分钟灌分钟灌注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。直线，无心电活动。基本灌注技术n n中低温体外循环中低温体外循环中低温体外循环中低温体外循环 ：n n1.1.适应证：适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。术、部分大血管手术等。n n2.2.方法：方法：n n体外循环中鼻咽温降至体外循环中鼻咽温降至2525，肛温降至，肛温降至2828。心内操作即将结。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温束时开始复温，复温至鼻咽温 32 32停止，使心脏易于复跳，停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至复跳后复温至35353737左右。左右。n n中等流量灌注（成人流量中等流量灌注（成人流量1.6 1.6 2.0L/m2.0L/m2 2.min.min-1-1,儿童流量儿童流量2.42.4 2.8L/m2.8L/m2 2.min.min-1-1）成人）成人平均动脉压维持在平均动脉压维持在 6.6kpa(50mmHg 6.6kpa(50mmHg），），儿童儿童维持在维持在5.3kpa(40mmHg5.3kpa(40mmHg）以上。）以上。n n中度血液稀释，中度血液稀释，HCTHCT维持在维持在24%24%左右。左右。n n心肌保护方法心肌保护方法 同上。同上。基本灌注技术n n深低温低流量体外循环深低温低流量体外循环深低温低流量体外循环深低温低流量体外循环 ：n n1.1.适应证：适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。生，同时避免重要脏器的缺血。n n2.2.方法：方法：n n体外循环中鼻咽温降至体外循环中鼻咽温降至2020，肛温降至，肛温降至2525，为使体表和内脏降温均匀，麻，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温醉诱导后可用变温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温至鼻咽温 32 32停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35353737左右。）左右。）n n低流量灌注（流量低流量灌注（流量30ml/kg)2.4L/m2.4L/m2 2.min.min-1-1,儿童流量儿童流量3.2L/m3.2L/m2 2.min.min-1-1）。）。平均动脉压维持在平均动脉压维持在8.08.010.6kpa(6010.6kpa(6080mmHg80mmHg）n n泵压泵压泵压泵压 主泵压应小于主泵压应小于40kpa40kpa（300mmHg300mmHg），停跳液灌注压成人在），停跳液灌注压成人在32.0kpa(240mmHg32.0kpa(240mmHg），），儿儿童童在在20.0kpa(20.0kpa(150150mmHgmmHg）。）。n n氧合器血平面氧合器血平面氧合器血平面氧合器血平面n n吸引泵的流量吸引泵的流量吸引泵的流量吸引泵的流量n n动静脉管路情况动静脉管路情况动静脉管路情况动静脉管路情况n n血液氧合情况血液氧合情况血液氧合情况血液氧合情况n n抗凝和凝血抗凝和凝血抗凝和凝血抗凝和凝血n n血气及生化指标的监测血气及生化指标的监测血气及生化指标的监测血气及生化指标的监测体外循环的一般管理n n体外循环前的准备n n体外循环系统的安装及预充排气n n体外循环预充和血液稀释体外循环前的准备：了解病史及患者的基本情况了解病史及患者的基本情况了解病史及患者的基本情况了解病史及患者的基本情况（包括全身情况、精神状态、各系统功能、（包括全身情况、精神状态、各系统功能、尤其尤其 是循环、呼吸系统、肝肾功能等）是循环、呼吸系统、肝肾功能等）了解各项检查结果了解各项检查结果了解各项检查结果了解各项检查结果 a a）一般检查（）一般检查（HCTHCT）如）如HCTHCT4545可考虑诱导可考虑诱导 后转流前放血。患后转流前放血。患 者贫血，可考虑库血预冲、术中应用超滤等。者贫血，可考虑库血预冲、术中应用超滤等。b b）特殊检查：心电图、心超、胸片等）特殊检查：心电图、心超、胸片等 c c）术前讨论）术前讨论 d d）体外循环仪器和物品的选择）体外循环仪器和物品的选择 e e）药物的准备）药物的准备体外循环系统的安装及预充排气 将储血罐、氧合器、滚压泵、过滤器、氧气、变温水箱，用各种体外管道按一定的顺序方向，连接成一个密闭的循环管道。在储血罐内注入预充液进行排气。调节泵头松紧。体外循环预充和血液稀释体外循环预充体外循环预充体外循环预充体外循环预充预充预充：预先用一定量的液体将循环管道充：预先用一定量的液体将循环管道充预充排气预充排气：是将管道中的气体排出：是将管道中的气体排出预充液的种类：预充液的种类：晶体液晶体液：乳酸林格、碳酸氢钠、钾、钠、：乳酸林格、碳酸氢钠、钾、钠、镁等离子成份镁等离子成份n n 胶体液胶体液：代血浆（贺斯）：代血浆（贺斯）新鲜新冷冻血浆新鲜新冷冻血浆 白蛋白白蛋白 库血库血体外循环预充和血液稀释血液稀释：血液稀释：血液稀释：血液稀释：大量补性大量补性大量补性大量补性液体进入液体进入内内内内，等等等等种原因使组种原因使组 织间液体转移进入血管内，使血织间液体转移进入血管内，使血管管管管量量 升高，而升高，而HCTHCT及血红蛋白（及血红蛋白（HBHB）浓度）浓度 降低。降低。血液稀释程度分级：血液稀释程度分级：血液稀释程度分级：血液稀释程度分级：轻轻 度：度：HCT30%HCT30%中中 度：度：HCT20%HCT20%29%29%中重度：中重度：HCT15%HCT15%19%19%重重 度：度：HCT10%HCT10%14%14%极极 重：重：HCT10%HCT10%体外循环预充和血液稀释血液稀释对机体的影响：血液稀释对机体的影响：血液稀释对机体的影响：血液稀释对机体的影响：血凝血凝血凝血凝 凝固性降低、凝血功能障碍。凝固性降低、凝血功能障碍。血动力学血动力学血动力学血动力学 粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心脏心脏心脏心脏 血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心肌做功和耗氧增加。血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心肌做功和耗氧增加。脑脑脑脑 血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加，脑灌注量增加，但要血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加，脑灌注量增加，但要 注意适当的血液稀释度，过度会造成贪血性缺氧。注意适当的血液稀释度，过度会造成贪血性缺氧。肾肾肾肾 肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。肺肺肺肺 血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶体液进行血液稀释，可血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶体液进行血液稀释，可导致肺水肿。导致肺水肿。水盐代谢及酸碱平衡水盐代谢及酸碱平衡水盐代谢及酸碱平衡水盐代谢及酸碱平衡 对其影响取决于预充液成分的稀释度。对其影响取决于预充液成分的稀释度。体外循环预充和血液稀释血液稀释应用于体外循环的优点：血液稀释应用于体外循环的优点：1.1.减少血制品用量。减少血制品用量。2.2.血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。3.3.全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环的灌全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环的灌注，保护重要脏器。注，保护重要脏器。体外循环预充和血液稀释预充和血液稀释的方法预充和血液稀释的方法预充和血液稀释的方法预充和血液稀释的方法计算公式：计算公式：计算公式：计算公式：预计预计HCT=(HCT=(术前术前HCT*HCT*血容量血容量+库血库血HCT*HCT*预充库血量预充库血量)/()/(血容量血容量+预充总量预充总量)库血用量库血用量=【预计预计HCT*(HCT*(血容量血容量+预充量预充量)-)-术前术前HCT*HCT*血容量血容量】/库血库血HCTHCT预充总量预充总量=晶体预充总量晶体预充总量+胶体预充量胶体预充量+库血量库血量血液稀释的原则：血液稀释的原则：转流过程中，血液转流过程中，血液HCTHCT维持在维持在25%25%左右，另外转流左右，另外转流 早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将HCTHCT 提高到提高到25%25%。婴幼儿及重症老年患者提高到。婴幼儿及重症老年患者提高到27%27%。体外循环中重量脏器的保护n n心肌保护n n脑保护n n肺保护n n肾保护n n血液保护n n消化系统保护n n脊髓保护心肌保护的主要方法心脏停跳心脏停跳心脏停跳心脏停跳 阻断后灌注停博液使心脏停跳，每阻断后灌注停博液使心脏停跳，每3030分钟灌注一分钟灌注一 次。次。停跳液灌注方法停跳液灌注方法停跳液灌注方法停跳液灌注方法:冷晶体停跳液冷晶体停跳液 含血停跳液含血停跳液 冠状静脉窦逆行灌注冠状静脉窦逆行灌注 不成熟心肌保护不成熟心肌保护 温血停跳温血停跳心脏低温心脏低温心脏低温心脏低温 停搏液维持在停搏液维持在4 4左右，心脏周围放置冰屑左右，心脏周围放置冰屑各种护心药物各种护心药物各种护心药物各种护心药物 脑保护措施n n体外循环中脑并发症的预防手段体外循环中脑并发症的预防手段体外循环中脑并发症的预防手段体外循环中脑并发症的预防手段:n n使用动脉微栓使用动脉微栓,防止各种栓子进入体内。防止各种栓子进入体内。n n正确使用肝素抗凝。正确使用肝素抗凝。n n保持灌注流量、压力，尽量用深低温低流量灌注代替深低温停循环。保持灌注流量、压力，尽量用深低温低流量灌注代替深低温停循环。n n保持静脉引流通畅，避免脑水肿。保持静脉引流通畅，避免脑水肿。n n尽量缩短体外循环时间，控制停循环时限。尽量缩短体外循环时间，控制停循环时限。n n脑保护措施：脑保护措施：脑保护措施：脑保护措施：n n全身血液降温，头部局部降温，提高脑组织对缺氧的耐受能力。全身血液降温，头部局部降温，提高脑组织对缺氧的耐受能力。n n采用脱水治疗，减轻脑水肿。采用脱水治疗，减轻脑水肿。n n应用脑保护药物，如类固醇类药物、巴比妥类药物、钙离子通道阻滞应用脑保护药物，如类固醇类药物、巴比妥类药物、钙离子通道阻滞n n剂、自由基清除剂等。剂、自由基清除剂等。n n选择性脑灌注。选择性脑灌注。超超滤滤器器n n3 体外循环的实施：体外循环的实施：n n4 体外循环后的病理生理变化：体外循环后的病理生理变化：（1）血液变化）血液变化 （2）代谢变化；）代谢变化；（3）肾、肺等器官功能减退）肾、肺等器官功能减退 （4）电介质失衡；）电介质失衡；5 体外循环术后的处理原则n n力求血液动力学稳定；维持血容量平衡；力求血液动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸，及时纠正酸碱失应用呼吸机辅助呼吸，及时纠正酸碱失衡和水、电介质失调；应用抗生素预防衡和水、电介质失调；应用抗生素预防感染。感染。n n1 概念概念 心脏手术过程中所采取的各种心脏手术过程中所采取的各种措施，以减轻心肌损害，有利于术措施，以减轻心肌损害，有利于术后恢复。后恢复。二二 心肌的保护心肌的保护2 心停搏液的组成:（1）心停搏剂：主要成分是钾）心停搏剂：主要成分是钾 20mmol/L，其次是镁，普鲁卡因。，其次是镁，普鲁卡因。（2）基质：葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷等。）基质：葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷等。（3）PH大于大于7.4:用用5%碳酸氢钠调节碳酸氢钠调节（4）调节渗量至）调节渗量至320380毫摩尔毫摩尔（5）普鲁卡因、激素以稳定细胞膜）普鲁卡因、激素以稳定细胞膜（6）其它：钙阻滞剂、超氧歧化酶）其它：钙阻滞剂、超氧歧化酶 （SOD)、过氧化氢酶、过氧化氢酶(CAT)等。等。3 心停搏液灌注法：心停搏液灌注法：（1）顺行灌注发；）顺行灌注发；（2）逆行灌注发。）逆行灌注发。心脏外科主要收治疾病范围心脏外科主要收治疾病范围n1 先天性心脏病:n(1)非紫绀型先心病:动脉导管未闭;房间隔缺损;室间隔缺损等.(左向右分流)n(2)紫绀型先心病:法洛四联症;大动脉转位;法洛三联症等.(右向左分流)n2 后天性心脏病:缩窄性心包炎;心脏瓣膜疾病；冠心病的外科治疗;各种心脏疾病终末期行心脏移植手术.第三节先天性心脏病病人的护理n n一一 、动脉导、动脉导管未闭管未闭 1 1 概念概念概念概念 ：是主动：是主动：是主动：是主动脉和肺动脉间的脉和肺动脉间的脉和肺动脉间的脉和肺动脉间的先天性异常通道，先天性异常通道，先天性异常通道，先天性异常通道，位于左锁骨下动位于左锁骨下动位于左锁骨下动位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉远侧的降主动脉远侧的降主动脉远侧的降主动脉峡部与左肺动脉峡部与左肺动脉峡部与左肺动脉峡部与左肺动脉根部之间。脉根部之间。脉根部之间。脉根部之间。PDA2 病理生理：血液从主动脉分流至肺动脉，增加肺循环血量，增加左心室负担、右心室负担，肺小动脉发生改变、肺动脉压增高，晚期出现右向左分流导致艾生曼格综合征(Eisenmenger).3 临床表现和诊断（1）症状（2）心脏检查（3）周围血管征（4）影像学检查n n4 动脉导管处理原则（动脉导管处理原则（1）非手术治疗）非手术治疗 （2）手术治疗：未闭动脉导管结扎术。）手术治疗：未闭动脉导管结扎术。（3）手术禁忌：艾生曼格综合征，合并其）手术禁忌：艾生曼格综合征，合并其他畸形，动脉导管起代偿作用者。他畸形，动脉导管起代偿作用者。n n5 护理要点护理要点：（1）术前护理）术前护理 （2）术后护理：开胸术后护理；）术后护理：开胸术后护理；生命体征生命体征 观察；呼吸道管理；术后并发症的护观察；呼吸道管理；术后并发症的护 理：高血压、喉返神经损伤理：高血压、喉返神经损伤动脉导管结扎术n n二二 房间隔缺损房间隔缺损n n1 概念概念：指左、右心房之间的间隔发育不良，遗：指左、右心房之间的间隔发育不良，遗留缺损造成两房间存在通路的先天性畸形。留缺损造成两房间存在通路的先天性畸形。n n2 分类分类：原发孔缺损和继发孔缺损。根据缺损原发孔缺损和继发孔缺损。根据缺损的位置可分为的位置可分为:卵圆孔型、上腔静脉腔型、下腔卵圆孔型、上腔静脉腔型、下腔静脉腔型。静脉腔型。ASDn n3 病理生理：心房水平的左向右分流，肺血病理生理：心房水平的左向右分流，肺血增多，肺动脉压逐渐增高，右心负荷加重，增多，肺动脉压逐渐增高，右心负荷加重，随病程的发展，右心及肺动脉压逐渐增高，随病程的发展，右心及肺动脉压逐渐增高，超过左心房出现右向左分流，即艾生曼格综超过左心房出现右向左分流，即艾生曼格综合征。合征。n n4 临床表现和诊断：根据症状、体征、影像临床表现和诊断：根据症状、体征、影像学检查学检查n n5 处理原则：主要是手术治疗。房间隔缺损处理原则：主要是手术治疗。房间隔缺损修补术。修补术。三三、室间隔缺损、室间隔缺损 1 概念：指室间隔在概念：指室间隔在胎儿期发育不全，左胎儿期发育不全，左右两心室间形成异常右两心室间形成异常交通。交通。n n2 2 病理生理：主要是心室水平的左向右分流，致病理生理：主要是心室水平的左向右分流，致病理生理：主要是心室水平的左向右分流，致病理生理：主要是心室水平的左向右分流，致 肺血增多，肺动脉压逐渐增高，右肺血增多，肺动脉压逐渐增高，右肺血增多，肺动脉压逐渐增高，右肺血增多，肺动脉压逐渐增高，右 心室负荷增加，致阻塞性肺动脉高心室负荷增加，致阻塞性肺动脉高心室负荷增加，致阻塞性肺动脉高心室负荷增加，致阻塞性肺动脉高 压，左向右分流逐渐减少，最后出压，左向右分流逐渐减少，最后出压，左向右分流逐渐减少，最后出压，左向右分流逐渐减少，最后出 现右向左分流导致艾生曼格综合征现右向左分流导致艾生曼格综合征现右向左分流导致艾生曼格综合征现右向左分流导致艾生曼格综合征n n3 3 临床表现和诊断：症状；体征；影像学检查临床表现和诊断：症状；体征；影像学检查临床表现和诊断：症状；体征；影像学检查临床表现和诊断：症状；体征；影像学检查n n4 4 处理原则：手术治疗，室间隔处理原则：手术治疗，室间隔处理原则：手术治疗，室间隔处理原则：手术治疗，室间隔缺损修补术。缺损修补术。四四、法洛四联症、法洛四联症n n1 概念：概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型、先是一种常见的、复杂的、紫绀型、先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大的联合心脏畸形。的联合心脏畸形。法洛氏四联症（法洛氏四联症（TOF）肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚n n 2 病理生理：病理生理：n n 肺动脉狭窄肺动脉狭窄右心室排血受阻右心室排血受阻右室压增高右室压增高右向左分流（通过室缺右向左分流（通过室缺)n n 肺血减少肺血减少血氧饱合度降低血氧饱合度降低红细红细 胞和血红胞和血红蛋白增高蛋白增高(代偿机制代偿机制)。n n右室负荷加重右室负荷加重右心室肥大。右心室肥大。n n3 3 法洛四联症临床表现和诊断法洛四联症临床表现和诊断n n(1)症状症状:紫绀、气促、喜蹲距、发育障碍、杵紫绀、气促、喜蹲距、发育障碍、杵状指、缺氧性昏厥、抽搐等。状指、缺氧性昏厥、抽搐等。n n(2)体征体征:杂音、震颤等。杂音、震颤等。n n(3)实验室检查实验室检查:红细胞计数增多红细胞计数增多;血红蛋白增多血红蛋白增多n n 血氧饱和度下降等血氧饱和度下降等.n n(4)影像学检查影像学检查:胸片胸片;超声心动图超声心动图;心导管检查心导管检查;右右n n 心造影术心造影术.n n4 处理原则处理原则:手术。分姑息分流术和根治术。手术。分姑息分流术和根治术。第四节 后天性心脏病病人的护理二尖瓣狭窄：多由风心病引起，女性多见。二尖瓣狭窄：多由风心病引起，女性多见。n n1 病理生理：病理生理：n n早期早期:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压增高左房压增高左房扩左房扩 大大肺静脉瘀血压力增高肺静脉瘀血压力增高(大于大于5.3千帕千帕)肺水肿肺水肿.n n晚期晚期:肺动脉压增高肺动脉压增高右室排血负担加重右室排血负担加重右心衰右心衰.肺泡与毛细血管之间的组织增厚肺泡与毛细血管之间的组织增厚,毛细血管液不易进入肺泡内毛细血管液不易进入肺泡内,肺水肿发生率肺水肿发生率降低降低.心脏瓣膜示意图n n2 二尖瓣狭窄临床表现和二尖瓣狭窄临床表现和二尖瓣狭窄临床表现和二尖瓣狭窄临床表现和诊断诊断诊断诊断:n n(1)(1)症状症状症状症状:阵发性气促阵发性气促阵发性气促阵发性气促;端坐端坐端坐端坐呼吸呼吸呼吸呼吸;急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿;夜间夜间夜间夜间 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难;咯血咯血咯血咯血等等等等.n n(2)(2)体征体征体征体征:二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容;房颤房颤房颤房颤;舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音;二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音;右心衰体征等右心衰体征等右心衰体征等右心衰体征等.n n(3)(3)影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:心电图心电图心电图心电图;胸胸胸胸片片片片;超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图二尖瓣面容n3 处理原则处理原则 球囊扩张术球囊扩张术 二尖瓣闭式分离术二尖瓣闭式分离术 二尖瓣直视分离术二尖瓣直视分离术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n n1 1 概念概念概念概念:常合并有二尖瓣狭窄常合并有二尖瓣狭窄常合并有二尖瓣狭窄常合并有二尖瓣狭窄,主要病因是主要病因是主要病因是主要病因是:风湿热风湿热风湿热风湿热 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎,其他原因其他原因其他原因其他原因.2 2 病理生理病理生理病理生理病理生理:主要病理改变是瓣叶和腱索增厚主要病理改变是瓣叶和腱索增厚主要病理改变是瓣叶和腱索增厚主要病理改变是瓣叶和腱索增厚,挛挛挛挛 缩缩缩缩,瓣膜面积缩小瓣膜面积缩小瓣膜面积缩小瓣膜面积缩小,瓣叶活动受限和二瓣叶活动受限和二瓣叶活动受限和二瓣叶活动受限和二 尖瓣瓣环扩大尖瓣瓣环扩大尖瓣瓣环扩大尖瓣瓣环扩大.n n收缩期收缩期收缩期收缩期:左室血流返流入左房左室血流返流入左房左室血流返流入左房左室血流返流入左房左房压增高左房压增高左房压增高左房压增高代代代代偿性扩大或肥厚偿性扩大或肥厚偿性扩大或肥厚偿性扩大或肥厚.n n舒张期舒张期舒张期舒张期:左房过多的血量流入左室左房过多的血量流入左室左房过多的血量流入左室左房过多的血量流入左室左室负荷增左室负荷增左室负荷增左室负荷增加加加加肥厚和扩大肥厚和扩大肥厚和扩大肥厚和扩大加重其关闭不全加重其关闭不全加重其关闭不全加重其关闭不全肺静脉瘀血肺静脉瘀血肺静脉瘀血肺静脉瘀血肺循环压增高肺循环压增高肺循环压增高肺循环压增高右心衰右心衰右心衰右心衰;左室负荷增加左室负荷增加左室负荷增加左室负荷增加左心左心左心左心衰衰衰衰.3 二尖瓣关闭不全临床表现和诊断二尖瓣关闭不全临床表现和诊断n n(1)症状症状:乏力乏力;心悸心悸;劳累后气促劳累后气促;肺水肿肺水肿,咯血咯血.n n(2)体征体征:心尖搏动向左下移动心尖搏动向左下移动,心尖区全心尖区全收缩期杂音收缩期杂音,右心衰体征等右心衰体征等.n n(3)影像学检查影像学检查:心电图心电图;胸片胸片;超声心动图超声心动图;心导管左心室造影心导管左心室造影.n n4 处理原则处理原则:二尖瓣修复成形术二尖瓣修复成形术;二尖瓣置二尖瓣置换术换术.n n三三 主动脉狭窄主动脉狭窄n n1 概念概念:是由于风湿热累及主动脉瓣是由于风湿热累及主动脉瓣,使瓣叶增厚使瓣叶增厚,粘连粘连,瓣口狭窄所引起瓣口狭窄所引起.n n2 病理生理病理生理:n n主动脉狭窄主动脉狭窄左室排血受阻左室排血受阻收缩压增高收缩压增高排血排血时间延长时间延长出现左室与主动脉收缩压阶差出现左室与主动脉收缩压阶差左室左室逐渐肥厚逐渐肥厚左心衰左心衰.主动脉压降低主动脉压降低冠脉灌注不冠脉灌注不足足心肌缺血心肌缺血心绞痛心绞痛.n n3 临床表现和诊断临床表现和诊断:n n (1)症状症状:乏力乏力;眩晕眩晕;或昏厥心绞痛或昏厥心绞痛,端坐端坐呼吸等呼吸等.n n (2)主动脉狭窄体征主动脉狭窄体征:收缩期震颤和杂音收缩期震颤和杂音等等.n n(3)影像血检查影像血检查:心电图心电图;胸片胸片;超声心动图超声心动图;心导管心导管.n n4 处理原则处理原则:主动脉置换术主动脉置换术;气囊扩张术气囊扩张术.四四 主动脉关闭不全主动脉关闭不全n n1 1 概念概念概念概念:可由风湿热、梅毒细菌性心内膜炎等引起。可由风湿热、梅毒细菌性心内膜炎等引起。可由风湿热、梅毒细菌性心内膜炎