恶性心律失常的处理.ppt

恶性心律失常的处理恶性心律失常的处理心律失常处理的原则心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身心源性猝死心源性猝死心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：300,000300,000350,000/350,000/年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝死绝对数字降低猝死绝对数字降低时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险 临床事件后临床事件后SCDSCD危险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后起始事件猝死经常发生在其后6 61818个月个月 年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂质斑块失稳定 CRPCRP高血压：高血压：LVHLVH、LBBBLBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式流行病学流行病学n n没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的静态的PVCPVC运动实验运动实验PVCPVC年龄小于年龄小于3030岁年龄大于岁年龄大于3030岁岁n n有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出现PVCPVC与与 NSVTNSVT，会增加死亡危，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标n nACSACS时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗24244848小时出现的持续性室速和室颤并不预示着小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的频繁的PVCPVC和和NSVTNSVT 室速分类室速分类n n根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定n n根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室扑室扑室颤室颤n n根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 n n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物）n n植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置n n消融消融 n n外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗药物治疗药物治疗n抗心律失常药的评价抗心律失常药的评价 除了除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实 除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用使用抗心律失常药物抗心律失常药物n n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少减少减少减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石治疗的基石治疗的基石治疗的基石抗心律失常药物抗心律失常药物n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死不全患者的心源性猝死不全患者的心源性猝死不全患者的心源性猝死 SCD SCD HeFT HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没试验中胺碘酮和安慰剂相比较没试验中胺碘酮和安慰剂相比较没试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益有生存获益有生存获益有生存获益 抗心律失常药物抗心律失常药物n n索他洛尔索他洛尔n n有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用n n致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中患者中患者中患者中2-4%2-4%出现更严重的室性心律失出现更严重的室性心律失出现更严重的室性心律失出现更严重的室性心律失常常常常 n n没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔可以减少胺碘酮，索他洛尔可以减少胺碘酮，索他洛尔可以减少胺碘酮，索他洛尔可以减少ICDICD放电放电放电放电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标准的患者，标准的患者，标准的患者，标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了安装了安装了ICDICD，近期反复出现室速或室颤，频，近期反复出现室速或室颤，频，近期反复出现室速或室颤，频，近期反复出现室速或室颤，频繁繁繁繁ICD ICD 电击的患者电击的患者电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和/或导管消或导管消或导管消或导管消融治疗融治疗融治疗融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用者应该避免使用者应该避免使用者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合胺碘酮联合胺碘酮联合胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率，阵发性或持续性伴快室率的房颤，的房颤，ICD 误放电的患者误放电的患者 -阻滞剂和阻滞剂和/或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率或无效，可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房药物治疗无效时可能需要消融房室结室结室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病室早的处理无器质性心脏病室早的处理 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道的的的的特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷苷苷苷或或或或利利利利多多多多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，首首首首选选选选维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米静静静静脉脉脉脉注注注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持持持持续续续续发发发发作作作作时时时时间间间间过过过过长长长长且且且且有有有有血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变者者者者宜电转复宜电转复宜电转复宜电转复特发性室速特发性室速n n右室流出道室速n n左室特发性室速QRS(V1-V3)左室QRS(V1-V3)右室V2V1V3V6体表心电图定位体表心电图定位先定左右先定左右QRS(下壁导联)流出道QRS(下壁导联)心尖或近瓣环IIIIIIavF体表心电图定位体表心电图定位再定上下再定上下心电图特征心电图特征LBBB图形，胸前导联移行绝少出现在V3之前，下壁导联高振幅R波右室流出道间隔部右室流出道间隔部右室流出道特发室速右室流出道特发室速n n药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺苷、利多卡因左室特发性室速左室特发性室速持续发作的左室特发性室速的处理持续发作的左室特发性室速的处理（包括电复律后不能维持窦律）（包括电复律后不能维持窦律）n n药物治疗 首选维拉帕米！n n临时起搏治疗 起搏心房？起搏心室？起搏频率？起搏时间？起搏多用于血流动力学稳定的室速。n n静脉注射阿托品？n n急诊射频消融！无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔的的的的有有有有效效效效率率率率为为为为50%50%左右左右左右左右 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米，160-320mg/160-320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高一、联律间期极短反复发作的多形性室速一、联律间期极短反复发作的多形性室速n n临床特点：临床特点：1 1 通常无明显诱发因素，反复发作多形性快室通常无明显诱发因素，反复发作多形性快室速；速；2 2 室速通常由联律间期极短的室早触发；间期室速通常由联律间期极短的室早触发；间期多在多在280-320ms280-320ms，有报道偶联间期短至，有报道偶联间期短至0.200.200.24s 0.24s。3 3 窦律窦律T T波波U U波形态及波形态及QTQT间期均正常。间期均正常。4 4 多数无明显器质性心脏病证据。多数无明显器质性心脏病证据。5 5长期预后不良，易猝死。长期预后不良，易猝死。LeenhardtLeenhardt报道一组报道一组1414例患者，随访例患者，随访7 7年年5 5例死例死亡，亡，4 4例属猝死。例属猝死。联律间期极短的室早联律间期极短的室早治疗治疗n n首选维拉帕米有效。n n无反应时可试用：（1）静脉胺碘酮或与利多卡因联合。（2）静脉-受体阻滞剂+胺碘酮 （3）维拉帕米+倍他乐克 n n维拉帕米并不能有效预防猝死。n n稳定后应植入ICD，室速可能长时间不发作后再次突然发作。异搏定治疗特殊类型室性心动过速的临床异搏定治疗特殊类型室性心动过速的临床疗效与安全性研究疗效与安全性研究n n目的探讨异搏定治疗特殊类型室性心动过速目的探讨异搏定治疗特殊类型室性心动过速 (室速室速 )的临床疗效与安全性。方法对的临床疗效与安全性。方法对 2 32 3例特发性单形例特发性单形性室速和短联律间距室性早搏性室速和短联律间距室性早搏 (室早室早 )诱发的多形性诱发的多形性室速患者室速患者 ,使用异搏定每次使用异搏定每次 5 5 10mg10mg稀释后缓慢静稀释后缓慢静脉注射脉注射 ,监测注药前后的心电与血压改变。室速终止监测注药前后的心电与血压改变。室速终止后口服该药后口服该药 4040 80mg,80mg,每日每日 3 3次维持治疗。次维持治疗。结果结果 1 1例患者死亡例患者死亡 ,余余2 22 2例均予静注该药而及时终止了室例均予静注该药而及时终止了室速发作速发作 ,部分静注总量超过部分静注总量超过 2 0mg2 0mg的患者出现短时血的患者出现短时血压下降和窦房结功能抑制。压下降和窦房结功能抑制。1616例口服维持治疗并随例口服维持治疗并随访访 8 8个月至个月至 6 6年的患者年的患者 ,室速未再发作或发作次数明室速未再发作或发作次数明显减少。结论异搏定对于这类特殊类型室速的疗效显减少。结论异搏定对于这类特殊类型室速的疗效肯定肯定 ,安全性较好安全性较好 ,副作用少。不良反应发生与剂量副作用少。不良反应发生与剂量有关。但异搏定不能防止短联律间距室早诱发的多形有关。但异搏定不能防止短联律间距室早诱发的多形性室速患者猝死发生。性室速患者猝死发生。维拉帕米合用倍他乐克控制极短偶联间期多形性室性心动过速1例n n n n患者男患者男,16,16岁。因心悸岁。因心悸4 4个月伴晕厥个月伴晕厥5 5次入院。次入院。X X线胸线胸片、超声心动图未见心脏扩大。血清钾片、超声心动图未见心脏扩大。血清钾4.0mmol/L4.0mmol/L。心电图心电图(附图附图)示频发室性期前收缩示频发室性期前收缩,呈呈R-on-TR-on-T现象现象,极极短偶联间期多形性室性心动过速。未见其他类型心律短偶联间期多形性室性心动过速。未见其他类型心律失常。室性心动过速频率为失常。室性心动过速频率为250250次次/min/min。给予。给予5 5葡葡萄糖萄糖20ml+20ml+维拉帕米维拉帕米5mg5mg静脉注射静脉注射,室性心动过速终室性心动过速终止。继予维拉帕米止。继予维拉帕米80mg80mg口服口服,4,4次次/天天,室性心动过速仍室性心动过速仍有反复发作有反复发作,加量至加量至160mg,1160mg,1次次/8h,/8h,仍有室性心动过速仍有室性心动过速发作。停用维拉帕米发作。停用维拉帕米,改用双异丙吡胺、普罗帕酮、改用双异丙吡胺、普罗帕酮、硫酸镁静脉滴注、利多卡因静脉滴注、倍他乐克、莫硫酸镁静脉滴注、利多卡因静脉滴注、倍他乐克、莫雷西嗪、胺碘酮等分别联用雷西嗪、胺碘酮等分别联用,均不能控制室速发作。均不能控制室速发作。后用维拉帕米后用维拉帕米80mg,180mg,1次次/6h;/6h;倍他乐克倍他乐克75mg,275mg,2次次/天天,睡前加服倍他乐克睡前加服倍他乐克50mg50mg。再未见室性心动过速发作。再未见室性心动过速发作。出院后嘱继续服药出院后嘱继续服药,随访半年随访半年,无晕厥发作。无晕厥发作。病例病例1n n男性，57岁，务农、以“反复心悸1月，晕厥3次”为主诉入院。当地县医院心电图“室性心动过速，心率240次/分”，予抗心律失常治疗不能控制。n n彩超、胸片等正常n n入院诊断：右室流出道室速 心源性晕厥14ECGV19ECGII10ECGIII13ECGaVFEnsite Array Ensite Array 201n nEnsite Array腔内电解剖电位图中室速起源点（EA）及突破口（BO）之间放电形成线性消融。放电后观察期间仍偶发单发室早，与临床发作频发室早心电图有变异，等电位图示不同起源点（EA2、EA3）及突破口（BO2、BO3）发出的室早，分别于局部放电消融终止室早，经多次放电消融后，ISO静滴下不再诱发。室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI都已证实有疗效都已证实有疗效都已证实有疗效都已证实有疗效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n很可能是恶性室性心律失常的先兆很可能是恶性室性心律失常的先兆很可能是恶性室性心律失常的先兆很可能是恶性室性心律失常的先兆n n评价预后并寻找诱因评价预后并寻找诱因评价预后并寻找诱因评价预后并寻找诱因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n如诱发持续室速，或是心梗后伴如诱发持续室速，或是心梗后伴EF明显下明显下降：降：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 射频消融射频消融n n未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病和祛除诱因治疗器质性心脏病和祛除诱因治疗器质性心脏病和祛除诱因治疗器质性心脏病和祛除诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）n n发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多预后不良，容易引起心脏性猝死多预后不良，容易引起心脏性猝死n n除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、寻寻找找可可能能存存在在的的诱因外，必须及时治疗室速本身诱因外，必须及时治疗室速本身n n对对室室速速、室室颤颤的的治治疗疗包包括括终终止止发发作作和和预预防复发防复发胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 n n负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持 静静静静脉脉脉脉负负负负荷荷荷荷：150 150 mgmg，用用用用5%5%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖稀稀稀稀释释释释，10 10 分分分分钟钟钟钟注注注注入。入。入。入。10151015分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持：静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以小时；随后以小时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持维持维持1818小时小时小时小时 第一个第一个第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg1200mg1200mg 最高不超过最高不超过最高不超过最高不超过2000 mg2000 mg（国内推荐）（国内推荐）（国内推荐）（国内推荐）n n复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n n静静静静脉脉脉脉胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的使使使使用用用用剂剂剂剂量量量量和和和和方方方方法法法法要要要要因因因因人人人人而而而而异异异异。根根根根据据据据心心心心律律律律失失失失常常常常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节n n静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天天天 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类n n宽宽QRS QRS 心动过速如果诊断不清，心动过速如果诊断不清，应按照应按照VT VT 处处理理（证据级别：（证据级别：C C）n n持续单形性持续单形性VT VT 伴有血流动力学异常时，推荐伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：镇静下给予直流电复律（证据级别：C C）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIa类类n n稳定的持续单形性稳定的持续单形性VT VT 患者可首先给予静脉注患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：（证据级别：B B）n n血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性VT VT 患者，患者，如电转复效果不佳如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：（证据级别：C C）n n对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性后反复发作的持续单形性VTVT，经静脉导管起搏，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：终止可能有用（证据级别：C C）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIb 类类n n稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性VT VT 患者，特别是与急性患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。多可因。（证据级别：（证据级别：C C）III 类n n对于不明原因的宽对于不明原因的宽QRS QRS 波心动过速，特别是波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C C）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n n药物治疗注意点：药物治疗注意点：注意低血压和促心律失常作用注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VTVT，特别是，特别是除颤和其他药物后复发除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的胺碘酮在院外除颤无效的VFVF好于利多卡因好于利多卡因 胺碘酮转复稳定的胺碘酮转复稳定的VTVT并不理想并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的与缺血有关的VTVT利多卡因有效利多卡因有效无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n nVTVT风暴：定义为超过风暴：定义为超过风暴：定义为超过风暴：定义为超过2 2次次次次/24/24小时，但可以小时，但可以小时，但可以小时，但可以大大超过大大超过大大超过大大超过n n无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时n n可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象n n无临床试验资料无临床试验资料无临床试验资料无临床试验资料n n多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形形形形VTVTn n重新调整重新调整重新调整重新调整ICDICD参数参数参数参数n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类n n急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VTVT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予 阻滞剂并血运重建（证据级别：）阻滞剂并血运重建（证据级别：）IIa 类类n n反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性VTVT，静脉给予胺，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类类n n室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和 阻阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）n n反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑超速起搏及，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）全身麻醉（证据级别：）n n反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑脊髓调节，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation Spinal cord modulation）（证据级别：）（证据级别：）器质性心脏病室速器质性心脏病室速-挑战！挑战！n n心梗后单形性室速（血流动力学相对稳定）？快频率VT 慢频率VT 无休止VT？n nICD风暴？n n心肌病室速？病例病例2n n患者：男性患者：男性患者：男性患者：男性 35353535岁，以乏力岁，以乏力岁，以乏力岁，以乏力1 1 1 1年，反复黑朦、心悸、气促年，反复黑朦、心悸、气促年，反复黑朦、心悸、气促年，反复黑朦、心悸、气促1 1 1 1月为主诉入院。月为主诉入院。月为主诉入院。月为主诉入院。n n辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：ECGECGECGE