2016欧洲血脂异常管理指南热点解读.ppt

“坚持”与“改变”ESC血脂异常管理指南更新热点解读李建军教授2016年8月27日，ESC 2016年会上，新版ESC/EAS血脂异常管理指南重磅发布CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint2016年8月27日，在意大利罗马召开的ESC 2016年会上，ESC联合EAS发布第2版欧洲血脂异常管理指南从2011至今，血脂指南不断更新换代 依然坚持LDL-C是首要靶目标，他汀是首选药物！2014 NICE血脂管理血脂管理指南指南42016 ESC/EAS血脂异常血脂异常管理指南管理指南51.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.3.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88.4.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356.2011ESC血脂血脂异常管理异常管理指南指南1首首版版ESC/EAS血脂异常管理指南血脂异常管理指南Score评估总体心血管风险2013 ACC/AHA胆固醇管理指南胆固醇管理指南2取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值2014 NLA血脂异常管理建血脂异常管理建议3血脂管理血脂管理强调以患者以患者为中心中心2014NICE血脂血脂管理管理指南指南4一一级预防：防：扩大他汀使用范大他汀使用范围2016ESC血脂异常管理指南会有何变化？2016 ESC 血脂异常管理指南四大“坚持”与“改变”坚持LDL-C是核心靶目标坚持他汀的一线基石地位坚持总体心血管风险评估坚持ACS患者强化他汀治疗强调越低越好的管理理念扩大风险评估及极高危人群范畴强调长期坚持治疗的必要性强调他汀治疗早期、长期坚持CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint四大四大“坚持持”四大四大“改改变”国际血脂指南一致坚持进行总体心血管风险评估2011 ESC血脂异常指南12013 ACC/AHA胆固醇管理胆固醇管理指南指南22014 NLA血脂异常管理建议42014 NICE血脂管理指南3权威指南一致坚持进行总体心血管风险评估1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43564.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88总体心血管风险评估有何意义？ASCVD通常是由大量危险因素所致，因此应根据个人的总体CV风险进行CVD预防，风险越高，治疗措施的力度应越强CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint2016 ESC血脂异常管理指南：坚持进行总体心血管风险评估，并推荐风险评估人群对于年龄40岁的无明确CVD、糖尿病、CKD或家族性高胆固醇血症证据的无症状成人，推荐应用诸如SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险（I，C）1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint2016 ESC血脂异常管理指南：推荐使用SCORE风险评估系统评估总体心血管风险2016 ESC血脂异常管理指南“新增”风险评估指标针对比较年轻的患者，新增危险年龄和终身风险两个指标，对这类患者进行准确风险评估CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint2016 ESC血脂异常管理指南：“扩大”极高危人群范畴1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint极高危新增人群：1、冠状动脉造影或超声心动图检查发现的斑块；2、短暂性脑缺血发作2011 ESC血脂异常管理指南12016 ESC血脂异常管理指南22016欧洲血脂指南：坚持与改变一：风险评估 小结2016 ESC血脂异常管理指南坚持进行总体心血管风险评估，在2011年基础上更加明确应进行风险评估的人群为提高比较年轻患者风险评估的准确性，新增危险年龄和终身风险两个指标扩大了极高危人群范畴，将冠状动脉造影或超声心动图检查发现的斑块、短暂性脑缺血发作纳入极高危范畴国际血脂指南一致坚持LDL-C为核心降脂靶目标值1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43564.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-882011 ESC血脂异常指南12013 ACC/AHA胆固醇管理胆固醇管理指南指南22014 NLA血脂异常管理建议42014 NICE血脂管理指南3权威指南强调降低LDL-C对预防CVD至关重要；LDL-C为核心降脂靶目标值无论一级预防还是二级预防，降低LDL-C均与冠心病获益呈线性相关冠心病发生率（%）JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.平均LDL-C水平（mg/dl）一级预防平均LDL-C水平（mg/dl）冠心病发生率（%）二级预防降低LDL-C，减少CVD事件，已被众多研究证实2016 ESC血脂异常管理指南：“坚持”LDL-C是核心靶目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint2016ESC血脂异常管理指南：推荐LDL-C作为首选治疗靶目标（/A）与2013 ACC/AHA指南不同，2016 ESC血脂异常管理指南仍保留LDL-C目标值保留LDL-C目标值的原因：1）总体CV风险降低需要个体化，确定靶目标可使个体化治疗更明确2）靶目标可帮助患者与医生沟通3）靶目标有助于提高治疗依从性CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint2016 ESC血脂异常管理指南：LDL-C治疗目标值更加严格1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint危险分层LDL-C治疗目标的建议2011 ESC血脂异常管理指南12016 ESC血脂异常管理指南2极高危1.8 mmol/L（70mg/dL），如未能达标建议LDL-C降低50%（/A）1.8 mmol/L（70mg/dL），如基线LDL-C 1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dL），建议LDL-C降低50%（/B）高危2.5 mmol/L（100mg/dL）（a/A）2.6mmol/L（100mg/dL），如基线LDL-C 2.6-5.2mmol/L（100-200mg/dL），建议LDL-C降低50%（/B）中危3.0mmol/L（115mg/dL）（a/C）3.0mmol/L（115mg/dL）（a/C）低危未推荐3.0mmol/L（115mg/dL）（a/C）以极高危患者为例：如果基线LDL-C较低（1.8-3.5mmol/L），依据指南要求降低50%，治疗后患者的LDL-C将1.8mmol/L，甚至可以0.9mmol/L2016 ESC血脂异常管理指南：强调越低越好的管理理念CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint有证据表明，降低LDL-C值至低于2011版EAS/ESC指南设置的目标与更少的CVD事件相关。因而，尽可能地降低LDL-C是合理的，至少在极高危患者中。特别是考虑到系统评价的结果证实LDL-C降低与CVD风险降低呈剂量依赖性关系，LDL-C降低越多，CVD风险降低越多。2016 ESC血脂异常管理指南LDL-C目标值 有“上限”，无“下限”LDL-C核心靶目标值2016 ESC血脂异常管理指南坚持LDL-C降脂治疗的核心靶目标更加强调LDL-C越低越好的理念，尤其在CVD高风险人群中对基线LDL-C水平较低的极高危（1.8-3.5mmol/L）和高危（2.6-5.2mmol/L）人群，要求LDL-C降幅50%，LDL-C控制更加严格国国际血脂指南血脂指南一致肯定他一致肯定他汀的一汀的一线基石地位基石地位2011 ESC血脂异常指南12013 ACC/AHA胆固醇管理胆固醇管理指南指南22014 NLA血脂异常管理建议42014 NICE血脂管理指南3权威指南一致肯定他汀的一线基石地位1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43564.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-882016 CTT荟萃分析显示：他汀有效降低LDL-C2016CTT荟萃分析：入选28随机试验183,419例患者，其中23项研究对比他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗1年时LDL-C降幅-1.08mmol/L-0.51他汀vs对照强化vs常规1年时LDL-C降幅mmol/LLancetDiabetesEndocrinol.2016Jul28.pii:S2213-8587(16)30156-5.2016 CTT荟萃分析：使用他汀后LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件风险降低21%2016CTT荟萃分析：入选28随机试验183,419例患者，其中23项研究对比他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗LancetDiabetesEndocrinol.2016Jul28.pii:S2213-8587(16)30156-5.主要心血管事件*风险降低21%LDL-C每降低1mmol/L：P0.0001主要冠脉事件*风险降低24%95%CI0.73-0.7995%CI0.80-0.89卒中风险降低24%*主要心血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建；*主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠心病猝死2016 ESC血脂异常管理指南：他汀在他汀在CVD一一级和二和二级预防中的防中的疗效肯定效肯定一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能够明显减少CVD和死亡，在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上获益。此外，发现他汀能够延缓甚至逆转冠脉粥样硬化斑块。CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint2016 ESC血脂异常管理指南：他汀是唯一的他汀是唯一的一一线治治疗基石基石药物物2016ESC血脂异常管理指南强调，为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀治疗（I，A）“坚持”他汀是降脂治疗的基石，其一线治疗地位毋庸置疑！CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint不同他汀，降低LDL-C幅度不同CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint阿托伐他汀大量高质量RCT研究奠定他汀的一线治疗基石地位他汀他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症合并高胆固醇血症糖尿病合并糖尿病合并高胆固醇血症高胆固醇血症高血高血压+高胆固醇血高胆固醇血症伴有多个危症伴有多个危险因素因素阿托伐他汀阿托伐他汀MIRACL1（+）PROVE IT2（+）GREACE3（+）ALLIANCE4（+）TNT5（+）IDEAL6（+）SPARCL7（+）CARDS8（+）ASCOT-LLA9（+）辛伐他汀辛伐他汀A to Z 10（-）4S11（+）无无HPS12（+）无无普伐他汀普伐他汀PACT13（-）LIPID14（+）CARE15（+）无无无无ALLHAT-LLT16（-）氟伐他汀氟伐他汀FLORIDA17（-）LIPS18（+）无无无无无无瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀-*“+”表示研究结果为阳性;“-”表示研究结果为阴性极高危人群高危人群1.MIRACL:SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-82.PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-5043.GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-84.ALLIANCE:KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772-95.TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-356.IDEAL:PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-457.SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-598.CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-969.ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-5810.ATOZ:deLemosJA,etal.JAMA.2004;292(11):1307-1611.4S:Lancet.1994;344(8934):1383-912.HPS:Lancet.2002;360:7-2213.PACT:ThompsonPL,etal.AmHeartJ.2004;148(1):e214.LIPID:NEnglJMed.1998;339(19):1349-5715.CARE:SacksFM,etal.NEnglMed.1996;335(14):1001-916.ALLHAT-LLT:JAMA.2002;288_2998-300717.FLORIDA:LiemAH,etal.EurHeartJ.2002;23(24):1931-718.LIPS:SerruysPW,etal.JAMA.2002;287(24):3215-22阿托伐他汀六大里程碑研究涵盖5大高危、极高/高危人群，为指南提供坚实循证基础PROVE IT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005)SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03)GREACE3冠脉死亡风险-47%(P=0.0017)TNT4主要心血管事件*-22%(P80%)他汀一线治疗地位 小结2016 ESC血脂异常管理指南坚持他汀的一线治疗地位，非他汀类药物仅在他汀不耐受或使用最大耐受剂量他汀LDL-C仍未达标时考虑使用他汀中，阿托伐他汀拥有大量高质量的RCT证据，且这些证据涵盖广大高危/极高危人群增加肾脏安全性板块，建议慢性肾病患者，优先选择经肝脏代谢的他汀（如阿托伐他汀等）更重视他汀长期治疗的依从性，阿托伐他汀长期依从性高国国际血脂指南血脂指南一致一致坚持持ACS患者患者强化他汀治化他汀治疗2011 ESC血脂异常指南12013 ACC/AHA胆固醇管理胆固醇管理指南指南22014 NLA血脂异常管理建议42014 NICE血脂管理指南3权威指南一致坚持ACS患者强化他汀治疗1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43564.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-882016 ESC血脂异常管理指南：危险分层，ACS属于极高危中危低危高危极高危CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.EpubaheadofprintACS 属于极高危危险分层LDL-C40岁且伴一种或更多其他心血管危险因素或靶器官损害证据的2型糖尿病患者，首要治首要治疗疗目目标标是是LDL-C1.8mmol/LIBCatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.EpubaheadofprintACS人群强化他汀治疗 早期启动 长期坚持2016 ESC血脂异常管理指南坚持ACS患者风险评估为极高危，推荐早期启动他汀治疗强调ACS等极高危人群他汀治疗应早期启动、强化治疗、继续坚持2016ESC/EAS血脂管理指南四大坚持与四大改变坚持进行总体心血管危险评估，扩大风险评估及极高危人群范畴；坚持LDL-C是核心靶目标，强调LDL-C越低越好的管理理念；坚持他汀的一线基石地位，强调肾脏的安全性和长期坚持治疗的必要性坚持ACS患者强化他汀治疗，强调早期启动和长期坚持2016 ESC血脂异常管理指南谢 谢！