压疮的预防及护理.pptx

压疮的预防及护理压疮的预防及护理压疮的定义压疮的定义 压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死，通常位于骨隆突处，由压力所致。一、压疮的病因一、压疮的病因1.局部因素2.全身因素3.相关因素1.1.局部因素局部因素 （1）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右，假若超过以上的压力，局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过，则有缺血的现象）。1.1.局部因素局部因素 （2）摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。1.1.局部因素局部因素 （3）剪力：所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。1.1.局部因素局部因素（4）局部皮肤湿度、温度：局部皮肤温度升高时细胞代谢率增高，降低了缺氧的耐受性；皮肤经常受到汗液、尿液及各种渗出物的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，变得松软而脆弱。2.2.全身因素全身因素 全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。3.3.相关因素相关因素（1）年龄：老年患者心脏血管功能衰退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。3.3.相关因素相关因素（2）吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。3.3.相关因素相关因素（3）应激：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经分泌穿到系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱的内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。3.3.相关因素相关因素（4）矫形器械使用不当：应用石膏和牵引时，限制了患者身体的活动。特别是甲板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生。二、临床表现二、临床表现1.好发部位2.易发生压疮的高危人群3.临床分期1.1.好发部位好发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。1.1.好发部位好发部位 （2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。（3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。1.1.好发部位好发部位（4）坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。2.2.易发生压疮的高危人群易发生压疮的高危人群 老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和使用镇定剂患者；瘫痪、水肿、发热、疼痛患者；大小便失禁患者和因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限患者。3.3.临床分期临床分期 美国全国压疮顾问小组2007年最新分类 （1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切 力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。3.3.临床分期临床分期 （2）第一期压疮淤血红润期“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。3 3临床分期临床分期（3）第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。3.3.临床分期临床分期（4）第三期压疮浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和窦道。3.3.临床分期临床分期（5）第四期压疮坏死溃疡期侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。2.2.临床分期临床分期（6）无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。无法确定其实际缺损深度，需彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底才能确定其实际深度和分期。三、压疮的预防三、压疮的预防1.评估和观察要点2.操作要点3.指导要点4注意事项1.1.评估和观察要点评估和观察要点（1）评估发生压疮的危险因素，包括患者的病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况和合作程度等。（2）评估患者压疮易患部位。2.2.操作要点操作要点 绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低程度。评估应经常进行，以确保患者得到及时的护理，这就要求护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。高危患者：神经系统疾病患者，老年患者、，肥胖患者，身体衰弱、营养不良患者，水肿患者，疼痛患者，石膏固定患者，大、小便失禁者，发热患者，使用镇静药患者等。2.2.操作要点操作要点（1）根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2.2.操作要点操作要点（2）对活动能力受限或者长期卧床的患者，定时变换体位或使用充气垫或采取局部减压措施。鼓励或协助患者每2小时翻身一次；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推、拽，防止皮肤损伤；对长期卧床的患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引患者，垫衬应平整、松软。2.2.操作要点操作要点（3）保持患者皮肤清洁，避免局部刺激，及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄和分泌物，避免使用肥皂和含有酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。（4）大小便失禁幻阵及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。2.2.操作要点操作要点（5）高危人群的骨隆突处皮肤，可使用透明敷料或水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。（6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。（7）每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。（8）对患者和家属开展压疮预防宣教，提高患者依从性。3.3.指导要点指导要点（1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。（2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。（3）指导患者功能锻炼。4.4.注意事项注意事项（1）感觉障碍的患者避免热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。（2）受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位的时间，禁止按摩压红部位皮肤。（3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。五、压疮的护理五、压疮的护理1.评估与观察要点2.操作要点3.指导要点4.注意事项1.1.评估与观察要点评估与观察要点（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。（2）评估患者营养和皮肤状况，有无大小便失禁。（3）辨别压疮分期，观察压疮部位，大小（长、宽、深）、创面组织形态，潜行、窦道、渗出液等。（4）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。2.2.操作要点操作要点（1）避免压疮局部受压。（2）长期卧床患者可使用充气垫或采取局部减压的措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。2.2.操作要点操作要点（3）1期压力性损伤：局部使用泡沫敷料或者水胶体敷料覆盖加以保护。每2小时（或根据病情）翻身一次。（4）2期压力性损伤：浅度溃疡处理：无渗液或少量渗液的浅表性溃疡给予水胶体敷料覆盖治疗。渗液多的浅表性溃疡可予泡沫敷料覆盖治疗，视伤口渗出液多少决定更换敷料频率。2.2.操作要点操作要点水疱处理：2cm的水泡能自行吸收，局部给予泡沫敷料或水胶体敷料保护。2cm的水泡先消毒水泡及周围皮肤后，在水泡下端用注射器抽吸水泡内液体或剪口，再用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。水泡破溃按浅度溃疡处理。增加翻身频率，以防止压疮再度发生。2.2.操作要点操作要点（4）34期压力性损伤：黄色坏死组织:水凝胶防止于黄色伤口处自溶性清创，再用泡沫敷料覆盖，更换敷料的频率视渗液的多少决定。硬黑坏死组织：可进行保守性锐器清创或联合自溶性清创。2.2.操作要点操作要点感染期的处理：局部感染：细菌培养消毒液清洗NS清洁抗菌敷料（银离子敷料），外层用无菌纱布或棉垫。全身感染：细菌培养、药敏实验全身抗生素治疗局部抗菌敷料（银离子敷料），外层用无菌纱布或棉垫。2.2.操作要点操作要点潜行、窦道的处理：评估范围及深度，选择藻酸盐敷料或高渗盐敷料如美盐进行填充或引流，外用泡沫敷料。忌紧密填塞，高渗盐敷料需每日更换，藻酸盐敷料2-3天更换。2.2.操作要点操作要点（5）对无法判断的压力性损伤和怀疑深层组织损伤，需进一步全面评估，谨慎处理。（6）根据患者情况加强营养。（7）加强心理护理，鼓励患者树立信心，勤翻身。3.3.指导要点指导要点（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。（2）指导患者加强营养，对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高纤维素、含锌的饮食，必要时采取支持疗法，增加创面愈合能力。4.4.注意事项注意事项（1）压疮1期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶圈状物。（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。谢谢大家的聆听！谢谢大家的聆听！