甲状腺各项检查的临床意义以及各种疾病术后处理.ppt

甲状腺各项检查的临床意义及甲状腺各项检查的临床意义及各种疾病术后处理各种疾病术后处理Thyroid Physiology甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌注：注：1、T3活性比活性比T4大大35倍，倍，T3起起65%作用，作用，T4起起35%作用作用2、T380%由由T4转换而成，转换而成，20%甲状腺直接分泌甲状腺直接分泌3、rT3无生物活性无生物活性80%T4rT3T320%100%甲状腺实验室检查指标甲状腺实验室检查指标三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3）甲状腺素（甲状腺素（T4）游离三碘甲状腺原氨酸游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)游离甲状腺素游离甲状腺素(FT4)促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)抗甲状腺球蛋白抗体（抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺过氧化物酶抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）T3、T4甲状腺激素结合蛋白（甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情稳定的情况下，可良好反映甲状腺功能状态。况下，可良好反映甲状腺功能状态。T31520%由甲状腺直接产生，由甲状腺直接产生，80%以以上由上由T4在外周组织脱碘形成。是生物活在外周组织脱碘形成。是生物活性最强的甲状腺激素。性最强的甲状腺激素。T4全部由甲状腺分泌。全部由甲状腺分泌。T3、T4升高的情况升高的情况：1、甲亢；、甲亢；2、甲状腺素制剂治疗过量；、甲状腺素制剂治疗过量；3、TBG结合力增高症；结合力增高症；4、亚甲炎；亚甲炎；5、甲状腺激素抵抗综合症、甲状腺激素抵抗综合症仅仅T3升高的情况升高的情况：1、T3型甲亢；型甲亢；2、甲亢复发之前、甲亢复发之前T3毒血症；毒血症；T3、T4降低的情况降低的情况：1、甲低、粘液性水肿、呆小症；、甲低、粘液性水肿、呆小症；2、TBG结合力降低及缺乏症；结合力降低及缺乏症；3、非甲状腺病的低、非甲状腺病的低T3综合症；综合症；4、慢性甲状腺炎。、慢性甲状腺炎。*影响影响TBG的因素的因素妊娠妊娠雄激素雄激素服用雌激素服用雌激素糖皮质激素糖皮质激素低蛋白血症低蛋白血症家族性家族性药物药物FT3、FT4具有生物活性具有生物活性不受不受TBG等蛋白含量的影响等蛋白含量的影响更精确灵敏地反映甲状腺功能状态更精确灵敏地反映甲状腺功能状态升高、降低的情况同升高、降低的情况同T3、T4TSHTSH（超敏超敏TSH）是诊断甲亢的首选检查指标，是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。检测方法灵敏性、稳定性、特异性高。检测方法灵敏性、稳定性、特异性高。可用于发现亚临床甲亢或甲减。可用于发现亚临床甲亢或甲减。TSH升高见于升高见于：原发性甲低原发性甲低；中枢性甲亢、某些甲状腺癌、甲；中枢性甲亢、某些甲状腺癌、甲状腺激素抵抗综合症状腺激素抵抗综合症降低见于降低见于：甲亢、继发性甲减、下丘脑性甲减甲亢、继发性甲减、下丘脑性甲减TPOAb和和TGAb桥本氏甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎的标志桥本氏甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体及重要诊断指标。性抗体及重要诊断指标。某些肝病、重症肌无力等疾病也可见到阳性。某些肝病、重症肌无力等疾病也可见到阳性。妊娠时，多为妊娠时，多为TPOAb单项阳性。常预示可能发单项阳性。常预示可能发生产后甲状腺炎。生产后甲状腺炎。随年龄的增长阳性率增加，随年龄的增长阳性率增加，40岁以上妇女阳性岁以上妇女阳性率可达率可达18%。TRAbTRAb与与TSH受体结合后使甲状腺素合成分泌受体结合后使甲状腺素合成分泌增加。增加。未治疗的未治疗的Graves病患者阳性。病患者阳性。可通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。可通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。断有重要意义。可作为产后甲状腺炎和产后可作为产后甲状腺炎和产后Graves病鉴别。病鉴别。可作为妊娠相关性甲亢与可作为妊娠相关性甲亢与Graves病鉴别。病鉴别。甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg)血中血中Tg是唯一由甲状腺组织分泌而来。是唯一由甲状腺组织分泌而来。TBG是甲状腺完整性的特殊标志物，甲状腺滤是甲状腺完整性的特殊标志物，甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的泡壁的损伤可导致大量的TBG进入血液。进入血液。甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌、甲亢，甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌、甲亢，均会升高均会升高不能用于鉴别良恶性，仅有提示作用不能用于鉴别良恶性，仅有提示作用随访甲状腺癌术后是否复发最好的实验室指标随访甲状腺癌术后是否复发最好的实验室指标各指标灵敏度各指标灵敏度诊断甲亢灵敏度的顺序为诊断甲亢灵敏度的顺序为TSHFT3TT3FT4T4；诊断甲低的灵敏度顺序诊断甲低的灵敏度顺序TSHFT4T4FT3TT3热结节热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。：多见于自主性毒性甲状腺肿。温结节温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。同。凉结节凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。组织。冷结节冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，少温结节，热结节罕见。热结节罕见。甲状腺131I核素显像甲状腺高功能性腺瘤甲状腺高功能性腺瘤甲状腺冷结节甲状腺冷结节毒性甲状腺多发结节毒性甲状腺多发结节Radioisotpe scanHot nCold n甲状腺甲状腺131I核素显像核素显像甲状腺结节性质判断甲状腺结节性质判断异位甲状腺的诊断异位甲状腺的诊断甲状腺炎甲状腺炎甲状腺癌术后转移灶随访甲状腺癌术后转移灶随访常见疾病甲状腺功能变化常见疾病甲状腺功能变化甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能减低甲状腺功能减低非甲状腺疾病非甲状腺疾病早产儿早产儿无甲状腺疾病的精神病患者无甲状腺疾病的精神病患者药物药物甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进FT3、TT3、FT4、TT4升高，升高，TSH降低。降低。T3型甲亢型甲亢TT3、FT3升高而升高而TT4、FT4正常、正常、TSH降低。降低。T4型甲亢型甲亢TT3、FT3正常，而正常，而FT4、TT4升高，升高，TSH降低。降低。垂体性甲亢则上述指标全部升高。垂体性甲亢则上述指标全部升高。妊娠甲亢时，妊娠甲亢时，TBG升高，升高，FT3、FT4、TSH对妊对妊娠期甲亢判断尤为重要。娠期甲亢判断尤为重要。仅仅TSH降低为亚临床甲亢。降低为亚临床甲亢。甲状腺功能减低甲状腺功能减低TT4、FT4、TT3、FT3降低，降低，TSH升高。升高。TSH是最敏感和最早期的指标。是最敏感和最早期的指标。TT4、FT4减低是临床甲减诊断的必备条减低是临床甲减诊断的必备条件。件。仅有仅有TSH升高为亚临床甲减。升高为亚临床甲减。TT3、FT3在轻症患者可正常，严重者降在轻症患者可正常，严重者降低。低。非甲状腺疾病非甲状腺疾病低低T3和低和低T3、T4综合征表现较为明显综合征表现较为明显引起此类综合征的疾病：慢性肾衰，心引起此类综合征的疾病：慢性肾衰，心梗，糖尿病，恶性肿瘤，严重感染等。梗，糖尿病，恶性肿瘤，严重感染等。低低T3综合征时，综合征时，TT3、FT3降低，降低，TT4、FT4、TSH正常，正常，病情极为严重时，可出现低病情极为严重时，可出现低T3、T4综合征，综合征，表现为表现为TT3、FT3、TT4均下降。这类患均下降。这类患者临终前表现，死亡率很高。者临终前表现，死亡率很高。早产儿早产儿一过性一过性FT4降低。降低。可能的原因为：下丘脑对甲状腺机能较可能的原因为：下丘脑对甲状腺机能较弱；出生后一二周内碘缺乏。弱；出生后一二周内碘缺乏。药物药物乙胺碘呋酮是可引起乙胺碘呋酮是可引起FT4、TT4和和rT3升高，升高，FT3和和TT3降低，降低，TSH略高；略高；心得安会使心得安会使FT3、TT3降低，降低，rT3升高等；升高等；但这些人的甲状腺功能实际上是正常的但这些人的甲状腺功能实际上是正常的甲状需要手术各种疾病甲状需要手术各种疾病各种甲状腺毒血症（甲亢）各种甲状腺毒血症（甲亢）非毒性甲状腺肿非毒性甲状腺肿甲状腺癌甲状腺癌甲状腺毒血症（甲亢）手术指甲状腺毒血症（甲亢）手术指征征毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性腺瘤毒性腺瘤甲状明显肿大者甲状明显肿大者甲状腺压迫邻近器官甲状腺压迫邻近器官抗甲状腺药物治疗后抗甲状腺药物治疗后（药物或物或）复发者复发者胸骨后毒性甲状腺肿胸骨后毒性甲状腺肿长期药物治疗困难者长期药物治疗困难者桥本甲状腺炎增生明本甲状腺炎增生明显或或怀疑有疑有恶变者，者，亚甲甲炎反复内科治炎反复内科治疗无效者无效者滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤单发腺瘤单发腺瘤甲亢术前准备甲亢术前准备药物治疗后临床症状消失，体重、心率药物治疗后临床症状消失，体重、心率恢复正常。恢复正常。甲状腺激素水平正常甲状腺激素水平正常指标正常后，开始服用卢戈氏液指标正常后，开始服用卢戈氏液10滴滴tid，2周后手术周后手术注：无功能腺瘤和高功能腺瘤无需服用注：无功能腺瘤和高功能腺瘤无需服用碘剂碘剂术后处理术后处理术后一月随访甲状腺功能，根据情况决术后一月随访甲状腺功能，根据情况决定是否需要替代治疗。定是否需要替代治疗。逐步调整逐步调整非毒性甲状腺肿分类非毒性甲状腺肿分类弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿，手术不是首选（药物弥漫性甲状腺肿，手术不是首选（药物TSH目目标值标值0.30.4IUL)。内科药物治疗无效，并出现压迫器官者内科药物治疗无效，并出现压迫器官者结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿（冷结节），不能排除恶性者结节性甲状腺肿（冷结节），不能排除恶性者（25）。）。实性或囊实混合性冷结节、凉结节（实性或囊实混合性冷结节、凉结节（7）、）、术前甲状腺细针穿刺可疑或确诊者术前甲状腺细针穿刺可疑或确诊者非毒性甲状腺肿手术指征非毒性甲状腺肿手术指征非毒性甲状腺肿手术后处理非毒性甲状腺肿手术后处理术后一月随访甲状腺功能，根据情况决术后一月随访甲状腺功能，根据情况决定是否需要替代治疗。定是否需要替代治疗。逐步调整逐步调整甲状腺癌甲状腺癌乳头状癌（乳头状癌（7580）多见）多见滤泡状癌（滤泡状癌（1020）髓样癌（髓样癌（5）未分化癌又称间变癌（未分化癌又称间变癌（5）质地坚硬质地坚硬甲状腺扫描：冷结节或凉结节甲状腺扫描：冷结节或凉结节常有颈部放疗史常有颈部放疗史可伴有颈部淋巴结肿大可伴有颈部淋巴结肿大血清球蛋白升高血清球蛋白升高降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）甲状腺细针可鉴别甲状腺细针可鉴别结节增大或变硬结节增大或变硬可能最大可能最大颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大吞咽困难、异物感吞咽困难、异物感出现声音嘶哑出现声音嘶哑甲状腺癌家族史、颈部放疗史甲状腺癌家族史、颈部放疗史甲状腺冷结节伴有甲状腺冷结节伴有B超微钙化超微钙化甲状腺冷结节伴有内部血流丰富、走向紊乱、甲状腺冷结节伴有内部血流丰富、走向紊乱、不均质不均质提示甲状腺癌提示甲状腺癌甲状腺微钙化甲状腺微钙化细胞坏死所致，以坏死为核心，形成同细胞坏死所致，以坏死为核心，形成同心圆状钙化层积，超声图像心圆状钙化层积，超声图像“针尖样针尖样”或或“沙粒体沙粒体”各种甲状腺癌特点各种甲状腺癌特点乳头状癌乳头状癌占甲状腺癌占甲状腺癌80多发性多发性40%60%成人成人和和90%小孩小孩诊断明确时，已诊断明确时，已经有局部淋巴结转移经有局部淋巴结转移1.5cm，容易转移至肺、骨、肝脏容易转移至肺、骨、肝脏和中枢神经系统和中枢神经系统大部分无症状，少数病人有潮红、腹泻。大部分无症状，少数病人有潮红、腹泻。降钙素升高降钙素升高70%80%为散发性为散发性2030合并合并MEN2A或或MEN2B不摄取不摄取I不表达不表达TSH受体受体原发性甲状腺淋巴瘤（PTL)非常少见，非常少见，1200百万百万短期（几周）内甲状腺肿短期（几周）内甲状腺肿块迅速肿大块迅速肿大女性发病率是男性女性发病率是男性3倍倍占甲状腺癌占甲状腺癌5 Large Cell Lymphoma of the ThyroidBraverman LE,Utiger RD,eds.Werner&Ingbars The Thyroid:A Fundamental and Clinical Text.8th ed.Philadelphia,Pa:Lippincott,Williams&Wilkins;2000.Cabanillas F.Thyroid lymphoma.eMedicine Web site.Available at:http:/ December 10,2003.甲状腺癌诊断甲状腺癌诊断大部分甲状腺癌患者，甲状腺功能是正常大部分甲状腺癌患者，甲状腺功能是正常无甲亢表现，无甲亢表现，Tg大于正常大于正常10倍倍,考虑甲状腺癌考虑甲状腺癌降钙素升高，应考虑甲状腺髓样癌降钙素升高，应考虑甲状腺髓样癌核素显像：核素显像：“冷结节冷结节”、“凉结节凉结节”CT：判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。囊性有一定的临床意义。甲状腺细针穿刺（甲状腺细针穿刺（FNA），），首选。首选。甲状癌治疗原则甲状癌治疗原则（滤泡状癌、乳头状癌）（滤泡状癌、乳头状癌）三位一体治疗原则三位一体治疗原则外科（全切或近乎全切）外科（全切或近乎全切）131ILT4抑制治疗抑制治疗可以使转移灶发病率下降可以使转移灶发病率下降30倍倍甲状腺癌术后药物处理甲状腺癌术后药物处理（滤泡状癌、乳头状癌）（滤泡状癌、乳头状癌）术后常规术后常规LT4抑制治疗抑制治疗LT4剂量剂量2.2ug/kg/d5年之内年之内TSH0.1mIU/L5年之后年之后TSH0.10.5mIU/L（老年人同时抗骨质疏松治疗）（老年人同时抗骨质疏松治疗）ThyroidStimulatingHormoneSuppressioninPatientsWithThyroidCancerPituitaryTSHThyroidT4-+PituitaryTSHThyroidT4-+NormalThyroid Cancer PatientsMinimum LT4 tosuppress TSHwithout thyrotoxicosisBraverman LE,Utiger RD,eds.Werner&Ingbars The Thyroid:A Fundamental and Clinical Text.8th ed.Philadelphia,Pa:Lippincott,Williams&Wilkins;2000.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86:1447-1463.Sherman SI.Lancet.2003;361:501-511.甲状腺癌术后药物处理甲状腺癌术后药物处理（滤泡状癌、乳头状癌）（滤泡状癌、乳头状癌）术后第术后第4周停周停LT4，2周后常规大剂量清甲周后常规大剂量清甲或消融或消融（5080mCi)治疗（新华医院、治疗（新华医院、六院、中山医院）六院、中山医院）半年后半年后131I全身检查，残余灶未清除者，全身检查，残余灶未清除者，第二次同位素治疗第二次同位素治疗淋巴结转移者淋巴结转移者150180mCi肺、骨转移者肺、骨转移者200mCi甲状腺癌术后随访甲状腺癌术后随访每年半年一年随访每年半年一年随访1次次FT3、FT4、TSH、Tg颈部超声颈部超声胸片胸片甲状腺甲状腺131I扫描（检查前停扫描（检查前停LT424周）周）（1年、年、2年、年、5年）年）Standard Treatment of Thyroid CancerWhole Body ScanTg AssaySuppressionTherapyTotalThyroidectomy1 YearRAIAblationCohen EG,et al.Otolaryngol Clin North Am.2003;36:129-157.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2003;88:1433-1441.Sherman SI.Lancet.2003;361:501-511.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86:1447-1463.Mazzaferri EL,et al.Endocr Relat Cancer.2002;9(4):227-247.甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌手术手术放疗放疗甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌手术手术放疗放疗化疗化疗