狼疮性肾炎诊治进展.ppt

狼疮性肾炎诊治进展狼疮性肾炎诊治进展概述概述n nSLESLESLESLE是一类临床表现是一类临床表现是一类临床表现是一类临床表现多系统、多器官损伤多系统、多器官损伤多系统、多器官损伤多系统、多器官损伤及血及血及血及血清中存在一种或多种清中存在一种或多种清中存在一种或多种清中存在一种或多种自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体尤其抗尤其抗尤其抗尤其抗dsdsdsds-DNA-DNA-DNA-DNA抗抗抗抗体为特征的体为特征的体为特征的体为特征的弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病。肾脏损害最常。肾脏损害最常。肾脏损害最常。肾脏损害最常见见见见(LN)(LN)(LN)(LN)。LNLNLNLN是我国最常见的继发性肾炎。是我国最常见的继发性肾炎。是我国最常见的继发性肾炎。是我国最常见的继发性肾炎。LNLNLNLN患者经过患者经过患者经过患者经过5 5 5 520202020年缓慢进展至肾功能不全，年缓慢进展至肾功能不全，年缓慢进展至肾功能不全，年缓慢进展至肾功能不全，在我国约占终末期肾病的在我国约占终末期肾病的在我国约占终末期肾病的在我国约占终末期肾病的1 1 1 13 3 3 3。概述概述n nSLESLESLESLE患者患者患者患者60606060一一一一80808080的可有肾脏受累的临床表现，光镜检的可有肾脏受累的临床表现，光镜检的可有肾脏受累的临床表现，光镜检的可有肾脏受累的临床表现，光镜检查查查查SLESLESLESLE患者的肾脏累及率高达患者的肾脏累及率高达患者的肾脏累及率高达患者的肾脏累及率高达90909090，若加以免疫荧光和，若加以免疫荧光和，若加以免疫荧光和，若加以免疫荧光和电镜检查，则高达电镜检查，则高达电镜检查，则高达电镜检查，则高达100100100100。可累及肾小球，肾小管，肾。可累及肾小球，肾小管，肾。可累及肾小球，肾小管，肾。可累及肾小球，肾小管，肾血管。血管。血管。血管。LNLNLNLN是是是是SLESLESLESLE死亡的主要原因。死亡的主要原因。死亡的主要原因。死亡的主要原因。n nLNLNLNLN临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分别对待。别对待。别对待。别对待。n n狼疮性肾炎和重症狼疮性肾炎和重症狼疮性肾炎和重症狼疮性肾炎和重症型狼疮性肾炎的五年存活率已由型狼疮性肾炎的五年存活率已由型狼疮性肾炎的五年存活率已由型狼疮性肾炎的五年存活率已由20202020世纪六十年代的世纪六十年代的世纪六十年代的世纪六十年代的44%44%44%44%和和和和17%17%17%17%，分别提高到今天的，分别提高到今天的，分别提高到今天的，分别提高到今天的82%82%82%82%和和和和80%80%80%80%。n n如何提高对如何提高对如何提高对如何提高对LNLNLNLN的早期诊断能力？的早期诊断能力？的早期诊断能力？的早期诊断能力？n n如何使如何使如何使如何使LNLNLNLN的治疗更加个体化？的治疗更加个体化？的治疗更加个体化？的治疗更加个体化？n n如何在有效地控制如何在有效地控制如何在有效地控制如何在有效地控制LNLNLNLN活动性病变后获得持续性缓解活动性病变后获得持续性缓解活动性病变后获得持续性缓解活动性病变后获得持续性缓解？n n怎样合理使用免疫抑制剂，在最大限度地发挥其疗怎样合理使用免疫抑制剂，在最大限度地发挥其疗怎样合理使用免疫抑制剂，在最大限度地发挥其疗怎样合理使用免疫抑制剂，在最大限度地发挥其疗效的同时又使副作用降至最低？效的同时又使副作用降至最低？效的同时又使副作用降至最低？效的同时又使副作用降至最低？n n对于一些难治性病例，是否还有更有效的治疗方案对于一些难治性病例，是否还有更有效的治疗方案对于一些难治性病例，是否还有更有效的治疗方案对于一些难治性病例，是否还有更有效的治疗方案可供选择？可供选择？可供选择？可供选择？在狼疮性肾炎治疗中，临床医生仍面临在狼疮性肾炎治疗中，临床医生仍面临许多急需解决的问题：许多急需解决的问题：提提 纲纲n n诊断思维和程序诊断思维和程序n治疗原则和方案治疗原则和方案n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用鉴别诊断鉴别诊断LN诊断思维和程序诊断思维和程序肾脏表现肾脏表现肾外表现肾外表现肾外表现肾外表现实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查病理类型病理类型LNLN病情判断病情判断病情判断病情判断肾功能诊断肾功能诊断肾功能诊断肾功能诊断合并症合并症合并症合并症肾脏表现肾脏表现n n单纯尿检异常：单纯尿检异常：单纯尿检异常：单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，肾功能正常。肾功能正常。肾功能正常。肾功能正常。肾脏病理改变较轻。肾脏病理改变较轻。肾脏病理改变较轻。肾脏病理改变较轻。n n急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾此类患者的肾此类患者的肾此类患者的肾脏表现通常为脏表现通常为脏表现通常为脏表现通常为弥漫增殖性改变弥漫增殖性改变弥漫增殖性改变弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动且伴有明显的狼疮活动且伴有明显的狼疮活动且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。性变化，临床应予重视。性变化，临床应予重视。性变化，临床应予重视。n n肾病综合征：肾病综合征：肾病综合征：肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是是是是膜性肾病或弥漫增殖性改变膜性肾病或弥漫增殖性改变膜性肾病或弥漫增殖性改变膜性肾病或弥漫增殖性改变。n n慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：在在在在狼疮性肾炎的晚期狼疮性肾炎的晚期狼疮性肾炎的晚期狼疮性肾炎的晚期，患者常表现，患者常表现，患者常表现，患者常表现为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。常可能忽视狼疮的存在。常可能忽视狼疮的存在。常可能忽视狼疮的存在。肾脏表现肾脏表现1.1.关节炎或关节痛；关节炎或关节痛；关节炎或关节痛；关节炎或关节痛；2.2.皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的全身性充血性皮疹；全身性充血性皮疹；全身性充血性皮疹；全身性充血性皮疹；3.3.贫血、白细胞减少及血小板减少；贫血、白细胞减少及血小板减少；贫血、白细胞减少及血小板减少；贫血、白细胞减少及血小板减少；4.4.多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；5.5.年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；6.6.原因不明的发热；原因不明的发热；原因不明的发热；原因不明的发热；7.7.脱发、乏力；脱发、乏力；脱发、乏力；脱发、乏力；8.8.血清补体水平降低。血清补体水平降低。血清补体水平降低。血清补体水平降低。肾外表现肾外表现1.1.是诊断狼疮性肾炎是诊断狼疮性肾炎 的重要措施（特点）的重要措施（特点）2.2.指导临床治疗指导临床治疗3.3.判断预后判断预后肾脏病理肾脏病理n n2002200220022002年年年年国际肾脏病协会国际肾脏病协会国际肾脏病协会国际肾脏病协会 (International(International(International(International Society 0f NephrologySociety 0f NephrologySociety 0f NephrologySociety 0f Nephrology，ISN)ISN)ISN)ISN)和和和和肾脏病理学肾脏病理学肾脏病理学肾脏病理学会会会会(Renal Pathology Society(Renal Pathology Society(Renal Pathology Society(Renal Pathology Society，RPS)RPS)RPS)RPS)联合在美联合在美联合在美联合在美国纽约国纽约国纽约国纽约ColumbiaColumbiaColumbiaColumbia大学讨论并修订了大学讨论并修订了大学讨论并修订了大学讨论并修订了WHOWHOWHOWHO狼疮肾狼疮肾狼疮肾狼疮肾炎的病理学分类，有炎的病理学分类，有炎的病理学分类，有炎的病理学分类，有肾脏病理学家、肾脏病学肾脏病理学家、肾脏病学肾脏病理学家、肾脏病学肾脏病理学家、肾脏病学家和风湿病学家共家和风湿病学家共家和风湿病学家共家和风湿病学家共23232323人参加会议人参加会议人参加会议人参加会议，于，于，于，于2004200420042004初公初公初公初公布了新方案，这是迄今为止最新和最具权威的布了新方案，这是迄今为止最新和最具权威的布了新方案，这是迄今为止最新和最具权威的布了新方案，这是迄今为止最新和最具权威的有关狼疮肾炎的病理学分类系统。有关狼疮肾炎的病理学分类系统。有关狼疮肾炎的病理学分类系统。有关狼疮肾炎的病理学分类系统。狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类（ISN/RPS 2003）狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类（ISN/RPS 2003）n n新分类方案是在历次新分类方案是在历次WHOWHO分类分类(特别特别是是19821982年分类年分类)基础上改进而来，特基础上改进而来，特别强调了别强调了与临床的结合与临床的结合，对临床判，对临床判断预后和治疗提供依据，并为疗效断预后和治疗提供依据，并为疗效和预后的评价提供可共同应用的病和预后的评价提供可共同应用的病理性分类信息。理性分类信息。nI型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎nII型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎nIII型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变）：活动性病变局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变）：慢性非活动性病变局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎n型型 终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,et al.Kidney Int 2004;65:521-530)狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类狼疮性肾炎的病理组织学分类（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）I I型型型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎 光镜下肾小球正常光镜下肾小球正常I I型型型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎 免疫荧光可见系膜区沉积物免疫荧光可见系膜区沉积物IIII型型型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴系膜区系膜区沉积沉积物，光镜下无上皮下沉积物，物，光镜下无上皮下沉积物，IIII型型型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物累及累及50%50%的肾小球的肾小球的肾小球的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶局灶局灶局灶、节、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。IIIIII型型型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎IIIIII型型型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎n nIIIIII型型型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎 累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。IIIIII（A A）：）：）：）：活动性病变活动性病变活动性病变活动性病变局灶增殖性局灶增殖性局灶增殖性局灶增殖性LNLN III III（A/CA/C）：）：）：）：活动和慢性化病变活动和慢性化病变活动和慢性化病变活动和慢性化病变局灶增殖和硬局灶增殖和硬局灶增殖和硬局灶增殖和硬 化性化性化性化性LNLN III III（C C）：）：）：）：慢性非活动性病变慢性非活动性病变慢性非活动性病变慢性非活动性病变局灶硬化性局灶硬化性局灶硬化性局灶硬化性LNLNIIIIII型型型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎累及累及50%的肾小球的肾小球病变可表现为病变可表现为活动性活动性或非活动性或非活动性，病变呈，病变呈节段性或球性节段性或球性分布分布毛细血管内或毛细血毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可管外增殖性病变均可出现，伴出现，伴弥漫内皮下弥漫内皮下沉积物。沉积物。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系膜增殖性病变。病变。IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型nIV-S（A）：活动性）：活动性病变弥漫节段增殖性节段增殖性LNnIV-G（A）：活动性）：活动性病变弥漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-S（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖节段增殖和硬化性LNnIV-G（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-S（C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫节段硬化性节段硬化性LNnIV-G（C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫球性硬化性球性硬化性LNIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎型型型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫荧光免疫荧光电电 镜镜型型型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎根据是否合并根据是否合并型或型或型病变，可再分为：型病变，可再分为：n型合并型合并型型n型合并型合并型型n型伴型伴终末硬化性终末硬化性病变病变型型型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎型终末硬化性狼疮性肾炎型终末硬化性狼疮性肾炎型终末硬化性狼疮性肾炎型终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎（终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化球性硬化90%）型终末硬化性狼疮性肾炎型终末硬化性狼疮性肾炎 n 活动性病变：活动性病变：活动性病变：活动性病变：肾间质水肿，单个核细胞浸润。量化：1：25，2：2550，3 3 3 3：50505050，75757575n n 慢性病变：慢性病变：慢性病变：慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。量化：同上关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变关于关于关于关于LNLN的肾小管间质病变的肾小管间质病变的肾小管间质病变的肾小管间质病变关于关于关于关于LNLN的肾小管间质病变的肾小管间质病变的肾小管间质病变的肾小管间质病变关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变 C1q IgG 关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变活动性病变：活动性病变：血管壁纤维素样坏死。量化：1：25，2：2550，3：50，75慢性病变：慢性病变：血管壁增厚。量化：同上关于关于关于关于LNLN的肾血管病的肾血管病的肾血管病的肾血管病关于关于关于关于LNLN的肾血管病的肾血管病的肾血管病的肾血管病关于关于关于关于LNLN的肾血管病的肾血管病的肾血管病的肾血管病关于关于关于关于LNLN的肾血管病的肾血管病的肾血管病的肾血管病关于关于关于关于LNLN的肾血管病的肾血管病的肾血管病的肾血管病 IgG IgG 狼疮性肾炎的活动性病变和非活动性病变狼疮性肾炎的活动性病变和非活动性病变 活动性病变活动性病变 非活动性病变非活动性病变严重的细胞增生严重的细胞增生严重的细胞增生严重的细胞增生 1 13 GBM3 GBM增厚增厚增厚增厚 毛细血管坏死毛细血管坏死毛细血管坏死毛细血管坏死 (1(13)23)2 肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化 1 13 3中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 1 13 3 球囊粘连球囊粘连球囊粘连球囊粘连 1 13 3核碎核碎核碎核碎 1 13 3 纤维新月体纤维新月体纤维新月体纤维新月体 1 13 3苏木素小体苏木素小体苏木素小体苏木素小体 1 13 GBM3 GBM内皮下内皮下内皮下内皮下EDED白金耳形成白金耳形成白金耳形成白金耳形成 1 13 3 系膜区系膜区系膜区系膜区EDED微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成 1 13 3 肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化 1 13 3细胞性新月体细胞性新月体细胞性新月体细胞性新月体 （1 13 3）22 血管硬化血管硬化血管硬化血管硬化 1 13 3GBMGBM内皮下带状内皮下带状内皮下带状内皮下带状EDED肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细胞浸润 1 13 3血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死 （1 13 3）2 2 严重的细胞增生严重的细胞增生严重的细胞增生严重的细胞增生毛细血管坏死毛细血管坏死毛细血管坏死毛细血管坏死中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润苏木素小体苏木素小体苏木素小体苏木素小体白金耳形成白金耳形成白金耳形成白金耳形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成GBMGBM内皮下带状内皮下带状内皮下带状内皮下带状EDED肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细胞浸润血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死理解和运用新分类应注意的问题理解和运用新分类应注意的问题n狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断n狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。检查。n光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血管的病变进行描述。管的病变进行描述。n对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定量描述量描述(相应的百分比相应的百分比)。n所涉及的病理学术语的定义：所涉及的病理学术语的定义：所涉及的病理学术语的定义所涉及的病理学术语的定义n n弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变(diffuse)(diffuse)(diffuse)(diffuse)：病变累及50肾小球。n n局灶性病变局灶性病变局灶性病变局灶性病变(focal)(focal)(focal)(focal)：病变仅累及50肾小球。n n球性病变球性病变球性病变球性病变(global)(global)(global)(global)：病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(50)。n n节段性病变节段性病变节段性病变节段性病变(segmental)(segmental)(segmental)(segmental)：病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(50)。n n系膜细胞增生系膜细胞增生系膜细胞增生系膜细胞增生(mesangialmesangialmesangialmesangial hypercellularityhypercellularityhypercellularityhypercellularity)：3m切片中，一个系膜区超过3个细胞。n n毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生(endocapillaryendocapillaryendocapillaryendocapillary proliferation)proliferation)proliferation)proliferation)：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。n n毛细血管外增生或细胞性新月体毛细血管外增生或细胞性新月体毛细血管外增生或细胞性新月体毛细血管外增生或细胞性新月体(extracapillary proliferation or cellular crescent)n n核碎裂核碎裂核碎裂核碎裂(karyorrhexiskaryorrhexis)n n玻璃样血栓玻璃样血栓玻璃样血栓玻璃样血栓(hyaline thrombi)n n病变肾小球的比例病变肾小球的比例病变肾小球的比例病变肾小球的比例(proportion of involved glomeruli)：但应除外缺血性硬化。n n活动性病变活动性病变活动性病变活动性病变(active lesions)n n慢性病变慢性病变慢性病变慢性病变(chronic lesions)所涉及的病理学术语的定义所涉及的病理学术语的定义n隐匿性红斑狼疮：隐匿性红斑狼疮：隐匿性红斑狼疮：隐匿性红斑狼疮：无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状（膜性狼疮性肾炎）n亚临床型狼疮性肾炎：亚临床型狼疮性肾炎：亚临床型狼疮性肾炎：亚临床型狼疮性肾炎：SLE诊断明确，但临床上尚未出现任何肾脏病的症状（早期LN）n怀疑怀疑怀疑怀疑SLESLE或结缔组织病：或结缔组织病：或结缔组织病：或结缔组织病：中、青年女性患者，有肾脏损害的临床表现，同时有其他系统的病变（一箭双雕）。nLNLN合并其他少见情况：合并其他少见情况：合并其他少见情况：合并其他少见情况：ANCA相关的小血管炎，微小病变。肾活检在肾活检在LN诊断中的作用（经验）诊断中的作用（经验）n急需肾活检病理结果（急需肾活检病理结果（SLE?ARF)n临床必要（分型，转型？）临床必要（分型，转型？）n临床需要，但必须慎重临床需要，但必须慎重(CRF）n可以择期完成（重可以择期完成（重/轻）轻）临床把握临床把握临床把握临床把握SLESLE患者肾活检的缓与急（经验）患者肾活检的缓与急（经验）患者肾活检的缓与急（经验）患者肾活检的缓与急（经验）n n类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎与与与与SLESLE相似，也是一种弥漫性结缔组相似，也是一种弥漫性结缔组相似，也是一种弥漫性结缔组相似，也是一种弥漫性结缔组织病并可累及肾脏。织病并可累及肾脏。织病并可累及肾脏。织病并可累及肾脏。n n未分类结缔组织病未分类结缔组织病未分类结缔组织病未分类结缔组织病(undiferentiatedundiferentiated connective connective tissue diseasetissue diseaseUCTD)UCTD)。对这类患者应长期随访确。对这类患者应长期随访确。对这类患者应长期随访确。对这类患者应长期随访确定疾病的演变过程。定疾病的演变过程。定疾病的演变过程。定疾病的演变过程。n n原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 少数少数少数少数LNLN早期可仅有肾脏损害无其早期可仅有肾脏损害无其早期可仅有肾脏损害无其早期可仅有肾脏损害无其他系统受累表现，血清自身抗体也可阴性而误诊为原他系统受累表现，血清自身抗体也可阴性而误诊为原他系统受累表现，血清自身抗体也可阴性而误诊为原他系统受累表现，血清自身抗体也可阴性而误诊为原发性肾炎，尤其多见于发性肾炎，尤其多见于发性肾炎，尤其多见于发性肾炎，尤其多见于“膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病”，少数为，少数为，少数为，少数为“膜增膜增膜增膜增生性肾炎生性肾炎生性肾炎生性肾炎”。对这类青年女性肾病患者应作全面检查，。对这类青年女性肾病患者应作全面检查，。对这类青年女性肾病患者应作全面检查，。对这类青年女性肾病患者应作全面检查，定期监测自身抗体、补体。对定期监测自身抗体、补体。对定期监测自身抗体、补体。对定期监测自身抗体、补体。对“膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病”患者可作患者可作患者可作患者可作肾小球肾小球肾小球肾小球IgGIgG亚型染色有助于鉴别亚型染色有助于鉴别亚型染色有助于鉴别亚型染色有助于鉴别V V型型型型LNLN。鉴别诊断鉴别诊断nLN患者必须明确肾脏病变患者必须明确肾脏病变类型类型，对，对病变的活动指数病变的活动指数(active index，AI)和和慢性指数慢性指数(chronic index，CI)进行半定量评分。进行半定量评分。nLN患者应作全面检查，评估患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害全身各脏器和组织的损害情况情况，包括浆膜，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部、肺部(肺肺炎、肺出血、肺动脉高压炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统，神经精神系统(狼疮性脑狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎病、狼疮性脊髓炎)，血液系统，血液系统(溶血性贫血、血小板溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉、心脏、肌肉关节关节(关节炎，肌炎关节炎，肌炎)、月经等。同时应评估、月经等。同时应评估并发症并发症。n计算计算SLE的临床活动性指数的临床活动性指数(SLEDAI)病情判断病情判断我国对我国对我国对我国对CRFCRF的分期的分期的分期的分期美国对美国对美国对美国对CKDCKD的分期的分期的分期的分期GFR(ml/miGFR(ml/min)n)分期描述分期描述分期描述分期描述GFR(ml/min/1.7GFR(ml/min/1.73m3m2 2)分期描述分期描述分期描述分期描述（分期）（分期）（分期）（分期）90GFR正常或增加正常或增加(1)50805080代偿期代偿期60896089GFR轻度降低轻度降低 (2)25502550失代偿期失代偿期30593059GFR中度降低中度降低 (3)10251025肾衰竭期肾衰竭期15291529GFR严重降低严重降低 (4)10尿毒症期尿毒症期15或透析或透析肾衰竭肾衰竭 (5)肾功判断肾功判断完整的完整的LN诊断格式举例：诊断格式举例：肾病综合征，继发性肾病综合征，继发性 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(累及肾脏、血液系统累及肾脏、血液系统)狼疮性狼疮性肾炎肾炎 S(AC)(AI 12，CI 2)慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)2期期提提 纲纲n诊断思维和程序诊断思维和程序n n治疗原则和方案治疗原则和方案n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用n n治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：及时缓解威胁生命的严重并发症，保护重要及时缓解威胁生命的严重并发症，保护重要及时缓解威胁生命的严重并发症，保护重要及时缓解威胁生命的严重并发症，保护重要脏器的功能，防止复发和不良转归。脏器的功能，防止复发和不良转归。脏器的功能，防止复发和不良转归。脏器的功能，防止复发和不良转归。n n治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：根据病理类型，结合肾外根据病理类型，结合肾外根据病理类型，结合肾外根据病理类型，结合肾外SLESLE受累脏器及其受累脏器及其受累脏器及其受累脏器及其病变活动程度选择不同的治疗方法。病变活动程度选择不同的治疗方法。病变活动程度选择不同的治疗方法。病变活动程度选择不同的治疗方法。n n治疗的策略：分型、分期、联合及长期治疗。治疗的策略：分型、分期、联合及长期治疗。治疗的策略：分型、分期、联合及长期治疗。治疗的策略：分型、分期、联合及长期治疗。分为诱导分为诱导分为诱导分为诱导缓解和维持巩固两个阶段，尽可能地减少由免疫抑制剂缓解和维持巩固两个阶段，尽可能地减少由免疫抑制剂缓解和维持巩固两个阶段，尽可能地减少由免疫抑制剂缓解和维持巩固两个阶段，尽可能地减少由免疫抑制剂带来的副作用。重复肾活检及时调整治疗方案，可以提带来的副作用。重复肾活检及时调整治疗方案，可以提带来的副作用。重复肾活检及时调整治疗方案，可以提带来的副作用。重复肾活检及时调整治疗方案，可以提高疗效。高疗效。高疗效。高疗效。n n防治慢性肾纤维化：防治慢性肾纤维化：防治慢性肾纤维化：防治慢性肾纤维化：肾保护治疗，肾保护治疗，肾保护治疗，肾保护治疗，长期随访。长期随访。长期随访。长期随访。治疗共识治疗共识肾小球肾炎的历史演变过程肾小球肾炎的历史演变过程Reno-ProtectionReno-Protection阻断阻断阻断阻断RASRAS ACEIACEI，ARBARB减轻尿蛋白减轻尿蛋白减轻尿蛋白减轻尿蛋白1g/24h?3 000WBC3 000、CD4 TCD4 T细胞细胞细胞细胞200200tdtd、无感染时才可开始、无感染时才可开始、无感染时才可开始、无感染时才可开始MMFMMF治疗。治疗。治疗。治疗。MMF方案（二）方案（二）激素用法：激素用法：剂量因人而异。剂量因人而异。具体用法：具体用法：MP 05 g静脉滴注，每日一静脉滴注，每日一次，连用次，连用3 d(根据病情需要可追加一疗根据病情需要可追加一疗程程)，然后，然后口服强的松口服强的松2O30 mgd，并逐步减量至并逐步减量至1O15 mgd。如有股。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。MMF方案（三）方案（三）n n维持期用药方案：维持期用药方案：维持期用药方案：维持期用药方案：病情稳定后需要长期维持疗。病情稳定后需要长期维持疗。1.首选小剂量强的松首选小剂量强的松(或强的松龙或强的松龙)1015mgd及雷公及雷公藤多甙藤多甙(TW，60 mgd)，2.或采用强的松与硫唑嘌呤或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。合用。Aza剂量剂量2550 mgd，不得超过，不得超过50 mgd。n用药注意事项：用药注意事项：联合用药应采用小剂量，注意毒联合用药应采用小剂量，注意毒副作用；作用机制属同类的药物不能合用副作用；作用机制属同类的药物不能合用如如MMF与与Aza、Aza与环磷酰胺与环磷酰胺(CTX)；尽早给予；尽早给予血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或联合血管紧张或联合血管紧张素素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)。如果。如果LN经肾活检证实再经肾活检证实再次活动，可重新采用次活动，可重新采用MMF诱导方案。诱导方案。MP与与CTX双冲击疗法双冲击疗法n n适应证：适应证：适应证：适应证：（略）（略）（略）（略）n n禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：感染、感染、感染、感染、WBC3 000WBC3 000、CD4 TCD4 T细胞细胞细胞细胞20010mg/10mg/天。天。判断预后判断预后n n病理类型病理类型n n临床表现临床表现n n实验室检查实验室检查n n对治疗的反应性对治疗的反应性n n性别：男性差性别：男性差n n活动性与慢性化活动性与慢性化n n肾小管间质损害肾小管间质损害n n复发复发哪些是需要积极治疗的高危病人？哪些是需要积极治疗的高危病人？哪些是影响病情发展的重要危险因素？哪些是影响病情发展的重要危险因素？小小 结结n n熟悉肾脏表现结合肾外表现、肾脏病理，是熟悉肾脏表现结合肾外表现、肾脏病理，是熟悉肾脏表现结合肾外表现、肾脏病理，是熟悉肾脏表现结合肾外表现、肾脏病理，是早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断LNLNLNLN的关键。的关键。的关键。的关键。n n根据肾脏病理类型，病变范围，活动性病变根据肾脏病理类型，病变范围，活动性病变根据肾脏病理类型，病变范围，活动性病变根据肾脏病理类型，病变范围，活动性病变/慢性病变，慢性病变，慢性病变，慢性病变，肾小管间质病变，肾血管病变，结合肾外肾小管间质病变，肾血管病变，结合肾外肾小管间质病变，肾血管病变，结合肾外肾小管间质病变，肾血管病变，结合肾外SLESLESLESLE受累脏受累脏受累脏受累脏器及其病变活动程度选择不同的器及其病变活动程度选择不同的器及其病变活动程度选择不同的器及其病变活动程度选择不同的个体化治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案。n n分型、分期、联合及长期治疗，是分型、分期、联合及长期治疗，是分型、分期、联合及长期治疗，是分型、分期、联合及长期治疗，是LNLNLNLN的的的的治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略。n n合并症的诊断和治疗，合并症的诊断和治疗，合并症的诊断和治疗，合并症的诊断和治疗，重复肾活检及时调整治疗方案，重复肾活检及时调整治疗方案，重复肾活检及时调整治疗方案，重复肾活检及时调整治疗方案，是提高是提高是提高是提高LNLNLNLN疗效的疗效的疗效的疗效的制胜法宝制胜法宝制胜法宝制胜法宝。n n肾保护治疗，是防治慢性肾纤维化和尿毒症，是改善肾保护治疗，是防治慢性肾纤维化和尿毒症，是改善肾保护治疗，是防治慢性肾纤维化和尿毒症，是改善肾保护治疗，是防治慢性肾纤维化和尿毒症，是改善LNLNLNLN长期预后的长期预后的长期预后的长期预后的重要措施重要措施重要措施重要措施。谢谢 谢谢