甲状腺实验室检查.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会甲状腺疾病实验室检查甲状腺激素（甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和和FT3）测定）测定TSH测定测定甲状腺自身抗体（甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和和TRAb）测定）测定甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）测定）测定降钙素（降钙素（CT）测定）测定尿碘测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查超声检查计算机计算机X线断层摄影（线断层摄影（CT）和磁共振显像（）和磁共振显像（MRI）血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3 甲状腺素甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸（T3）20%20%直接来自甲状腺直接来自甲状腺,80%,80%在外周组在外周组织中由织中由T T4经脱碘代谢转化而来经脱碘代谢转化而来 T T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 循环循环T T4约约99.98%99.98%与特异的血浆蛋白相结合与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白（TBG）6075%甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)1530%白蛋白白蛋白(ALB)10%10%游离游离T4T4（FT4）仅约仅约0.02%0.02%循环中循环中T3约约99.7%特异性与特异性与TBG结合结合游离游离T3(FT3）约）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清TBG浓度变化影响浓度变化影响总总T4（TT4）、总）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。）为结合型与游离型之和。正常成人血清正常成人血清 TT4水平为水平为64154 nmol/L（512 g/dl）TT3为为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法多采用竞争免疫测定法趋势趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记替代核素标记正常成人血清正常成人血清 FT4为为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）FT3为为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法的标准参照方法目前大多数临床实验室测定目前大多数临床实验室测定FT4和和FT3所采用方法所采用方法(免疫测定或指数法免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为称为“游离激素估计值游离激素估计值”更为合适更为合适即即FT4E和和FT3E蛋白质浓度高时蛋白质浓度高时 FT4E过高估计过高估计FT4蛋白质浓度低时蛋白质浓度低时 FT4E过低估计过低估计FT4 免疫测定中的标记抗体法（免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods）是目）是目前前FT4和和FT3自动化测定中应用最多的方法自动化测定中应用最多的方法在某些情况下（如妊娠时）建议使用在某些情况下（如妊娠时）建议使用游离游离T4指数（指数（FT4I）和游离）和游离T3指数（指数（FT3I）FT4I=TT4T3U，FT3I=TT3T3UT3U为血清为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（Thyroid Hormone Binding Ratio,THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标反映甲状腺功能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢甲亢 TT3增高常较增高常较TT4增高出现更早增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高可不增高甲减甲减 TT4降低更明显，早期降低更明显，早期TT3可正常可正常 许多严重的全身性疾病可有许多严重的全身性疾病可有TT3降低降低 TT4在甲减诊断中起关键作用在甲减诊断中起关键作用 凡是能引起血清凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对测定结果，对TT4的影响较大的影响较大使使TBG增高而导致增高而导致TT4和和TT3测定结果假性增高的因素：测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使使TBG降低而导致降低而导致TT4和和TT3测定结果假性降低的因素：测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素有上述情况时应测定游离甲状腺激素 血清血清FT4和和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差测定敏感性和特异性较好，稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平反映真正的游离激素水平疾病影响：血清疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性症、内源性T4抗体及某些抗体及某些NTI(如肾衰）等如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等苯妥英钠、利福平等 FT4TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标测定仍是判断甲状腺功能的主要指标血清TSH测定 TSH测定方法测定方法 主要方法主要方法 灵敏度灵敏度 功能功能 （mU/L）第一代第一代 RIA 12 诊断临床甲减诊断临床甲减 无法诊断甲亢无法诊断甲亢第二代第二代 IRMA 0.10.2 可以诊断甲亢可以诊断甲亢第三代第三代 ICMA 0.010.02第四代第四代 TRIFA 0.001*第二代第二代 敏感敏感TSH（sTSH）测定）测定 第三、四代第三、四代 超敏超敏TSH（uTSH）测定）测定建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的TSH测定方法测定方法TSH正常值参考范围正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值值0.42.5 mIU/L建议将血清建议将血清TSH上限降低到上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）（未达成共识）TSH值值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注需关注TSH正常值参考范围的调整及变化正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的各实验室应当制定自己的TSH正常范围正常范围美国临床生物化学学会（美国临床生物化学学会（NACB）建议）建议:正常人：正常人：120例、严格筛选例、严格筛选 甲状腺自身抗体阴性（甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史无甲状腺疾病的个人史和家族史 未触及甲状腺肿未触及甲状腺肿 未服用除雌激素外的药物未服用除雌激素外的药物 滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是是 TSH的最安全范围的最安全范围TSH测定的临床应用测定的临床应用甲状腺疾病的筛选：甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减监测原发性甲减L-T4替代治疗替代治疗 TSH靶值靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 （老年人）（老年人）监测分化型甲状腺癌（监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗抑制治疗 TSH靶值靶值 低危患者低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者高危患者 0.1美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)低危患者低危患者 指手术及指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行润，治疗后第一次行131I全身扫描（全身扫描（WBS）时未见甲状腺外）时未见甲状腺外131I摄取。摄取。高危患者高危患者 指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后清除治疗后131I全身扫描（全身扫描（WBS）时可见甲状腺外）时可见甲状腺外131I摄取。摄取。甲状腺功能正常的病态综合征（甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者患者TSH检测：检测：建议采用较宽的建议采用较宽的TSH参考范围参考范围(TSH0.0210mIU/L)并联合应用并联合应用FT4/TT4测定测定中枢性甲减的诊断：中枢性甲减的诊断：原发性甲减当原发性甲减当FT4低于正常时，血清低于正常时，血清TSH值应大于值应大于10mIU/L，若若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减不适当不适当TSH分泌综合征的诊断：分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。甲状腺自身抗体测定TPOAb、TgAb和和TRAb国际推荐的命名国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化甲状腺抗体测定的标准化 主张采用主张采用MRC国际参考试剂国际参考试剂 TPOAb一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然高度纯化的天然/重组的人重组的人TPO作为抗原作为抗原RIA、ELISA及及ICMA，敏感性和特异性明显提高，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（阳性切点值（cut-off value）变化很大）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异美国临床生物化学学会（美国临床生物化学学会（NACB）建议：）建议：甲状腺抗体的参考范围应由甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的名无任何甲状腺疾病病史的正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向 的个体。的个体。“正常人正常人”选择条件：选择条件：男性男性 年龄小于年龄小于30岁岁 血清血清TSH水平水平0.52.0 mIU/L 无甲状腺肿大无甲状腺肿大 无甲状腺疾病的个人史或家族史无甲状腺疾病的个人史或家族史 无非甲状腺的自身免疫性疾病（如无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）或糖尿病）TPOAb测定的临床应用测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病的危险因素自身免疫性甲状腺疾病的危险因素在干扰素在干扰素、白介素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素或锂治疗期间出现甲减的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素Downs综合征患者出现甲减的危险因素综合征患者出现甲减的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素流产和体外授精失败的危险因素流产和体外授精失败的危险因素TgAb一组针对一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体不同抗原决定簇的多克隆抗体认为认为TgAb对甲状腺无损伤作用对甲状腺无损伤作用Tg和和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难测定方法经历与测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高相似的改进，敏感性显著增高TgAb测定的临床应用测定的临床应用自身免疫甲状腺疾病的诊断自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与意义与TPOAb基本相同基本相同 抗体滴度变化与抗体滴度变化与TPOAb具有一致性具有一致性 分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(DTC)血清血清TgAb测定主要用作血清测定主要用作血清Tg测定的辅助检查测定的辅助检查 血清中即使存在低水平血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行也可干扰大多数方法所进行Tg测定，测定，视所用视所用Tg测定方法，可引起测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高水平假阴性、假性偏低或增高 送到实验室进行送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定测定的每一份血清标本均应同时测定TgAbTRAb广义的广义的TRAb至少有三大类：至少有三大类：TSH受体抗体（狭义受体抗体（狭义TRAb）：也称）：也称TSH结合抑制免疫球蛋结合抑制免疫球蛋白（白（TBII)。TRAb阳性提示存在针对阳性提示存在针对TSH受体的自身抗受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗体（刺激抗体（TSAb)：具有刺激：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功受体、引起甲亢的功能，是能，是Graves病的致病性抗体。病的致病性抗体。TSH刺激阻断抗体刺激阻断抗体（TSBAb)：具有占据：具有占据TSH受体、阻断受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和和TSBAb交交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。TRAb测定方法：测定方法：测定测定TRAb(指指TBII)）采用放射受体分析法）采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多，为目前大多数临床实验室常规检测的项目数临床实验室常规检测的项目测定测定TSAb和和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作采用生物分析法，通常仅用于研究工作检测方法的敏感性、特异性均不够理想检测方法的敏感性、特异性均不够理想预测预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高病缓解的敏感性和特异性均不高TRAb测定的临床应用测定的临床应用有助于初发有助于初发Graves病及病及“甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的Graves眼病眼病”的诊断。的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测，抗体阴性的预测意义不大。意义不大。对于有对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。生儿甲亢的可能性。甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。是甲状腺激素合成和储存的载体。血清血清Tg水平升高与以下三个因素有关：水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤甲状腺组织炎症和损伤 TSH、hCG或或TRAb对甲状腺刺激对甲状腺刺激Tg测定测定用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清血清Tg测定技术比较困难，受测定技术比较困难，受TgAb存在影响存在影响IMA 应用多于应用多于RIAIMA有许多优点，但比较容易受有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低干扰，使结果偏低建议：建议：TgAb阳性患者选择阳性患者选择RIA IMA仅用于仅用于TgAb阴性患者阴性患者 任何方法均不能完全避免任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高对测定的干扰，使结果过高或过低。或过低。IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较大，有可能出现大剂量时的大，有可能出现大剂量时的“hook”现象现象“hook”现象：现象：当血清当血清Tg浓度很高浓度很高超过超过1000 g/L（ng/mL)时，由于抗原时，由于抗原量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使Tg测定结果假性测定结果假性偏低。主要见于偏低。主要见于IMA。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。血清血清Tg正常参考范围正常参考范围甲状腺体积甲状腺体积 TSH（mIU/L）Tg(g/L,ng/ml)正常正常 0.4 4.0 3 40 0.1 1.5 20单叶切除术后单叶切除术后 0.1 10 近全切除术后近全切除术后 0.1 30 mIU/L若手术前血清若手术前血清Tg水平并不升高，手术后未能测出血清水平并不升高，手术后未能测出血清Tg不说不说明没有肿瘤存在，测出明没有肿瘤存在，测出Tg则提示肿瘤可能很大则提示肿瘤可能很大TgAb阳性患者阳性患者由于由于TgAb对对Tg测定的干扰，测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清刺激的血清Tg反应也无意义反应也无意义图：与甲状腺大小及图：与甲状腺大小及TSH水平相应的血清水平相应的血清Tg期待值期待值降钙素测定（calcitonin）甲状腺滤泡旁甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的占甲状腺癌的5%。C细胞增生（细胞增生（HCC）可以是）可以是MTC微小癌的微小癌的早期组织学发现。早期组织学发现。成熟降钙素是成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应正常基础血清降钙素值应10 ng/L(pg/ml)激发试验（激发试验（Provocative Test）协助早期诊断）协助早期诊断C细胞异常：细胞异常：当基础当基础CT仅轻度增高（仅轻度增高（100 ng/L提示存在提示存在MTC如有如有MEN 2基因突变家族史，峰值基因突变家族史，峰值30100 ng/L 提示提示HCC或或MTC微小癌微小癌可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用端麻木等副作用钙激发试验钙激发试验 静脉给予葡萄糖酸钙静脉给予葡萄糖酸钙2.5 mg/kg(30秒钟内秒钟内)，注射前和注射，注射前和注射后后1、2、5 min取血测定降钙素取血测定降钙素血浆降钙素血浆降钙素100 ng/L(pg/ml)提示提示C细胞增生细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足激发试验敏感，经验也不足有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性血清降钙素测定的临床应用血清降钙素测定的临床应用主要用作肿瘤标志物，诊断主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行及进行MTC术后随访监测术后随访监测MTC手术前及手术后手术前及手术后2周和周和6个月测定降钙素和个月测定降钙素和CEA如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（型（IIa及及IIb型）型）90%以上合以上合并并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和和MENII的可能性。的可能性。鉴别鉴别MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高：以外疾病所引起的降钙素水平增高：神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所 有神经内分泌肿瘤有神经内分泌肿瘤良性良性C细胞增生（细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病）：见于自身免疫性甲状腺疾病 （桥本甲状腺炎或（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌病）及分化型甲状腺癌 其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙 血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体神经以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体神经内分泌肿瘤患者进行内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116 aa）明显增高，）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法尿碘测定 （UI）碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存碘储存 甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存 有机碘高达有机碘高达810mg 细胞外液池：碘离子总量细胞外液池：碘离子总量150g 两池的储量相对恒定两池的储量相对恒定碘代谢动态平衡碘代谢动态平衡 每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120g 60g 用于合成甲状腺激素用于合成甲状腺激素,60g 返回细胞外液池返回细胞外液池 释放释放60g 激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出 测定测定UI水平可评估机体碘摄入量水平可评估机体碘摄入量尿碘的测定方法尿碘的测定方法 砷铈催化分光光度测定方法（国标砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T 107-1999）温度影响大，反应温度温度影响大，反应温度20-35之间，波动不超过之间，波动不超过0.3 尿样收集尿样收集 空腹单次尿样或全天空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）小时尿样（加适当防腐剂）尿样采集后严密封口尿样采集后严密封口 室温保存室温保存2周，周，4保存保存2个月，个月，-20保存保存4个月个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI）表示）表示国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态UI测定的应用测定的应用流行病学研究流行病学研究 对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该水平可反映该地区碘营养状况地区碘营养状况临床应用临床应用 测定个体测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据排出可提供碘摄入不足或过多的依据 注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况 妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加，尿碘增多，妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加，尿碘增多，可使结果产生偏差可使结果产生偏差甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高甲状腺甲状腺FNA 的适应证：的适应证：所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节（直径（直径1 cm）甲状腺甲状腺FNAC 的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的医生和细胞学专家完成。的医生和细胞学专家完成。FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天一般采用一般采用2225号针头，号针头，1020 ml注射器注射器穿刺时应尽可能减少损伤穿刺时应尽可能减少损伤建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样在实质性部分取样抽吸后要局部加压抽吸后要局部加压1015分钟分钟送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等FNAC涂片的质量要求：涂片的质量要求：在在2个不同的涂片上，至少含个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有每群至少有1020个细胞。个细胞。FNAC结果：结果：（1）良性病变（）良性病变（70%）（2）恶性病变（）恶性病变（510%）乳头状癌（乳头状癌（80%）滤泡癌滤泡癌(20%)髓样癌（髓样癌（15%）未分化癌（未分化癌（1%）（3）疑似恶性）疑似恶性（4）标本不满意）标本不满意/不能诊断（不能诊断（5%15%）FNAC不满意或不能诊断：不满意或不能诊断：穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变。须重复穿刺，最好在超声检查指导下进行。变。须重复穿刺，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下甲状腺超声检查指导下甲状腺FNAC的指征：的指征：触诊不满意的小结节触诊不满意的小结节 对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样FNAC 的并发症：的并发症：少数患者出现局部疼痛或出血、感染等少数患者出现局部疼痛或出血、感染等个别患者穿刺时可能误入气管或血管（发现后及时把细针拔个别患者穿刺时可能误入气管或血管（发现后及时把细针拔出，压迫数分钟）出，压迫数分钟）暂时性喉返神经麻痹暂时性喉返神经麻痹晕厥晕厥FNAC 前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并发症等，征得患者同意并签署知情同意书签署知情同意书甲状腺超声检查高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积，组织的回声测量甲状腺的体积，组织的回声发现结节和确定结节的性质发现结节和确定结节的性质可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,可能为恶性结节可能为恶性结节甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要查均极为重要眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察病程发展眼病和观察病程发展计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺甲状腺CT和和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，当怀疑甲状腺癌时，CT和和MRI能了解病变的范围、对气管能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶眼眶CT和和MRI检查可清晰显示检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，眼病患者球后组织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。于排除眶后肿瘤。Thanks中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会