急性胰腺炎诊断及治疗.ppt

急性胰腺炎 洛阳东方医院普外科一病区 胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖1病因及发生机制病因及发生机制2临床表现及检查临床表现及检查3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4治疗及预后治疗及预后5内容内容HNKJDXPWKZHAO胰腺解剖胰腺解剖 胰腺分：头、颈、体、尾胰腺分：头、颈、体、尾胰腺分：头、颈、体、尾胰腺分：头、颈、体、尾 位于腹膜后，前被后腹膜位于腹膜后，前被后腹膜位于腹膜后，前被后腹膜位于腹膜后，前被后腹膜 胰头被十二指肠包绕胰头被十二指肠包绕胰头被十二指肠包绕胰头被十二指肠包绕 胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻 前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜 主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头HNKJDXPWKZHAO十二指肠十二指肠胰头胰头胰体胰体胰尾胰尾脾脾主胰管胆总管胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO 胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO胰腺毗邻关系胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO上腹部CT平扫胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO内分泌内分泌内分泌内分泌胰腺胰腺胰腺胰腺功能功能功能功能外分泌外分泌外分泌外分泌胰腺功能胰腺功能HNKJDXPWKZHAO胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）HNKJDXPWKZHAO急性胰腺炎急性胰腺炎Acute Pancreatitis不仅是胰腺局部炎症，而是常涉及多不仅是胰腺局部炎症，而是常涉及多脏器改变的全身性疾病脏器改变的全身性疾病HNKJDXPWKZHAO 指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。其他器官功能改变的疾病。急性胰腺炎 外科常见急腹症之一定义定义HNKJDXPWKZHAOn急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）的发病率高）的发病率高 中国：中国：38/10万万n总体病死率从总体病死率从2530%降至降至4.6%，重症急性，重症急性胰腺炎病死率高居不下，达胰腺炎病死率高居不下，达15.6%30%。n目前尚无特效治疗方法，多学科综合诊治模目前尚无特效治疗方法，多学科综合诊治模式受推崇。式受推崇。概述概述HNKJDXPWKZHAO1 1、胆道疾病、胆道疾病 ：共同通道病因病因共同通道胆源性胰腺炎发病机理HNKJDXPWKZHAO2 2、过量饮酒：胰液分泌，、过量饮酒：胰液分泌，OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛3 3、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症4 4、十二指肠液反流、十二指肠液反流:穿透性十二指肠溃疡穿透性十二指肠溃疡5 5、医源性原因：、医源性原因：ERCPERCP可致可致2%2%10%10%患者发生胰腺炎患者发生胰腺炎病因病因HNKJDXPWKZHAO6 6、胰腺血液循环障碍：低血压、动脉栓塞、胰腺血液循环障碍：低血压、动脉栓塞 7 7、药物：磺胺类、甲硝唑、红霉素等、药物：磺胺类、甲硝唑、红霉素等 8 8、创伤：上腹部钝器伤、贯通伤等、创伤：上腹部钝器伤、贯通伤等9 9、其他：饮食、感染等、其他：饮食、感染等病因病因HNKJDXPWKZHAO（胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷卵磷脂脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、张出血、张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击第二次打击肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症全身性炎症反应（全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常多器官功能失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO1.急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎 病变轻，多局限在体尾病变轻，多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬部。胰腺肿胀变硬,充充血，被膜紧张，胰腺周血，被膜紧张，胰腺周围有积液。围有积液。急性胰腺炎急性胰腺炎2.急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎 以胰腺实质出血、坏死为特以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑。黑色，严重者整个胰腺变黑。晚期坏死组织合并感染形成晚期坏死组织合并感染形成胰腺或膜周脓肿。胰腺或膜周脓肿。病理分型病理分型HNKJDXPWKZHAO大体变化大体变化HNKJDXPWKZHAO 腹痛腹痛：临床表现临床表现持续性疼痛，可向腰背部放射；进食加重，弯腰抱膝位可减轻；不能为一般解痉剂缓解；HNKJDXPWKZHAO 腹胀腹胀 早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致 恶心及呕吐恶心及呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。腹膜炎体征腹膜炎体征临床表现临床表现压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音常为阳性。HNKJDXPWKZHAO 发热发热 多有中等度发热，持续35天发热持续不退考虑为胰腺坏死伴感染低血压或休克低血压或休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭及腹腔间室综合征早期低血容量性休克，晚期感染性休克临床表现临床表现HNKJDXPWKZHAO体体 征征轻症轻症 体征少，多数只有腹部压痛体征少，多数只有腹部压痛重症重症生命体征改变生命体征改变急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征腹水征腹水征Grey-Turner和和Cullen征征 Cullen征征Grey-Turner征征体征体征HNKJDXPWKZHAO严重腹胀严重腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症体征体征HNKJDXPWKZHAO 淀粉酶测定：淀粉酶测定：血淀粉酶：血淀粉酶：6h后升高，后升高，48h下降，持续下降，持续45d 正正 常常3倍（倍（Somogyi法），与病情无关。法），与病情无关。尿淀粉酶：尿淀粉酶：24小时后升高，高于血淀粉酶，持小时后升高，高于血淀粉酶，持续续12周。周。血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：具有特异性（具有特异性（23-300U/L)，24-72小时开始上升，维持时间长达小时开始上升，维持时间长达7-10天。天。实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24-72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100 1H 24H 48H 5DAY0 血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶HNKJDXPWKZHAO胰腺疾病胰腺疾病1.胰腺炎胰腺炎 2.胰腺外伤胰腺外伤(1)急性胰腺炎急性胰腺炎 3.胰腺癌胰腺癌(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞慢性胰腺炎、胰管堵塞 (3)胰腺炎的并发症胰腺炎的并发症 胰腺假性囊胰腺假性囊 肿胰源性腹水肿胰源性腹水 胰腺脓肿胰腺脓肿 非胰腺疾病非胰腺疾病 1.肾功能不全肾功能不全 4.巨淀粉酶血症巨淀粉酶血症 2.腮腺病变腮腺病变 5.烧伤、电击伤烧伤、电击伤 腮腺炎腮腺炎 6.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 腮腺结石，腮腺管梗阻腮腺结石，腮腺管梗阻 7.妊娠妊娠 放射性涎腺炎放射性涎腺炎 8.肾移植肾移植 颌面部手术后颌面部手术后 9.脑外伤脑外伤3.肿瘤性高淀粉酶血症肿瘤性高淀粉酶血症 10.药物影响药物影响 肺癌肺癌 食管食管 乳腺癌和卵巢癌乳腺癌和卵巢癌 其他腹部疾病其他腹部疾病1.胆道疾病胆道疾病 胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症 5.腹膜炎腹膜炎2.消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 6.动脉瘤动脉瘤3.肠梗阻肠梗阻 7.慢性肝病慢性肝病4.异位妊娠破裂异位妊娠破裂 8.手术后高淀粉酶血症手术后高淀粉酶血症HNKJDXPWKZHAO有助病情评价的项目有助病情评价的项目 血常规：血常规：白细胞计数，中性粒细胞百分比；白细胞计数，中性粒细胞百分比；血清正铁白蛋白：血清正铁白蛋白：发病发病3天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断和天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断和预后有价值；预后有价值；C反应蛋白：反应蛋白：发病发病48小时小时150mg/ML，病情较重；，病情较重；实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO血清降钙素原血清降钙素原(PTC)测定：测定：显著升高，急性胰腺炎重要的血清学指标之一；显著升高，急性胰腺炎重要的血清学指标之一；肝功能检查：肝功能检查：血清血清ALT、AST多升高，血清多升高，血清ALB降低；降低；肾功能检查：肾功能检查：BUN、Cr均可升高，重症患者可能出现肾功能衰均可升高，重症患者可能出现肾功能衰竭；竭；实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO血糖、血脂、血钙检查：血糖、血脂、血钙检查：暂时性血糖升高，若血糖持续升高，提示胰腺坏暂时性血糖升高，若血糖持续升高，提示胰腺坏死，作为疾病严重程度的判断指标之一；死，作为疾病严重程度的判断指标之一；静脉血呈乳糜状或甘油三酯静脉血呈乳糜状或甘油三酯11.3mmol/L可明确可明确诊断；诊断；发病发病2-3天后血钙降低，若明显降低（天后血钙降低，若明显降低（2.0mmol/L）预示病情严重；）预示病情严重；实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO血气分析：血气分析：Pa0260mmHg时应注意并发急性呼吸窘迫综时应注意并发急性呼吸窘迫综合征可能；合征可能；实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO轻型胰腺炎：轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查检查辅助检查辅助检查HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎：重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）辅助检查辅助检查CT检查检查HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎伴胰尾部囊肿重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿小网膜囊囊肿辅助检查辅助检查CT检查检查HNKJDXPWKZHAO慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头）胰尾萎缩辅助检查辅助检查CT检查检查HNKJDXPWKZHAO1.1.2.2.3.3.急性、突发、持续、剧烈的急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛上腹部疼痛血清淀粉酶血清淀粉酶/脂肪酶升高脂肪酶升高影像学发现胰腺炎症、影像学发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现坏死等直接或间接表现诊断诊断 必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位 诊断标准：诊断标准：HNKJDXPWKZHAO中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎（MSMSAPAP）轻度急性胰炎轻度急性胰炎(MAPMAP).具备具备AP的临床表的临床表现和生化改变，不现和生化改变，不伴有器官功能障碍伴有器官功能障碍及局部或全身并发及局部或全身并发症，对补液补充治症，对补液补充治疗反应良好。疗反应良好。具备具备AP的临床表现的临床表现和生化改变，须伴和生化改变，须伴有持续性的器官功有持续性的器官功能衰竭（持续能衰竭（持续48小小时以上，不能自行时以上，不能自行恢复的呼吸系统、恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰心血管或肾功能衰竭，可累及一个或竭，可累及一个或多个脏器）。多个脏器）。具备具备AP的临床表现的临床表现和生化改变，伴有和生化改变，伴有一过性器官功能衰一过性器官功能衰竭（竭（48小时内自行小时内自行恢复），或伴有局恢复），或伴有局部或全身并发症而部或全身并发症而不存在持续性的器不存在持续性的器官功能衰竭。官功能衰竭。重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎（S SAPAP）临床分型临床分型HNKJDXPWKZHAO自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。2-3月或更长，主要临床表现为全身营养不良、存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。残余残余感染期感染期病程病程急性急性反应期反应期全身全身感染期感染期2周-2月左右全身细菌感染深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。HNKJDXPWKZHAO 诊断标准：诊断标准：MAP标准标准+局部并发症或局部并发症或/和器官衰竭。和器官衰竭。有以下表现者可以拟诊：有以下表现者可以拟诊：临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点 等休克症等休克症状状体征：腹膜炎征、麻痹性肠梗阻、体征：腹膜炎征、麻痹性肠梗阻、Grey-Tuner征或征或Cullen征征实验室检查：血钙显著降低实验室检查：血钙显著降低11.1mmol（无（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降史）、血尿淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水其它诊断标准：其它诊断标准：Ranson Ranson 标准、标准、Balthazar CTBalthazar CT分级标准等分级标准等 急性重度胰腺炎诊断急性重度胰腺炎诊断HNKJDXPWKZHAORanson 标准入院早期指标入院早期指标入院入院48小时指标小时指标1、年龄55岁2、血糖11.2mmol/L3、血清LDH5.85umol.s-1/L4、WBC16109/mm35、AST250单位1、Hct减少10%以上2、血钙低于2mmol/L3、Po28KPa(60mmHg）4、BE 4mmol/L5、BUN7.9mmol/L6、在48小时内液体潴留大于6L 存在存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎诊断诊断HNKJDXPWKZHAO 改良改良CT严重指数分级评分严重指数分级评分（MCTSI）胰腺炎性反应胰腺炎性反应正常正常 0胰腺和（或）胰周炎性改变胰腺和（或）胰周炎性改变 2 单发或多个积液区单发或多个积液区 4 或胰周脂肪坏死或胰周脂肪坏死 胰腺胰腺坏死评分坏死评分 无胰腺坏死无胰腺坏死 030%2 30%4胰腺外并发症胰腺外并发症胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等 203 轻度轻度46 中度中度710 重度重度诊断诊断HNKJDXPWKZHAOHNKJDXPWKZHAO应重点鉴别两类疾病应重点鉴别两类疾病临床表现相似：临床表现相似：消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死性肠梗阻、心肌梗死淀粉酶升高：淀粉酶升高：消化性溃疡急性穿孔、胆石症与急性胆囊炎、肠消化性溃疡急性穿孔、胆石症与急性胆囊炎、肠梗阻、急性胃梗阻、急性胃/肠炎、十二指肠乳头功能障碍肠炎、十二指肠乳头功能障碍鉴别诊断鉴别诊断HNKJDXPWKZHAO 包裹性坏死包裹性坏死（WOPN）早期并发症早期并发症早期并发症早期并发症(发病发病发病发病4 4周内）周内）周内）周内）晚期并发症晚期并发症晚期并发症晚期并发症（发病（发病（发病（发病4 4周后）周后）周后）周后）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 急性坏死物积聚急性坏死物积聚 (ANC）局部并发症局部并发症 各期各期 各类并发症均有继发感染可能各类并发症均有继发感染可能HNKJDXPWKZHAO维持有效血容量维持有效血容量抑制胰酶活性抑制胰酶活性抑制胰液分泌抑制胰液分泌预防和控制感染预防和控制感染预防及纠正器官功能衰竭预防及纠正器官功能衰竭 营养支持营养支持治疗原则治疗原则HNKJDXPWKZHAO1.重症患者须加强监护；重症患者须加强监护；2.监护项目：生命体征；腹部体征；生化项目；血氧监护项目：生命体征；腹部体征；生化项目；血氧饱和度；中心静脉压等。饱和度；中心静脉压等。一般治疗一般治疗HNKJDXPWKZHAO1.轻症患者最关键的治疗手段，积极补充血容量，维轻症患者最关键的治疗手段，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡。补液量包括生理需要量和持水电解质和酸碱平衡。补液量包括生理需要量和流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体、流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体、0.9%NaCl溶液和平衡液。溶液和平衡液。2.等渗晶体液首选平衡液，胶体首选人血白蛋白或血等渗晶体液首选平衡液，胶体首选人血白蛋白或血浆。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元浆。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。素和维生素。HNKJDXPWKZHAO3.推荐补液速度是推荐补液速度是5-10ml/kg/h，特殊情况下可达到，特殊情况下可达到12ml/kg/h，液体复苏目标为患者平均动脉压，液体复苏目标为患者平均动脉压65-85mmHg，心率，心率120次次/min，血乳酸显著下降，血乳酸显著下降，尿量尿量 1ml/kg/h，HCT下降到下降到30%-35%。HNKJDXPWKZHAO1.剧烈疼痛患者应确切止痛剧烈疼痛患者应确切止痛2.首选盐酸哌替啶注射液首选盐酸哌替啶注射液50100mg 肌注肌注HNKJDXPWKZHAO1.1.禁食与胃肠减压：禁食与胃肠减压：对严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者应采用禁食、胃肠对严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者应采用禁食、胃肠减压等相关措施。减压等相关措施。2.2.生长抑素及其类似物：直接抑制胰腺外分泌生长抑素及其类似物：直接抑制胰腺外分泌 生长抑素生长抑素250g /h 250g /h 或奥曲肽或奥曲肽25-50g /25-50g /h h 持续泵入。持续泵入。3.H23.H2受体抑制剂或质子泵抑制剂：受体抑制剂或质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，可预防应激性溃抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，可预防应激性溃疡发生。疡发生。奥美拉唑奥美拉唑40mg 40mg 静滴静滴 HNKJDXPWKZHAO蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂：能够广泛抑制与能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少改善胰腺微循环，减少AP并发疗，主张早期足量应并发疗，主张早期足量应用用。乌司他丁乌司他丁300000IU或加贝酯或加贝酯300mg/d。HNKJDXPWKZHAO1.轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素；轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素；2.胆源性或重症胰腺炎急性胰腺炎应合理使用；胆源性或重症胰腺炎急性胰腺炎应合理使用；3.选药三原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为选药三原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为 主；脂溶性强；能有效通过血胰屏障；主；脂溶性强；能有效通过血胰屏障；4.应遵循应遵循“降阶梯降阶梯”策略，碳青霉烯类；青霉素策略，碳青霉烯类；青霉素+内酰内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌药物；喹诺酮类。抗厌氧菌药物；喹诺酮类。HNKJDXPWKZHAO5.注意真菌感染可能：临床上遇到无法用细菌感染注意真菌感染可能：临床上遇到无法用细菌感染来解释发热等表现时，用考虑到真菌感染可能，来解释发热等表现时，用考虑到真菌感染可能，可经验性使用抗真菌药物，同时进行血液或体可经验性使用抗真菌药物，同时进行血液或体液真菌培养。液真菌培养。HNKJDXPWKZHAO1.轻症患者不需肠内或肠外营养；轻症患者不需肠内或肠外营养；2.重症患者尽早启动肠内营养（入院重症患者尽早启动肠内营养（入院24-48小时内）建小时内）建议通过内镜引导或议通过内镜引导或X线引导下放置鼻空场营养管。线引导下放置鼻空场营养管。3.速度速度10-30ml/h，初始，初始20-25kcal/kg/d，逐渐过渡到，逐渐过渡到30-35kcal/kg/d，先采用氨基酸型或短肽类制剂，再过渡，先采用氨基酸型或短肽类制剂，再过渡到整蛋白制剂，通常到整蛋白制剂，通常2-3周甚至更久周甚至更久。HNKJDXPWKZHAO 肠粘膜屏障功能的稳定对于减少全身并发症有肠粘膜屏障功能的稳定对于减少全身并发症有重要作用，及早给予促肠道动力药物。重要作用，及早给予促肠道动力药物。排浊去污法：乳果糖；生大黄；益生菌；尽早排浊去污法：乳果糖；生大黄；益生菌；尽早恢复饮食或肠道营养等。恢复饮食或肠道营养等。应用谷氨酰胺制剂保护肠道粘膜屏障。应用谷氨酰胺制剂保护肠道粘膜屏障。HNKJDXPWKZHAO适用于胆源性胰腺炎、合并胆管炎、黄疸和胆总管适用于胆源性胰腺炎、合并胆管炎、黄疸和胆总管扩张者；扩张者；应于疼痛发作应于疼痛发作72小时内进行小时内进行ERCP术，并选择行鼻胆术，并选择行鼻胆管引流或管引流或EST。HNKJDXPWKZHAO中医中药：中医中药：单味中药单味中药(如生大黄、芒硝如生大黄、芒硝)，复方制剂，复方制剂(如清胰汤、如清胰汤、柴芍承气汤等柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。HNKJDXPWKZHAO 胰腺假性囊肿：大多数可在数周内自行消失，胰腺假性囊肿：大多数可在数周内自行消失，无需干预；少数直径无需干预；少数直径6cm且有压迫症状等临床且有压迫症状等临床表现，可考虑微创穿刺引流或外科手术表现，可考虑微创穿刺引流或外科手术 胰腺脓肿：手术引流胰腺脓肿：手术引流 ARDS：机械通气、糖皮质激素等应用：机械通气、糖皮质激素等应用HNKJDXPWKZHAO 全身并发症的处理：发生全身并发症的处理：发生SIRS时应早期应用乌时应早期应用乌司他丁或糖皮质激索。司他丁或糖皮质激索。CRRT能很好地清除血液能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于而推荐早期用于AP并发的并发的SIRS；HNKJDXPWKZHAO SAP合并合并IHA/ACS（腹腔高压（腹腔高压/腹腔间隔综合征）腹腔间隔综合征）者采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎者采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外还可使用血液滤过、微创减压及药物的使用之外还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。开腹减压术等。HNKJDXPWKZHAO1.1.诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时。别时。2.2.坏死型胰腺炎经内科治疗无效。坏死型胰腺炎经内科治疗无效。3.3.胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。肠麻痹坏死时。4.4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。除梗阻时。手手术术指指证证手术治疗手术治疗HNKJDXPWKZHAO 胆源性胆源性SAP-早期手术指征 ERCP下EST+ENBD(首选)经内镜Oddi氏括约肌切开及鼻胆管引流 胆囊切除+CBD探查引流及腹腔引流手手术术时时机机HNKJDXPWKZHAO 非胆源性非胆源性SAP-高应激状态下早期手术弊大于利 坏死+感染则为手术指征感染的判断：-临床体征 -CT出现气泡征 -CT或B超引导下细针穿刺液涂片，细菌(+)HNKJDXPWKZHAO(1).坏死组织清除加腹腔引流术：清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后充分引流腹腔。手术方式手术方式HNKJDXPWKZHAO(2).坏死组织清除、腹腔引流加“三造瘘”(3).胆囊切除、胆总管T管引流及腹腔引流手术方式手术方式HNKJDXPWKZHAOHNKJDXPWKZHAO1.1.急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及 有无并发症；有无并发症；2.2.水肿型水肿型1 1周内恢复，不留后遗症；周内恢复，不留后遗症；3.3.坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高,部分遗部分遗留不同程度胰腺功能不全，极少数演变为慢性胰腺留不同程度胰腺功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎；炎；4.4.影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症；氧血症、低血钙及各种并发症；5.5.预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。预后及预防预后及预防HNKJDXPWKZHAO1.1.发病机制：胰酶被激活引起胰腺自身消化是共同发病机制：胰酶被激活引起胰腺自身消化是共同途径，细胞因子在器官损伤中起重要作用途径，细胞因子在器官损伤中起重要作用2.2.病因：胆道疾病最常见病因：胆道疾病最常见3.3.临床表现复杂，持续性腹痛与腹部压痛是最基本临床表现复杂，持续性腹痛与腹部压痛是最基本的特点的特点4.4.辅助检查：血清淀粉酶最常用；辅助检查：血清淀粉酶最常用；CTCT具有诊断价值具有诊断价值并能评估病情并能评估病情5.5.诊断：应包括病因诊断、分级诊断和并发症诊断诊断：应包括病因诊断、分级诊断和并发症诊断6.6.治疗手段繁多，重症患者需要多学科协作。治疗手段繁多，重症患者需要多学科协作。小结小结HNKJDXPWKZHAO