瓣膜病讲稿.ppt

心脏瓣膜病心脏瓣膜病定定 义义各种原因导致的单个或多个各种原因导致的单个或多个瓣瓣膜的结构膜的结构异常，引起急性或慢异常，引起急性或慢性的性的狭窄狭窄和（或）和（或）关闭不全关闭不全病病 因因炎症炎症退行性改变退行性改变缺血性坏死缺血性坏死黏液样变性黏液样变性先天性畸形先天性畸形创伤创伤风湿热风湿热发病特点发病特点20-40岁高发岁高发女性多见女性多见二尖瓣病变二尖瓣病变 主动脉瓣病变主动脉瓣病变 三尖瓣病变三尖瓣病变 最常见最常见风湿风湿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病因病因 风湿性风湿性 退行性变退行性变 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄分型分型 隔膜型隔膜型:后叶受累后叶受累 漏斗型漏斗型:前后叶均受累前后叶均受累 增厚、纤维化、钙化增厚、纤维化、钙化 狭窄程度：狭窄程度：正常正常:4-6 cm:4-6 cm2 2 轻度：轻度：1.5-2.0 cm1.5-2.0 cm2 2 中度中度:介于轻重之间介于轻重之间 重度重度:小于小于1cm1cm2 2 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄症状症状代偿期代偿期：病生基础左房扩张和肥厚病生基础左房扩张和肥厚 症状轻微，一般活动不受限症状轻微，一般活动不受限二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄症状症状失代偿期失代偿期：病理生理基础病理生理基础 慢性肺淤血：呼吸困难慢性肺淤血：呼吸困难 肺动脉高压：咳嗽、咯血肺动脉高压：咳嗽、咯血视诊视诊：二尖瓣面容、心尖搏动向左移二尖瓣面容、心尖搏动向左移 触诊：心尖可触及舒张期震颤触诊：心尖可触及舒张期震颤 叩诊叩诊：心浊音界可呈梨形心浊音界可呈梨形 听诊：心尖部听诊：心尖部S1S1亢进亢进 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音 开瓣音开瓣音 P2P2亢进、亢进、Graham-Steel杂音杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄体征体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查X线线v 左心房增大左心房增大 双重心影及心腰消失双重心影及心腰消失v 肺淤血：上肺血管影增多、肺淤血：上肺血管影增多、kerley B 线线 v 右心室增大右心室增大v 肺动脉段突出肺动脉段突出二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查心电图心电图v 左心房增大左心房增大 v 右心室增大右心室增大v 晚期房颤晚期房颤 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图v M M型：前叶城墙样改变型：前叶城墙样改变 前后叶同向运动前后叶同向运动v 瓣口面积缩小瓣口面积缩小 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄诊断诊断v中青年或有风湿热病史中青年或有风湿热病史v心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音v心脏超声二尖瓣特征性改变心脏超声二尖瓣特征性改变 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄鉴别诊断鉴别诊断v 左心房黏液瘤左心房黏液瘤 体位改变杂音、发热、血沉快体位改变杂音、发热、血沉快v 功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄v Austin-Flint 杂音杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄并发症并发症v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 v 急性肺水肿急性肺水肿v 心律失常：房颤心律失常：房颤v 栓塞栓塞v 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 二尖瓣狭窄治疗二尖瓣狭窄治疗原则原则 改善心功能改善心功能 适当限制体力活动适当限制体力活动 预防链球菌感染和风湿热复发预防链球菌感染和风湿热复发 治疗并发症治疗并发症 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄治疗治疗内科治疗内科治疗 1.1.急性肺水肿急性肺水肿 避免用扩血管药物避免用扩血管药物 禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物 快速房颤除外快速房颤除外 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄治疗治疗内科治疗内科治疗 2.2.房颤房颤 控制心室率控制心室率 恢复窦性心律恢复窦性心律 预防血栓栓塞预防血栓栓塞 内科治疗内科治疗 3.3.长期抗凝治疗长期抗凝治疗 左心房血栓者左心房血栓者 栓塞史者栓塞史者 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄治疗治疗二尖瓣狭窄治疗二尖瓣狭窄治疗介入治疗介入治疗-经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 适应症：中重度单纯二尖瓣狭窄适应症：中重度单纯二尖瓣狭窄 心功能心功能IIIIIIIIII级级 瓣膜弹性好无钙化瓣膜弹性好无钙化 窦性心律窦性心律 二尖瓣狭窄治疗二尖瓣狭窄治疗介入治疗介入治疗-经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 禁忌禁忌症：合并中重度二闭或主动脉瓣病变症：合并中重度二闭或主动脉瓣病变 左心房血栓左心房血栓 风湿活动未控制风湿活动未控制 出血倾向出血倾向 二尖瓣狭窄治疗二尖瓣狭窄治疗介入治疗介入治疗-经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 并发并发症：二尖瓣关闭不全症：二尖瓣关闭不全 再狭窄再狭窄 心包填塞心包填塞 栓塞栓塞 二尖瓣狭窄治疗二尖瓣狭窄治疗手术治疗手术治疗 二尖瓣闭式交界分离术二尖瓣闭式交界分离术 二尖瓣直视成形术二尖瓣直视成形术 瓣膜置换术瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全定义：定义：因瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左心因瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左心室结构和功能异常导致收缩期二尖瓣不室结构和功能异常导致收缩期二尖瓣不能正常关闭能正常关闭二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全分型：急性、慢性分型：急性、慢性急性急性 感染：感染性心内膜炎感染：感染性心内膜炎 缺血坏死：急性心肌梗死缺血坏死：急性心肌梗死 二尖瓣脱垂、手术、外伤二尖瓣脱垂、手术、外伤 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全慢性：慢性：风心病风心病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病冠心病 二尖瓣环及瓣下区钙化二尖瓣环及瓣下区钙化 继发性继发性二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病理生理病理生理 左房，左室负荷增大左房，左室负荷增大 左心衰左心衰 右心衰右心衰 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全症状症状症状：症状：呼吸困难呼吸困难 心悸与乏力心悸与乏力 右心功能不全症状右心功能不全症状 急性肺水肿、动脉栓塞等：少见急性肺水肿、动脉栓塞等：少见 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全体征体征视诊视诊：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 触诊：心尖搏动增强，抬举样触诊：心尖搏动增强，抬举样 重度可触及收缩期震颤重度可触及收缩期震颤 叩诊叩诊：心浊音界向左下扩大心浊音界向左下扩大 听诊：心尖部听诊：心尖部S1S1减弱减弱 全收缩期粗糙的吹风样杂音全收缩期粗糙的吹风样杂音 响亮，向左腋下传导响亮，向左腋下传导 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全辅检辅检X线线：早期：正常早期：正常 晚期：左心房增大晚期：左心房增大 左心室增大左心室增大 肺动脉段突出肺动脉段突出 肺淤血肺淤血 间质水肿间质水肿二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全辅检辅检二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全辅检辅检ECG：早期：正常早期：正常 晚期：左心房增大晚期：左心房增大 左心室增大左心室增大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全辅检辅检超声心动图超声心动图：左心房、左心室增大左心房、左心室增大 彩色多普勒：收缩期湍流彩色多普勒：收缩期湍流 反流程度反流程度二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全诊断诊断v心尖区典型收缩全期杂音心尖区典型收缩全期杂音 v左心房、左心室增大左心房、左心室增大v彩色多普勒：收缩期湍流彩色多普勒：收缩期湍流 反流程度反流程度 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全鉴别诊断：鉴别诊断：v 生理性收缩期杂音生理性收缩期杂音v 相对性二尖瓣关闭不全相对性二尖瓣关闭不全v 室间隔缺损室间隔缺损二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全并发症并发症v房颤房颤 v体循环栓塞体循环栓塞 v感染性心内膜炎感染性心内膜炎v心力衰竭心力衰竭 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全治疗治疗v急性二闭急性二闭 外科人工瓣膜置换术或成形术外科人工瓣膜置换术或成形术 v慢性二闭慢性二闭 内科治疗内科治疗 外科手术外科手术 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因病因v先天性先天性 约占约占6060，二叶式多见，二叶式多见v风湿性风湿性 多同时合并主闭或二尖瓣病变多同时合并主闭或二尖瓣病变v退行性退行性 见于广泛动脉粥样硬化的老年人见于广泛动脉粥样硬化的老年人主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病生病生v主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积1.0cm1.0cm2 2 心脏排血受阻，心室肌肥厚，扩张心脏排血受阻，心室肌肥厚，扩张v冠脉血流减少冠脉血流减少v传导系统受累传导系统受累 缓慢性心律失常缓慢性心律失常主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄症状症状三联征：三联征：v呼吸困难呼吸困难 v心绞痛心绞痛 v晕厥晕厥 视诊视诊：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位触诊：心尖搏动增强，抬举样触诊：心尖搏动增强，抬举样 胸骨右缘第二肋间收缩期震颤胸骨右缘第二肋间收缩期震颤 叩诊叩诊：心浊音界正常或向左下扩大心浊音界正常或向左下扩大听诊：胸骨右缘第二肋间收缩期粗糙喷听诊：胸骨右缘第二肋间收缩期粗糙喷 射样杂音，向颈部放射射样杂音，向颈部放射 A2A2减弱，第二心音逆分裂减弱，第二心音逆分裂主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄体征体征X线线：心影增大心影增大 主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 升主动脉扩张升主动脉扩张 ECG：左心室肥大、心肌缺血左心室肥大、心肌缺血主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄辅检辅检主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄辅检辅检超声心动图超声心动图：瓣膜增厚、钙化瓣膜增厚、钙化 左心室肥厚、扩大左心室肥厚、扩大多普勒超声多普勒超声：主动脉瓣口血流速度增快主动脉瓣口血流速度增快 瓣口面积缩小瓣口面积缩小主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄辅检辅检诊断诊断v 呼吸困难、心绞痛、晕厥呼吸困难、心绞痛、晕厥v 主动脉瓣区粗糙响亮的收缩期杂音主动脉瓣区粗糙响亮的收缩期杂音v 超声心动图主动脉瓣口缩小，血流加快超声心动图主动脉瓣口缩小，血流加快鉴别诊断鉴别诊断 肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄诊断诊断v 心律失常心律失常 房颤、房室传导阻滞、室性心律失常房颤、房室传导阻滞、室性心律失常v 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 少见少见主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄并发症并发症v 内科治疗内科治疗 适合无症状者适合无症状者v 手术治疗手术治疗 瓣膜置换术瓣膜置换术 瓣口面积瓣口面积 0.75 cm 0.75 cm2 2，压差压差50mmHg50mmHg 有症状者有症状者 不论不论LVLV功能是否正常功能是否正常主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄治疗治疗主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄治疗治疗主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全v 慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全(1)(1)主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病、感染性心内膜炎、先天畸形风心病、感染性心内膜炎、先天畸形(2)(2)主动脉根部扩张主动脉根部扩张 梅毒、梅毒、ManfanManfan综合征、升主动脉硬化综合征、升主动脉硬化v 急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全 感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病因病因v 心室容量增大左心衰、右心衰症状心室容量增大左心衰、右心衰症状v 冠脉灌注不足心绞痛冠脉灌注不足心绞痛v 左心室容量增多肺淤血、肺水肿左心室容量增多肺淤血、肺水肿 多见于急性者多见于急性者 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全症状症状 视诊视诊：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 触诊：向左下，可有周围血管征触诊：向左下，可有周围血管征 叩诊叩诊：心浊音界似靴型心浊音界似靴型 听诊：主动脉瓣第听诊：主动脉瓣第1 1、2 2听诊区叹气样舒张听诊区叹气样舒张 期杂音期杂音,Austin-flint杂音杂音 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全体征体征X线线：左心室增大左心室增大 靴形心靴形心 升主动脉扩张升主动脉扩张 ECG：左心室肥大、心肌缺血左心室肥大、心肌缺血主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全辅检辅检主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全辅检辅检超声：超声：左心室增大左心室增大 主动脉瓣关闭呈双线主动脉瓣关闭呈双线 舒张期主动脉瓣反流舒张期主动脉瓣反流主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全辅检辅检v 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 舒张早中期反流性杂音舒张早中期反流性杂音v 周围血管征周围血管征 点头征、水冲脉、毛细血管征、枪击音点头征、水冲脉、毛细血管征、枪击音v 超声心动图超声心动图 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全诊断诊断v 鉴别诊断鉴别诊断 肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 听诊部位：肺动脉瓣区听诊部位：肺动脉瓣区 血压：无变化血压：无变化 周围血管征：周围血管征：(一一)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全诊断诊断v 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 最常见最常见v 室性心律失常室性心律失常v 心力衰竭心力衰竭 晚期多见晚期多见 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全并发症并发症v 急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全 外科手术外科手术v 慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全 内科治疗：限制活动、纠正心衰内科治疗：限制活动、纠正心衰 外科手术：瓣膜置换术外科手术：瓣膜置换术 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全并发症并发症心脏瓣膜病小结心脏瓣膜病小结 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-肺淤血肺淤血+右心衰症状右心衰症状 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-左心衰左心衰+肺淤血、右心衰肺淤血、右心衰 全收缩期粗糙杂音全收缩期粗糙杂音 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-左心衰、心绞痛、晕厥左心衰、心绞痛、晕厥 收缩期喷射样杂音收缩期喷射样杂音 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全-左心衰、周围血管征左心衰、周围血管征 舒张期泼水样杂音舒张期泼水样杂音