心脏病人的麻醉.ppt
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1、心脏病人的麻醉心脏病人的麻醉湖北医药学院附属东风医院麻醉科湖北医药学院附属东风医院麻醉科朱朱 辉辉1,先天性心脏病,先天性心脏病(Congenital Heart Disease):青紫型(右左)、非青紫型(左右)2,获得性心脏病,获得性心脏病(Acquired Heart Disease):瓣膜病变的程度、心肌收缩力损害的程度、合并其他脏器病变的程度3,缺血性心脏病,缺血性心脏病(ischemic Heart disease)病史、检查、药物心脏手术心脏手术 非心脏手术非心脏手术本次业务学习涵盖内容本次业务学习涵盖内容1 1,心脏瓣膜病的麻醉,心脏瓣膜病的麻醉2 2,CPBCPB简介简介3
2、3,心脏麻醉经验分享,心脏麻醉经验分享4 4,心血管活性药物的应用,心血管活性药物的应用一、心脏瓣膜病的麻醉一、心脏瓣膜病的麻醉概概 述述 我国需要行心脏瓣膜手术的病人约我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120120万。心脏瓣膜万。心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致,多累及高压系统的病主要由风湿性心脏病所致,多累及高压系统的左心左心心脏瓣膜。所以,熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点心脏瓣膜。所以,熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉(包括心脏手术体外是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉(包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程)的基本功。循环前和非心脏手术全程)的基本功。风心病时各瓣膜受累频
3、率风心病时各瓣膜受累频率二尖瓣二尖瓣 9598%主动脉瓣主动脉瓣 2035%三尖瓣三尖瓣 5%肺动脉瓣肺动脉瓣 1%风心病时各风心病时各瓣膜受累频率瓣膜受累频率心脏瓣膜病病理生理变化的共性心脏瓣膜病病理生理变化的共性始点:跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加始点:跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加结果:结果:心脏的前向有效心输出量心脏的前向有效心输出量(CO)下降下降病程:机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量病程:机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量麻醉的关键麻醉的关键最低:维持前最低:维持前向有效向有效COCO最佳:提高前最佳:提高前向有效向有效COCO心脏手术的体外循环前
4、心脏手术的体外循环前 非心脏手术非心脏手术影响有效影响有效COCO的因素的因素前向有效前向有效CO=(CO=(每博量每博量心率心率)-)-返流量返流量每博量每博量 =左室舒张末容积左室舒张末容积 EF EF返流量返流量 =返流瓣口面积返流瓣口面积返流时间返流时间返流期跨瓣压差返流期跨瓣压差心脏瓣膜病变麻醉时心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素要考虑的关键要素前负荷前负荷每博量每博量二尖瓣返流口面积二尖瓣返流口面积后负荷后负荷每博量每博量返流期跨瓣压差返流期跨瓣压差心肌收缩力心肌收缩力每博量每博量供氧供氧/耗氧耗氧每博量每博量心率心率每分每分COCO返流量返流量心律心律前负荷前负荷前向有效前向有效
5、CO CO=(=(每博量每博量心率心率)-)-返流量返流量每博量每博量 =左室舒张末容积左室舒张末容积 EF EF返流量返流量 =返流瓣口面积返流瓣口面积 返流时间返流时间 返流期跨瓣压差返流期跨瓣压差左心房的收缩左心房的收缩 正常人心脏房室的正常人心脏房室的交替收缩时,左房收缩交替收缩时,左房收缩向左室挤入的血量占左向左室挤入的血量占左室充盈量的室充盈量的15-20%15-20%。而。而在二尖瓣狭窄和左心室在二尖瓣狭窄和左心室肥厚时可占肥厚时可占40%40%。心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室狭窄的二尖瓣使血流在舒张期
6、由左心房流入左心室受阻。受阻。前向有效前向有效CO CO 二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积舒张期时间舒张期时间舒张期跨瓣压差舒张期跨瓣压差(心率是可调节因素)(心率是可调节因素)维持有效维持有效COCO1 1、跨瓣压差增加(主要是左房压增加)、跨瓣压差增加(主要是左房压增加)2 2、维持窦性心律、维持窦性心律3 3、维持足够长的舒张期、维持足够长的舒张期二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积正常正常4-64-6cmcm2 2 轻度狭窄轻度狭窄1.5-2.51.5-2.5cmcm2 2中度狭窄中度狭窄1.5-1.01.5-1.0cmcm2 2重度狭窄重度狭窄1.01.0cmcm2 2MS麻醉要点麻醉要点前负荷
7、前负荷足够足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿但不要加重肺淤血导致肺水肿后负荷后负荷不增加右室后负荷,体循环低血压不增加右室后负荷,体循环低血压可适当使用缩血管药物可适当使用缩血管药物心肌收缩力心肌收缩力一般无问题,注意术后右心衰一般无问题,注意术后右心衰供氧供氧/耗氧耗氧 一般无问题一般无问题心率心率维持正常或较慢的心率维持正常或较慢的心率心律心律维持窦性心率,房颤应控制心室率维持窦性心率,房颤应控制心室率几点经验麻醉前给药麻醉前给药要足量:成人10mgMorphine im,另可510mg Valium po.(“偷渡”)。HR可慢至45 50bpm延长舒张期。BP维持:转机前 120/80m
8、mHg(MAP 70 80mmHg);转机中 MAP 50 70mmHg;停机后 SBP 90 120mmHg;转运病人 SBP90mmHg 二尖瓣关闭不全(二尖瓣关闭不全(MIMI)主要病变主要病变收缩期左室部分血液返流到左房收缩期左室部分血液返流到左房前向有效前向有效CO=CO=(左室每博量左室每博量 返流量返流量)心率心率收缩期二尖瓣返流量收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积返流瓣口面积 收缩期时间收缩期时间 跨瓣压差跨瓣压差跨瓣压差跨瓣压差 =收缩期动脉压收缩期动脉压 -左房压左房压代偿代偿1 1、左心室容量负荷增加,左心室扩大,肥厚,、左心室容量负荷增加,左心室扩大,肥厚,增加每博量增加
9、每博量,但心肌受损一般较重但心肌受损一般较重2 2、维持较快心率、维持较快心率 收缩期左心室血液同时向收缩期左心室血液同时向主动脉和左心房流出主动脉和左心房流出 外周阻力是决定二尖瓣返外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素流量的关键因素 二尖瓣关闭不全的程度随二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重左室舒张末径增大而加重MI麻醉要点麻醉要点前负荷前负荷不宜太高不宜太高,否则增加二尖瓣返流否则增加二尖瓣返流后负荷后负荷维持较低以增加前向有效维持较低以增加前向有效COCO心肌收缩力心肌收缩力下降,血压下降时增加心肌收缩力下降,血压下降时增加心肌收缩力供氧供氧/耗氧耗氧一般无问题一般无问题心率心率
10、维持正常或较快心率,避免心动过缓维持正常或较快心率,避免心动过缓心律心律房颤一般没有问题房颤一般没有问题主动脉瓣狭窄(主动脉瓣狭窄(ASAS)左心室射血受阻使左室压力负荷增加左心室射血受阻使左室压力负荷增加代偿代偿:1 1、左心室向心性肥厚,心肌收缩力加、左心室向心性肥厚,心肌收缩力加 强,以克服强,以克服ASAS所产生的阻力;所产生的阻力;2 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降,、左心室向心性肥厚使其顺应性下降,左室的充盈对左房收缩的依赖性增加左室的充盈对左房收缩的依赖性增加(可达(可达40%40%)心肌供氧心肌供氧/耗氧失衡耗氧失衡心室的收缩压和舒张末压升高,心肌耗心室的收缩压和舒张末压升
11、高,心肌耗氧增加;氧增加;体循环的舒张压下降和左室舒张压升高体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室心肌供氧减少;使左心室心肌供氧减少;肥厚心肌中毛细血管的密度下降肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30%20-30%ASAS麻醉要点麻醉要点前负荷前负荷使使PCWPPCWP或或LVEDPLVEDP维持在最佳的高水平维持在最佳的高水平后负荷后负荷维持后负荷和动脉血压,保证心肌血供维持后负荷和动脉血压,保证心肌血供心肌收缩力心肌收缩力一般没问题一般没问题晚期可能需要正性肌力药物晚期可能需要正性肌力药物供氧供氧/耗氧耗氧尽量避免低血压和心动过速尽量避免低血压和心动过速心率心率维持稳定心率维持稳定心率
12、心动过速增加心肌耗氧心动过速增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心律心律窦性心率窦性心率主动脉关闭不全(主动脉关闭不全(AIAI)舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室,使其容量负荷增加。室,使其容量负荷增加。前向有效前向有效CO=CO=总总CO-CO-返流量返流量返流量返流量 返流瓣口面积返流瓣口面积 收缩期时间收缩期时间 跨瓣压差跨瓣压差代偿:代偿:1 1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚(偏、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚(偏心性肥厚),总心性肥厚),总COCO增加;增加;2 2、心率加快,增加总、心率
13、加快,增加总COCO并减少返流量并减少返流量AIAI的麻醉要点的麻醉要点前负荷前负荷维持正常或偏高维持正常或偏高后负荷后负荷维持较低的后负荷维持较低的后负荷心肌收缩力心肌收缩力一般受损较重,常需要强心药物辅助一般受损较重,常需要强心药物辅助供氧供氧/耗氧耗氧左室舒张末压太高时可能诱发室颤左室舒张末压太高时可能诱发室颤心率心率避免心动过缓避免心动过缓心律心律一般没有问题一般没有问题麻醉要点小结麻醉要点小结要点因素要点因素MSMSMIMIAS AI AS AI 前负荷前负荷正常正常正常正常/偏高偏高正常正常正常正常/偏高偏高后负荷后负荷正常正常低低正常正常低低心肌收缩力心肌收缩力一般无问题一般无问
14、题可能需强心可能需强心一般无问题一般无问题可能需强心可能需强心供氧供氧/耗氧耗氧一般无问题一般无问题小心小心小心小心一般无问题一般无问题心率心率避免心动过速避免心动过速避免心动过缓避免心动过缓维持正常维持正常避免心动过缓避免心动过缓心律心律维持窦性维持窦性一般无问题一般无问题维持窦性维持窦性一般无问题一般无问题控制室率控制室率 一个瓣膜的两种病变一个瓣膜的两种病变(如:如:MI+MS)MI+MS),或,或两个瓣膜的联合病变(如:两个瓣膜的联合病变(如:MS+AIMS+AI)的麻)的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。一般而言:一般而言:1 1、应主要针对病变最严重
15、的瓣膜进行处理,应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理,同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况;同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况;2 2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险;瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险;3 3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险;主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险;4 4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。小小 结结心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效脏的有效CO减少,机体主要通过相关心腔的压力或减少,机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效容量负荷增加和其他机制来代偿来维
16、持有效CO;决定有效决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、心肌收的主要因素有前负荷、后负荷、心肌收缩力、心肌供氧缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中,耗氧平衡、心率和心律。麻醉中,特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述因素全面考虑,以增加有效因素全面考虑,以增加有效CO,改善血液循环为基,改善血液循环为基本原则。本原则。二、CPB简介血液循环血液循环血液循环血液循环肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉右心室右心室右心室右心室肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣左心室左心室左心室左心室二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣左心房左
17、心房左心房左心房肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉主动脉主动脉主动脉主动脉肺泡肺泡肺泡肺泡支气管支气管支气管支气管肺循环肺循环肺循环肺循环上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉右心房右心房右心房右心房三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉(39)PAPdPCWPLAPLVEDP体循体循环何谓体外循环?何谓体外循环?ECC:血液从体内流出,经体外管道和人工血液从体内流出,经体外管道和人工脏器循环后进入体内,则为体外循环。脏器循环后进入体内,则为体外循环。世上本没有路,走的人多了,也便成了路!世上本没有路,走的人多了,也便成了路!期待走出更多的路期待走出更多的路体外循环历程是这句话的精辟解释体外
18、循环历程是这句话的精辟解释体外循环的功能人工心脏:循环支持人工肺脏:呼吸支持人工肾脏:排泄(代谢产物、毒素等)局部给药物理降温、升温暂时的血流通道体外循环的基本原理1796静脉插管1800180617821796吸引路径停跳灌注路径停跳灌注路径第一1787,1802采样给药路径1789,1790氧气路径变温主动脉阻断心脏停跳的原理主动脉阻断心脏停跳的原理主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动脉脉冷的,含氧的,高冷的,含氧的,高K K的停跳液灌注冠状功脉的停跳液灌注冠状功脉术中术中20-3020-30分钟间断给予停跳液维持高分钟间断给予停跳液维持高K K环环境及
19、给予心肌氧供境及给予心肌氧供主动脉开放后心脏为什么会跳?主动脉开放后心脏为什么会跳?主动脉血流开始灌注冠状动脉主动脉血流开始灌注冠状动脉稀释冠脉的高钾环境稀释冠脉的高钾环境温暖的含氧的动脉血营养心脏温暖的含氧的动脉血营养心脏怎样让心脏恢复怎样让心脏恢复(达到停机条件(达到停机条件)心脏节律的恢复心脏收缩功能的恢复何时给于强心药何时给于强心药心脏缺血再灌注良好心脏缺血再灌注良好 (要让马儿跑必须让马儿先吃饱)(要让马儿跑必须让马儿先吃饱)温度的恢复温度的恢复需要还血前需要还血前5-105-10分钟分钟注意维持内环境和电解质的平衡非常重要维持内环境和电解质的平衡非常重要在还血停机的过程中时刻关注循
20、环和在还血停机的过程中时刻关注循环和TEETEE强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据TEETEE提示的收缩力的强弱提示的收缩力的强弱术后术后2424小时是心肌水肿的高危期,谨慎减小强心小时是心肌水肿的高危期,谨慎减小强心药药三、心脏麻醉经验(一)、心脏麻醉五原则(一)、心脏麻醉五原则1、保持血流动力学稳定、保持血流动力学稳定2、保持平稳足够的深麻醉、保持平稳足够的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度、降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度4、做好五大保护、做好五大保护5、术后镇静,镇痛,早期拔管、术后镇静,镇痛,早期拔管术前看病人术前看病人1、了
21、解家族史、社会史、个人史、了解家族史、社会史、个人史2、体格检查、体格检查3、化验结果、化验结果4、超声、胸片、超声、胸片5、送温馨、送爱心、送关心、送温馨、送爱心、送关心术前危险因素评估术前危险因素评估1、左心功能不全(、左心功能不全(LVEF18mmHg)2、不稳定型心绞痛或近期心梗者(不稳定型心绞痛或近期心梗者(65岁)岁)5、肥胖(、肥胖(BMI28)6、二次手术二次手术7、急症手术、急症手术8、其它:、其它:COPD,糖尿病,肝肾功能不全,脑栓塞,肺高压,心律失常,恶病糖尿病,肝肾功能不全,脑栓塞,肺高压,心律失常,恶病质及活动性心内膜炎,未控高血压等质及活动性心内膜炎,未控高血压等
22、MonitoringMonitoring ABP CVP PAWP CI SpO2 ETCO2 ABG K+Cardiac AnesthesiaCardiac Anesthesia Premedication Morphine 10mg Scopolamine 0.3mgInduction Fentanyl 3-8 g/kg 10-20 g/kg Midazolam 0.02mg/kg Etomidate 0.3 mg/kg Pancuronium piecurium VecuroniumMaintenance Isoflurane Enflurane Fentanyl(二)、心脏手术麻醉程序
23、(二)、心脏手术麻醉程序1、检查麻醉机、监护仪、检查麻醉机、监护仪、连接连接ECG,SpO2,血压袖带血压袖带2、开放粗大静脉、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管、动脉穿刺置管4、全麻诱导插管、全麻诱导插管5、中心静脉置管、中心静脉置管(三)、心脏麻醉成败的(三)、心脏麻醉成败的1/3术前准备占术前准备占1/3麻醉诱导占麻醉诱导占1/3术中维持占术中维持占1/3(四)、心脏麻醉过五关(四)、心脏麻醉过五关 1、麻醉诱导关、麻醉诱导关 2、体外循环关、体外循环关3、复苏关、复苏关4、停机关、停机关 5、鱼精蛋白关、鱼精蛋白关麻醉诱导关麻醉诱导关1、镇静催眠、镇静催眠2、肌肉松驰、肌肉松驰3、消除喉反应
24、、消除喉反应4、预防过敏反应、预防过敏反应5、预防低血压、高血压、预防低血压、高血压体外循环关体外循环关1、防止主动脉插管出血、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓、防止气栓5、防止抗凝不足、防止抗凝不足 复苏关复苏关 不复苏的原因不复苏的原因1、心脏不跳不颤、心脏不跳不颤 1、心脏过胀、心脏过胀2、心脏出现细颤、心脏出现细颤 2、冠状、冠状A损伤损伤3、心脏出现粗颤、心脏出现粗颤 3、主、主A瓣返流瓣返流4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠、冠A吻合口栓塞或不通吻合口栓塞或
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