广州市基本医疗保险业务.ppt
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1、广州市基本医疗保险广州市基本医疗保险1 1基本医疗保险管理模式基本医疗保险管理模式 实行社会统筹与个人帐户相实行社会统筹与个人帐户相结合结合当前我国医疗制度当前我国医疗制度 城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度2 2办理登记经办机构办理登记经办机构办理登记经办机构办理登记经办机构 中央、省、市属单位在广州市社会保险基中央、省、市属单位在广州市社会保险基中央、省、市属单位在广州市社会保险基中央、省、市属单位在广州市社会保险基金管理中心金管理中心金管理中心金管理中心 区属单位在所属社会保险经办机构区属单位在所属社会保险经办机构区属单位在所属社会保险经办机构区属单位在所属社会保险经办机构
2、 市属、区属单位医疗保险的登记与社会保市属、区属单位医疗保险的登记与社会保市属、区属单位医疗保险的登记与社会保市属、区属单位医疗保险的登记与社会保险其他险种一起办理险其他险种一起办理险其他险种一起办理险其他险种一起办理一、医疗保险关系的登记一、医疗保险关系的登记3 3新参加社会保险单位的登记新参加社会保险单位的登记新参加社会保险单位的登记新参加社会保险单位的登记 用人单位在成立之日起用人单位在成立之日起用人单位在成立之日起用人单位在成立之日起30303030日内携带日内携带日内携带日内携带 1.1.1.1.本单位本单位本单位本单位营业执照营业执照营业执照营业执照副本副本副本副本(或批准成立的(
3、或批准成立的(或批准成立的(或批准成立的文件)文件)文件)文件)复印件复印件复印件复印件 2.2.2.2.国家质量技术监督部门颁发国家质量技术监督部门颁发国家质量技术监督部门颁发国家质量技术监督部门颁发组织机构统组织机构统组织机构统组织机构统一代码证书一代码证书一代码证书一代码证书复印件复印件复印件复印件 3.3.3.3.地方税务登记证地方税务登记证地方税务登记证地方税务登记证副本复印件副本复印件副本复印件副本复印件 4.4.4.4.基本存款帐户许可证基本存款帐户许可证基本存款帐户许可证基本存款帐户许可证及复印件及复印件及复印件及复印件4 4新参加社会保险单位的登记新参加社会保险单位的登记 填
4、写填写社会保险登记表社会保险登记表 社会保险增员月报表社会保险增员月报表 到所属社会保险经办机构登记,到所属社会保险经办机构登记,领取领取社会保险费登记证社会保险费登记证医疗保险关系确立!医疗保险关系确立!5 5医疗保险关系的终止医疗保险关系的终止 参保单位发生参保单位发生解散、破产、撤消、解散、破产、撤消、合并、终止、吊销合并、终止、吊销营业执照以及其他营业执照以及其他情形,向原社会保险登记机构办理注情形,向原社会保险登记机构办理注销社会保险登记后。销社会保险登记后。医疗保险关系终止!医疗保险关系终止!6 6 用人单位如用人单位如当月当月人员有人员有变动变动,必须于,必须于每每月月2525日
5、前日前按原社保的规定填写好有关表按原社保的规定填写好有关表册,到所属社会保险经办机构办理册,到所属社会保险经办机构办理增减员增减员手续。手续。二、医保人数增减的办理二、医保人数增减的办理7 7在职职工增员的办理在职职工增员的办理 用人单位为用人单位为新招收或调入新招收或调入的的本市本市城镇城镇户口户口职工办理参保手续时,应按职工办理参保手续时,应按要求填写要求填写社会保险增员月报表社会保险增员月报表,然后到所属社会保险经办机构办理增然后到所属社会保险经办机构办理增员。员。当月当月增员,增员,次月次月交费,交费,再下月再下月享享受医疗待遇。受医疗待遇。8 8在职职工减员的办理在职职工减员的办理
6、用人单位凭用人单位凭社会保险减员月报社会保险减员月报表表及原社保规定的减员有关材料到及原社保规定的减员有关材料到所属社会保险经办机构所属社会保险经办机构办理减员办理减员。当月当月减员,减员,次月次月停止缴费,医疗停止缴费,医疗待遇随即停止待遇随即停止享受,个人帐户的余额享受,个人帐户的余额仍可继续享受完。仍可继续享受完。9 9 (一)个人医疗帐户的建立(一)个人医疗帐户的建立 市医保中心为符合条件的参保人员建立市医保中心为符合条件的参保人员建立市医保中心为符合条件的参保人员建立市医保中心为符合条件的参保人员建立个人医疗帐户个人医疗帐户个人医疗帐户个人医疗帐户,在其用人单位在其用人单位在其用人单
7、位在其用人单位缴费次月起按各年龄段缴费次月起按各年龄段缴费次月起按各年龄段缴费次月起按各年龄段的标准划入个人医疗的标准划入个人医疗的标准划入个人医疗的标准划入个人医疗帐户资金;并为帐户资金;并为帐户资金;并为帐户资金;并为每人每年划入医疗基础金每人每年划入医疗基础金每人每年划入医疗基础金每人每年划入医疗基础金100100100100元元元元,在首次,在首次,在首次,在首次参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满12121212个月后再划个月后再划个月后再划个月后再划入入入入10010
8、0100100元。参保人员元。参保人员元。参保人员元。参保人员年满年满年满年满35353535周岁、周岁、周岁、周岁、45454545周岁周岁周岁周岁的次月起调整个的次月起调整个的次月起调整个的次月起调整个人医疗帐户的比例;符合国家规定办理退休手续的退休人人医疗帐户的比例;符合国家规定办理退休手续的退休人人医疗帐户的比例;符合国家规定办理退休手续的退休人人医疗帐户的比例;符合国家规定办理退休手续的退休人员,从办理员,从办理员,从办理员,从办理退休退休退休退休手续手续手续手续次月起调整次月起调整次月起调整次月起调整个人医疗帐户的个人医疗帐户的个人医疗帐户的个人医疗帐户的划入比例。划入比例。划入比
9、例。划入比例。五、个人医疗帐户的管理五、个人医疗帐户的管理1010 个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为:个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为:个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为:个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为:1 1 1 1、35353535周岁以下为周岁以下为周岁以下为周岁以下为1 1 1 1 2 2 2 2、满、满、满、满35353535周岁至周岁至周岁至周岁至45454545周岁以下为周岁以下为周岁以下为周岁以下为2 2 2 2 3 3 3 3、满、满、满、满45454545周岁至退休前周岁至退休前周岁至退休前周岁至退休前为为为为2.82.82.82.8 4 4
10、 4 4、退休退休退休退休人员为人员为人员为人员为5.15.15.15.1 个人医疗帐户资金划入基数:个人医疗帐户资金划入基数:个人医疗帐户资金划入基数:个人医疗帐户资金划入基数:在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数,退在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数,退在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数,退在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数,退休人员为上年度本市职工月平均工资。休人员为上年度本市职工月平均工资。休人员为上年度本市职工月平均工资。休人员为上年度本市职工月平均工资。1111(二)个人医疗帐户资金的构成:(二)个人医疗帐户资金的构成:1 1 1 1、在职职工个人缴费
11、的、在职职工个人缴费的、在职职工个人缴费的、在职职工个人缴费的2 2 2 2全部全部全部全部 2 2 2 2、按上述规定各、按上述规定各、按上述规定各、按上述规定各年龄段年龄段年龄段年龄段的比例划入资金的比例划入资金的比例划入资金的比例划入资金 3 3 3 3、个人医疗帐户的利息等合法收入、个人医疗帐户的利息等合法收入、个人医疗帐户的利息等合法收入、个人医疗帐户的利息等合法收入1212有关人员的医疗保险的待遇有关人员的医疗保险的待遇 1 1 1 1、参保人员、参保人员、参保人员、参保人员失业失业失业失业后;个人医疗帐户后;个人医疗帐户后;个人医疗帐户后;个人医疗帐户余额余额余额余额可可可可以以
12、以以继续继续继续继续使用,但使用,但使用,但使用,但不不不不再享受再享受再享受再享受住院和门诊特定项目住院和门诊特定项目住院和门诊特定项目住院和门诊特定项目的基本医疗待遇,在享受失业保险期间患病就的基本医疗待遇,在享受失业保险期间患病就的基本医疗待遇,在享受失业保险期间患病就的基本医疗待遇,在享受失业保险期间患病就医的,可按规定享受失业保险医疗补助待遇。医的,可按规定享受失业保险医疗补助待遇。医的,可按规定享受失业保险医疗补助待遇。医的,可按规定享受失业保险医疗补助待遇。2 2 2 2、凡职工、凡职工、凡职工、凡职工工伤工伤工伤工伤和女职工和女职工和女职工和女职工生育生育生育生育所发生的医疗所
13、发生的医疗所发生的医疗所发生的医疗费用,分别由费用,分别由费用,分别由费用,分别由工伤保险基金工伤保险基金工伤保险基金工伤保险基金和和和和生育保险基金生育保险基金生育保险基金生育保险基金或或或或公务员医疗补助资金支付公务员医疗补助资金支付公务员医疗补助资金支付公务员医疗补助资金支付,基本医疗保险基金,基本医疗保险基金,基本医疗保险基金,基本医疗保险基金不予支付。不予支付。不予支付。不予支付。1313 广州市基本医疗保险实行医疗保险卡广州市基本医疗保险实行医疗保险卡管理。医疗保险卡由劳动保障行政部门管理。医疗保险卡由劳动保障行政部门统一制发作为参保人员统一制发作为参保人员就医就医和和记录记录个人
14、个人医疗帐户资金的医疗帐户资金的凭证。凭证。六、医疗保险卡的管理六、医疗保险卡的管理1414医疗保险卡补发、更改密码办理医疗保险卡补发、更改密码办理 参保人员参保人员参保人员参保人员遗失遗失遗失遗失医疗保险卡,或医疗保险卡,或医疗保险卡,或医疗保险卡,或遗忘遗忘遗忘遗忘、泄露卡、泄露卡、泄露卡、泄露卡的的的的密码密码密码密码,应立即通过制卡,应立即通过制卡,应立即通过制卡,应立即通过制卡银行银行银行银行服务电话办理服务电话办理服务电话办理服务电话办理口口口口头挂失头挂失头挂失头挂失,并在三日之内,并在三日之内,并在三日之内,并在三日之内持本人身份证持本人身份证持本人身份证持本人身份证到制卡到制
15、卡到制卡到制卡银银银银行行行行任一营业网点办理正式任一营业网点办理正式任一营业网点办理正式任一营业网点办理正式书面挂失书面挂失书面挂失书面挂失,申请,申请,申请,申请补发补发补发补发新卡或更换密码新卡或更换密码新卡或更换密码新卡或更换密码。补发新卡需。补发新卡需。补发新卡需。补发新卡需7 7 7 7个工作日,更换个工作日,更换个工作日,更换个工作日,更换密码需密码需密码需密码需7 7 7 7个自然日。新卡工本费由个人支付。医个自然日。新卡工本费由个人支付。医个自然日。新卡工本费由个人支付。医个自然日。新卡工本费由个人支付。医疗保险卡遗失期间,暂停享受基本医疗保险待疗保险卡遗失期间,暂停享受基本
16、医疗保险待疗保险卡遗失期间,暂停享受基本医疗保险待疗保险卡遗失期间,暂停享受基本医疗保险待遇。遇。遇。遇。医疗保险卡因医疗保险卡因医疗保险卡因医疗保险卡因损坏损坏损坏损坏导致不能使用的,参保导致不能使用的,参保导致不能使用的,参保导致不能使用的,参保人员应凭本人人员应凭本人人员应凭本人人员应凭本人身份证连同坏卡身份证连同坏卡身份证连同坏卡身份证连同坏卡到制卡到制卡到制卡到制卡银行银行银行银行任一任一任一任一营业网点办理营业网点办理营业网点办理营业网点办理补领补领补领补领新卡手续。新卡手续。新卡手续。新卡手续。1515 办理医保卡期间如何享受医保待遇办理医保卡期间如何享受医保待遇 1 1、门诊门
17、诊发生的医疗费用:由发生的医疗费用:由个人个人现金支付,但个现金支付,但个人医疗帐户资金仍按月正常注资;人医疗帐户资金仍按月正常注资;2 2、住院住院医疗费用:医保医疗费用:医保卡卡在在出院前制好的出院前制好的,可凭,可凭医保医保卡卡在医院在医院结算;结算;如医保卡如医保卡未制好的未制好的,参保人先用现,参保人先用现金金垫支垫支,然后,然后按零星医疗费按零星医疗费的规定,由单位到市医保中的规定,由单位到市医保中心办理报销手续;心办理报销手续;3 3、门诊特定项目门诊特定项目的医疗费:先由参保人的医疗费:先由参保人个人个人用现用现金垫支,然后由单位到市医保中心金垫支,然后由单位到市医保中心按零星
18、医疗费报销按零星医疗费报销的的规定办理。规定办理。1616(四)医疗保险卡余额的查询:(四)医疗保险卡余额的查询:(四)医疗保险卡余额的查询:(四)医疗保险卡余额的查询:参保人员持医疗保险卡可在标识有参保人员持医疗保险卡可在标识有参保人员持医疗保险卡可在标识有参保人员持医疗保险卡可在标识有“广东银广东银广东银广东银联联联联”的自动柜员机(的自动柜员机(的自动柜员机(的自动柜员机(ATMATMATMATM)上查询余额;也可在制)上查询余额;也可在制)上查询余额;也可在制)上查询余额;也可在制卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明细卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明细卡银行营业网点查询和打
19、印医疗费专用存折明细卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明细单;也可在市医保中心查询;医保定点医院中查单;也可在市医保中心查询;医保定点医院中查单;也可在市医保中心查询;医保定点医院中查单;也可在市医保中心查询;医保定点医院中查询。询。询。询。(五)医疗保险卡使用注意事项:(五)医疗保险卡使用注意事项:(五)医疗保险卡使用注意事项:(五)医疗保险卡使用注意事项:医疗保险卡仅限本人使用,应妥善保管,不医疗保险卡仅限本人使用,应妥善保管,不医疗保险卡仅限本人使用,应妥善保管,不医疗保险卡仅限本人使用,应妥善保管,不能屈曲、折叠、刻划,不能接触磁性物体;不得能屈曲、折叠、刻划,不能接触磁性物体;不
20、得能屈曲、折叠、刻划,不能接触磁性物体;不得能屈曲、折叠、刻划,不能接触磁性物体;不得出借、涂改、伪造;不得将密码泄露。出借、涂改、伪造;不得将密码泄露。出借、涂改、伪造;不得将密码泄露。出借、涂改、伪造;不得将密码泄露。医疗保险卡登记号为本人的身份证号,个别医疗保险卡登记号为本人的身份证号,个别医疗保险卡登记号为本人的身份证号,个别医疗保险卡登记号为本人的身份证号,个别人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会保险电脑号代替。保险电脑号代替。保险电脑号代替。保险电脑号
21、代替。1717 (一)一般门(急)诊就医管理及(一)一般门(急)诊就医管理及医疗费结算医疗费结算 (二)部分慢性病门诊专科药费治(二)部分慢性病门诊专科药费治疗的管理疗的管理 (三)门诊特定项目就医范围、管(三)门诊特定项目就医范围、管理及医疗费结算理及医疗费结算 (四)住院管理及医疗费结算(四)住院管理及医疗费结算七、就医管理七、就医管理1818(一)、一般门(急)诊就医管(一)、一般门(急)诊就医管 理及医疗费结算理及医疗费结算 1 1、参保人因病凭本人有效的、参保人因病凭本人有效的医疗保险卡医疗保险卡自行在本市自行在本市范围内的范围内的任何一家任何一家医疗保险定点医院医疗保险定点医院就医
22、就医(凡属医保定(凡属医保定点医院的,在医院门口挂有医保定点医院牌子)。点医院的,在医院门口挂有医保定点医院牌子)。挂号挂号和就诊时需主动出示医疗保险卡,医院确认身份后给予和就诊时需主动出示医疗保险卡,医院确认身份后给予挂号诊病;也可到医保定点零售挂号诊病;也可到医保定点零售药店购买药店购买医保用药目录医保用药目录范围内的范围内的非处方药非处方药。所发生的。所发生的医疗费医疗费由医疗保险卡通过由医疗保险卡通过PosPos机划扣机划扣,医疗保险卡资金支付不足时,由参保人个人,医疗保险卡资金支付不足时,由参保人个人现金补足现金补足。1919 2 2、参保人患病急诊或抢救时,应在就近定点医、参保人患
23、病急诊或抢救时,应在就近定点医院就医,如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药院就医,如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药所发生的医疗费,医疗保险资金不予支付,由参保人自所发生的医疗费,医疗保险资金不予支付,由参保人自理。但通过呼叫理。但通过呼叫“120”120”出车出车的,请向急救中心提出要求的,请向急救中心提出要求到到医保定点医院就医,确实不能到定点医院的,门(急)医保定点医院就医,确实不能到定点医院的,门(急)诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或住院的,其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认住院的,其家属须在住院三天内到市
24、医保中心补办确认手续。在此期间发生的医疗费用,出院时由个人先垫手续。在此期间发生的医疗费用,出院时由个人先垫支,自出院之日起一个月内凭支,自出院之日起一个月内凭医保卡、出院诊断证明、医保卡、出院诊断证明、医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票(报销人医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票(报销人签名)签名),单位证明到医保中心办理报销。,单位证明到医保中心办理报销。20202121(二)部分慢性病门诊专科药费治疗的管理慢性病范围:符合诊断标准的糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。22222323享受待遇:1、属于指定慢性病门诊专科药品目录范围的药
25、费。2、凡在本市社区卫生服务机构就诊的,所发生药 费医保统筹基金可报销80费用。3、凡在二、三级及其他医保定点医院就诊,所发 生药费,医保统筹基金报销60费用。4、报销药费的费用每种病每人每月最高限额为 100元。患有以上多种慢性病的参保人,也只 能选择其中二种报销。当月有效,不滚存、不累计,住院期间不能同时享受其待遇,有效期五年。2424(四)住院管理及医疗费结算:(四)住院管理及医疗费结算:1 1 1 1、住院管理、住院管理、住院管理、住院管理 (1 1 1 1)参保人患病需住院治疗,需出示本人医疗保险卡经)参保人患病需住院治疗,需出示本人医疗保险卡经)参保人患病需住院治疗,需出示本人医疗
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