心脏手术后处理及并发症的治疗.ppt

但文富但文富但文富但文富 教授教授教授教授心脏手术后心脏手术后心脏手术后心脏手术后处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗手术后治疗的任务手术后治疗的任务手术后治疗的任务手术后治疗的任务ll调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡ll预防与治疗合并症预防与治疗合并症预防与治疗合并症预防与治疗合并症ll手术治疗的继续；肺高压、手术治疗的继续；肺高压、手术治疗的继续；肺高压、手术治疗的继续；肺高压、CABGCABG等等等等心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素ll手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择ll术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作ll心肌保护的效果心肌保护的效果心肌保护的效果心肌保护的效果ll手术组的经验手术组的经验手术组的经验手术组的经验ll病人危重状态病人危重状态病人危重状态病人危重状态心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗围术期死亡病例分析（一）围术期死亡病例分析（一）围术期死亡病例分析（一）围术期死亡病例分析（一）分析分析分析分析115115例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例 术后死亡时间术后死亡时间术后死亡时间术后死亡时间 例数例数例数例数 百分数百分数百分数百分数%2424小时内小时内小时内小时内 3838例例例例 33%33%2 2天以内天以内天以内天以内 5656例例例例 48.7%48.7%3 3天以内天以内天以内天以内 6666例例例例 57.3%57.3%一周以内一周以内一周以内一周以内 8484例例例例 73.1%73.1%7-30 7-30天天天天 3131例例例例 26.9%26.9%上海长海医院资料上海长海医院资料上海长海医院资料上海长海医院资料心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗围术期死亡病例分析（二）围术期死亡病例分析（二）115115115115例换瓣死亡原因例换瓣死亡原因例换瓣死亡原因例换瓣死亡原因 例数例数例数例数 百分数百分数百分数百分数%心脏功能不全心脏功能不全心脏功能不全心脏功能不全 6363例例例例 53%53%多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭 1313例例例例 11.3%11.3%肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 7272例例例例 10.4%10.4%呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全 1111例例例例 9.7%9.7%肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭 2 2 例例例例 1.7%1.7%其它其它其它其它 1414例例例例 12.2%12.2%上海长海医院资料上海长海医院资料心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗结果提示结果提示结果提示结果提示ll心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内2424小时以内占小时以内占小时以内占小时以内占 33%33%ll死亡原因心脏功能不全为主死亡原因心脏功能不全为主死亡原因心脏功能不全为主死亡原因心脏功能不全为主 53%53%其它脏器功能不全为第二原因其它脏器功能不全为第二原因其它脏器功能不全为第二原因其它脏器功能不全为第二原因 33.1%33.1%ll调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段死亡的重要手段死亡的重要手段死亡的重要手段ll术中及术后术中及术后术中及术后术中及术后2424小时内的处理是术后合并症发生小时内的处理是术后合并症发生小时内的处理是术后合并症发生小时内的处理是术后合并症发生的主要原因的主要原因的主要原因的主要原因围术期死亡病例分析（三）围术期死亡病例分析（三）围术期死亡病例分析（三）围术期死亡病例分析（三）循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗术后心脏功能不全的主要因素（一）术后心脏功能不全的主要因素（一）术后心脏功能不全的主要因素（一）术后心脏功能不全的主要因素（一）术前因素术前因素术前因素术前因素ll心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下ll巨大左室（巨大左室（巨大左室（巨大左室（LVEDD70mm)LVEDD70mm)合并合并合并合并EFEF低低低低ll小左心室（小左心室（小左心室（小左心室（EDVI60ml/mEDVI33小时小时小时小时ll手术纠正不彻底或有误手术纠正不彻底或有误手术纠正不彻底或有误手术纠正不彻底或有误ll药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应术后心脏功能不全的主要因素（二）术后心脏功能不全的主要因素（二）术后心脏功能不全的主要因素（二）术后心脏功能不全的主要因素（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗术后因素术后因素术后因素术后因素ll血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负ll液体量控制不严液体量控制不严液体量控制不严液体量控制不严ll心包积血，心脏受压心包积血，心脏受压心包积血，心脏受压心包积血，心脏受压ll应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误术后心脏功能不全的主要因素（三）术后心脏功能不全的主要因素（三）术后心脏功能不全的主要因素（三）术后心脏功能不全的主要因素（三）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗CABGCABGCABGCABG手术手术手术手术术后术后术后术后2 2小时心功能略高小时心功能略高小时心功能略高小时心功能略高4-64-6小时减低（小时减低（小时减低（小时减低（50-90%50-90%）2424小时恢复术前水平。术后小时恢复术前水平。术后小时恢复术前水平。术后小时恢复术前水平。术后EKGEKG的改娈对心的改娈对心的改娈对心的改娈对心肌缺血改变有很大价值肌缺血改变有很大价值肌缺血改变有很大价值肌缺血改变有很大价值术后心功能状态一般规律（一）术后心功能状态一般规律（一）术后心功能状态一般规律（一）术后心功能状态一般规律（一）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗换瓣手术换瓣手术换瓣手术换瓣手术诱导期诱导期诱导期诱导期CICI下降下降下降下降术后术后术后术后1-21-2小时小时小时小时CICI高峰出现高峰出现高峰出现高峰出现术后术后术后术后4-64-6小时，低峰不稳定小时，低峰不稳定小时，低峰不稳定小时，低峰不稳定2424小时后恢复术前水平小时后恢复术前水平小时后恢复术前水平小时后恢复术前水平术前术前术前术前EFEF、FSFS低，表现明显低，表现明显低，表现明显低，表现明显术后心功能监测一般规律（二）术后心功能监测一般规律（二）术后心功能监测一般规律（二）术后心功能监测一般规律（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗不同不同不同不同EFEF、FSFS组换瓣手术前后组换瓣手术前后组换瓣手术前后组换瓣手术前后CICI变化变化变化变化心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗循环功能支持：基本方法循环功能支持：基本方法循环功能支持：基本方法循环功能支持：基本方法ll补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量ll正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物ll扩血管药物扩血管药物扩血管药物扩血管药物ll缩血管药物缩血管药物缩血管药物缩血管药物ll控制心率及心律控制心率及心律控制心率及心律控制心率及心律ll心室辅助循环心室辅助循环心室辅助循环心室辅助循环心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗指指指指 标标标标llCVP12mmHg PCWP15mmHgCVP12mmHg PCWP15mmHgllHCT 25-35%HCT 25-35%HbHb 9-10g/dl 9-10g/dlll选用：全血、血球、血浆选用：全血、血球、血浆选用：全血、血球、血浆选用：全血、血球、血浆循环功能支持：补充血容量（一）循环功能支持：补充血容量（一）循环功能支持：补充血容量（一）循环功能支持：补充血容量（一）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗要要要要 求求求求ll体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足ll手术室内补充至手术室内补充至手术室内补充至手术室内补充至BPBP、CVPCVP、PCWPPCWP正常水平正常水平正常水平正常水平ll术后根据出血引流量、尿量适当补充术后根据出血引流量、尿量适当补充术后根据出血引流量、尿量适当补充术后根据出血引流量、尿量适当补充ll2424小时后小时后小时后小时后很少容量问题，除外隐匿性出血很少容量问题，除外隐匿性出血很少容量问题，除外隐匿性出血很少容量问题，除外隐匿性出血循环功能支持：补充血容量（二）循环功能支持：补充血容量（二）循环功能支持：补充血容量（二）循环功能支持：补充血容量（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡血管扩张剂快速利尿内科学第7版正性肌力药心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗理想的标准理想的标准理想的标准理想的标准ll增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率ll降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低周围及肺血管阻力，降低后负荷ll降低左右心室充盈压，改善氧供降低左右心室充盈压，改善氧供降低左右心室充盈压，改善氧供降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率氧耗比率氧耗比率氧耗比率循环功能支持：正性肌力药物（一）循环功能支持：正性肌力药物（一）循环功能支持：正性肌力药物（一）循环功能支持：正性肌力药物（一）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分分分 类类类类cAMPcAMPcAMPcAMP非依赖型正性肌力药物非依赖型正性肌力药物非依赖型正性肌力药物非依赖型正性肌力药物肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂钙钙钙钙洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类循环功能支持：正性肌力药物（二）循环功能支持：正性肌力药物（二）循环功能支持：正性肌力药物（二）循环功能支持：正性肌力药物（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分分分 类类类类cAMPcAMPcAMPcAMP依赖型正性肌力药依赖型正性肌力药依赖型正性肌力药依赖型正性肌力药肾上腺素能类肾上腺素能类肾上腺素能类肾上腺素能类多巴胺类多巴胺类多巴胺类多巴胺类磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂甲状腺素，胰高血糖素甲状腺素，胰高血糖素甲状腺素，胰高血糖素甲状腺素，胰高血糖素循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：正性肌力药物（二）正性肌力药物（二）正性肌力药物（二）正性肌力药物（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多巴胺娄多巴胺娄多巴胺娄ll多培沙明多培沙明多培沙明多培沙明ll丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺ll酚罗多哌酚罗多哌酚罗多哌酚罗多哌循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍PDEPDEPDEPDE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂ll依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮ll匹诺昔酮匹诺昔酮匹诺昔酮匹诺昔酮ll硫马咪硫马咪硫马咪硫马咪ll咪苯哒酮咪苯哒酮咪苯哒酮咪苯哒酮循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗原则原则原则原则ll容量已补足，证明周围及肺血管阻力高容量已补足，证明周围及肺血管阻力高容量已补足，证明周围及肺血管阻力高容量已补足，证明周围及肺血管阻力高ll循序增加剂量，监测循序增加剂量，监测循序增加剂量，监测循序增加剂量，监测CVPCVP、BPBP、PCWPPCWP达正常范围达正常范围达正常范围达正常范围ll微泵使用微泵使用微泵使用微泵使用循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用的扩血管药物常用的扩血管药物常用的扩血管药物常用的扩血管药物 药物药物药物药物 用法用法用法用法 备注备注备注备注 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 0.5-15g.kg0.5-15g.kg-1-1.min.min-1-1 静推静推静推静推10-50g10-50g Nitroglycerin Nitroglycerin 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 0.5-5g.kg0.5-5g.kg-1-1.min.min-1-1 nitroprussidenitroprusside 0.2g.kg 0.2g.kg-1-1.min.min-1-1 逐渐加大逐渐加大逐渐加大逐渐加大 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 一般不用一般不用一般不用一般不用 0.5-1mg0.5-1mg静推静推静推静推 phentolaminphentolamin 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素EE1 1 0.05-0.12g.kg0.05-0.12g.kg-1-1.min.min-1 -1 (prostavasinprostavasin)腺甘腺甘腺甘腺甘 0.1-50g.kg0.1-50g.kg-1-1.min.min-1-1 肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张 Adenosine Adenosine 吸入吸入吸入吸入ON 10-100ppm ON 10-100ppm 心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：缩血管药物应用缩血管药物应用缩血管药物应用缩血管药物应用指征指征指征指征ll周围阻力低周围阻力低周围阻力低周围阻力低,中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克ll明确原因的低血压明确原因的低血压明确原因的低血压明确原因的低血压,暂时性处理暂时性处理暂时性处理暂时性处理ll短时间使用，体外循环、麻醉中短时间使用，体外循环、麻醉中短时间使用，体外循环、麻醉中短时间使用，体外循环、麻醉中较多应用较多应用较多应用较多应用心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗推荐常用缩血管药推荐常用缩血管药推荐常用缩血管药推荐常用缩血管药 药物药物药物药物 用法用法用法用法去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素(新福林新福林新福林新福林)50-100g )50-100g 静推静推静推静推 10-100g/min10-100g/min麻黄素麻黄素麻黄素麻黄素 2.5-25mg 2.5-25mg 静推静推静推静推去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.05g.kg0.05g.kg-1-1.min.min-1-1 1g.kg 140/min140/min 心室充盈时间减少心室充盈时间减少心室充盈时间减少心室充盈时间减少ll心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 6060次次次次/分分分分ll房性心律失常房性心律失常房性心律失常房性心律失常（AFAF）心房收缩消失心房收缩消失心房收缩消失心房收缩消失ll室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常快速或缓慢心律失常快速或缓慢心律失常快速或缓慢心律失常快速或缓慢心律失常心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常见原因低心排常见原因低心排常见原因低心排常见原因ll血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩ll液体过多液体过多液体过多液体过多ll左、右心功能不全左、右心功能不全左、右心功能不全左、右心功能不全后负荷增加后负荷增加后负荷增加后负荷增加心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常见原因低心排常见原因低心排常见原因低心排常见原因心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症ll脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（SVRSVR降低）降低）降低）降低）ll过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压ll肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全原发性原发性原发性原发性术前用激素术前用激素术前用激素术前用激素心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排监测低心排监测低心排监测低心排监测重要监测内容（一）重要监测内容（一）重要监测内容（一）重要监测内容（一）ll体检：呼吸音、杂音、四肢末稍体检：呼吸音、杂音、四肢末稍体检：呼吸音、杂音、四肢末稍体检：呼吸音、杂音、四肢末稍ll血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数：BPBP、COCO、SVRSVR、SVO2SVO2ll血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：Pao2Pao2、PacoPaco22、PH PH、SBESBE HctHct、HbHb、K K、CaCa、MgMgll心电图心电图心电图心电图（心律、心率，缺血）（心律、心率，缺血）（心律、心率，缺血）（心律、心率，缺血）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排监测低心排监测低心排监测低心排监测重要监测内容（二）重要监测内容（二）重要监测内容（二）重要监测内容（二）ll胸片、插管位置、肺胸片、插管位置、肺胸片、插管位置、肺胸片、插管位置、肺ll尿量尿量尿量尿量ll纵膈引流量纵膈引流量纵膈引流量纵膈引流量ll超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞 积液、手术结果、瓣膜功能积液、手术结果、瓣膜功能积液、手术结果、瓣膜功能积液、手术结果、瓣膜功能心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 血流动力学问题处理原则血流动力学问题处理原则血流动力学问题处理原则血流动力学问题处理原则 血压血压血压血压 PCWP CO SVR PCWP CO SVR 处理处理处理处理 补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量正常正常正常正常 正常正常正常正常 利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张 正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药 扩血管药扩血管药扩血管药扩血管药 正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力/扩血管扩血管扩血管扩血管/IABP/IABP 正常正常正常正常 正常正常正常正常 缩血管药缩血管药缩血管药缩血管药心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗纠正低血容量纠正低血容量纠正低血容量纠正低血容量ll标准：标准：标准：标准：CVP14mmHg PCWP18mmHgCVP14mmHg PCWP8-10g.dl8-10g.dl-1-1ll选用：选用：选用：选用：全血、血球、血浆、白蛋白全血、血球、血浆、白蛋白全血、血球、血浆、白蛋白全血、血球、血浆、白蛋白理想的前负荷理想的前负荷理想的前负荷理想的前负荷心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗防止高前负荷防止高前负荷防止高前负荷防止高前负荷ll准确补充胶体准确补充胶体准确补充胶体准确补充胶体ll控制液体控制液体控制液体控制液体麻醉、体外预充液减少麻醉、体外预充液减少麻醉、体外预充液减少麻醉、体外预充液减少超滤：超滤：超滤：超滤：Hct25-30%Hct25-30%术中利尿、透析术中利尿、透析术中利尿、透析术中利尿、透析术后严格控制液量术后严格控制液量术后严格控制液量术后严格控制液量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗第一个第一个第一个第一个10kg 4ml/kg10kg 4ml/kg11-20kg 2ml/kg11-20kg 2ml/kg21kg21kg以上以上以上以上 1ml/kg1ml/kg 50kg 50kg体重，每小时失水体重，每小时失水体重，每小时失水体重，每小时失水80ml80ml一般一般一般一般500-1000500-1000毫升毫升毫升毫升隐性失水计算（每小时量）隐性失水计算（每小时量）隐性失水计算（每小时量）隐性失水计算（每小时量）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗降低周围血管阻力降低周围血管阻力降低周围血管阻力降低周围血管阻力扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用磷酸磷酸磷酸磷酸=脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后负荷减低后负荷减低后负荷减低后负荷 (一一一一)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗降低周围血管阻力降低周围血管阻力降低周围血管阻力降低周围血管阻力硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 强血管扩张剂强血管扩张剂强血管扩张剂强血管扩张剂 亦可控制血压亦可控制血压亦可控制血压亦可控制血压分妥拉命分妥拉命分妥拉命分妥拉命 麻醉中静推用麻醉中静推用麻醉中静推用麻醉中静推用前列腺前列腺前列腺前列腺素素素素E E11 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压NO NO 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压减低后负荷（二）减低后负荷（二）减低后负荷（二）减低后负荷（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗心室辅助循环心室辅助循环心室辅助循环心室辅助循环llIABPIABPIABPIABPllECMOECMOECMOECMO辅助循环，左右心室支持辅助循环，左右心室支持辅助循环，左右心室支持辅助循环，左右心室支持同时可超滤脱水同时可超滤脱水同时可超滤脱水同时可超滤脱水ll左右心室辅助左右心室辅助左右心室辅助左右心室辅助心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗增强心肌收缩功能增强心肌收缩功能增强心肌收缩功能增强心肌收缩功能正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择 SVR HR PCWP CI MAP MVO2SVR HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺 安安安安(米米米米)利农利农利农利农 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 异丙异丙异丙异丙 氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙 正肾正肾正肾正肾 悦文悦文-左西孟旦注射液心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左西孟旦机制左西孟旦机制-Ca2+增敏作增敏作用用 左西孟旦与左西孟旦与Tnc结合，增加结合，增加Tnc与与Ca2+复合物的构象稳复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗悦文悦文-临床应用临床应用l急性失代偿心力衰竭l心肌顿抑l心脏手术患者围术期l右心功能不全 心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类洋地黄类多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）米力农、氨力农）l安全范围小安全范围小l不能提高远期生存率不能提高远期生存率l不能改善心室舒张功能不能改善心室舒张功能l急性心衰使用，极易耐受急性心衰使用，极易耐受l不能长期用不能长期用药药易诱发恶性心律失常，易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷环化酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左西孟旦联用多巴酚丁胺Am J Cardiol.2004,94:1329-1332.联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗21.510.50心指数变化(L/min/m2)50-5-10-15右心室压力变化(mmHg)心脏指数心脏指数 右心室压力 肺动脉揳压 1050-5-10-15-20肺动脉揳压变化(mmHg)多巴酚丁胺单药左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.001P=0.010P=0.002心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左西孟旦左西孟旦-作用优于米力农作用优于米力农Anesth Analg 2007;104:766-773*P15PCWP15恢复恢复恢复恢复 SVR1500SVR1500 恢复恢复恢复恢复 PCWP15PCWP15CO PCWP15、SVR1000SVR66小时）小时）小时）小时）ll对呼吸功能也是一种最安全的监测对呼吸功能也是一种最安全的监测对呼吸功能也是一种最安全的监测对呼吸功能也是一种最安全的监测心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗呼吸机应用参数指数呼吸机应用参数指数呼吸机应用参数指数呼吸机应用参数指数ll呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 10-1410-14次次次次/分分分分ll潮气量潮气量潮气量潮气量 8-12ml/kg8-12ml/kgll氧浓度氧浓度氧浓度氧浓度 60%60%ll每分钟通气量每分钟通气量每分钟通气量每分钟通气量 6-86-8升升升升llPEEP PEEP 3-10cmH3-10cmH2 2OO 根据血气调整根据血气调整心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗拔管时间拔管时间拔管时间拔管时间ll早期拔管：早期拔管：早期拔管：早期拔管：进进进进ICUICU后后后后4-64-6小时小时小时小时ll延期拔管：延期拔管：延期拔管：延期拔管：进进进进ICUICU后后后后6-186-18小时小时小时小时ll延迟拔管：延迟拔管：延迟拔管：延迟拔管：计划维持插管及呼吸机通气计划维持插管及呼吸机通气计划维持插管及呼吸机通气计划维持插管及呼吸机通气 1818小时小时小时小时心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗拔管指征拔管指征拔管指征拔管指征ll完全苏醒，握力正常完全苏醒，握力正常完全苏醒，握力正常完全苏醒，握力正常ll使用使用使用使用FiOFiO2 24045%,PaO4045%,PaO2 2100mmHg100mmHgll停机观察停机观察停机观察停机观察 呼吸次数呼吸次数呼吸次数呼吸次数3030次次次次/分分分分 心率正常或增加心率正常或增加心率正常或增加心率正常或增加102.52.5ll肺功能不全（低氧、高肺功能不全（低氧、高肺功能不全（低氧、高肺功能不全（低氧、高COCO22）ll肥胖插管困难肥胖插管困难肥胖插管困难肥胖插管困难ll阻塞性睡眠呼吸困难阻塞性睡眠呼吸困难阻塞性睡眠呼吸困难阻塞性睡眠呼吸困难心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗早期拔管不利因素（二）早期拔管不利因素（二）早期拔管不利因素（二）早期拔管不利因素（二）术后术后术后术后ll出血出血出血出血ll神经系统合并症神经系统合并症神经系统合并症神经系统合并症ll大量输血大量输血大量输血大量输血ll循环系统不稳定循环系统不稳定循环系统不稳定循环系统不稳定ll急性脏器功能衰竭急性脏器功能衰竭急性脏器功能衰竭急性脏器功能衰竭呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗呼衰定义呼衰定义呼衰定义呼衰定义 呼吸系统不能依靠自身代尝功能，呼吸系统不能依靠自身代尝功能，呼吸系统不能依靠自身代尝功能，呼吸系统不能依靠自身代尝功能，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，这种状态称呼吸衰竭。这种状态称呼吸衰竭。这种状态称呼吸衰竭。这种状态称呼吸衰竭。心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分分分 型型型型外呼吸外呼吸外呼吸外呼吸ll型型型型 PaOPaO2260mmHg60mmHgll型型型型 PaOPaO2260mmHg50mmHg50mmHgll型型型型 PaCOPaCO2250mmHg50mmHg心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗内呼吸内呼吸内呼吸内呼吸 组织低氧血症组织低氧血症组织低氧血症组织低氧血症ll正常正常正常正常 PvOPvO2 240mmHg40mmHgll轻度轻度轻度轻度 PvOPvO2 2 35-40mmHg35-40mmHgll中度中度中度中度 PvOPvO2 2 30-35mmHg30-35mmHgll重度重度重度重度 PvOPvO2 230mmHg40mmHg40mmHg）术后术后术后术后4848小小小小时监测时监测时监测时监测 心功能处于低限范围心功能处于低限范围心功能处于低限范围心功能处于低限范围 肺动脉压均有下降，仍为正常肺动脉压均有下降，仍为正常肺动脉压均有下降，仍为正常肺动脉压均有下降，仍为正常1.81.8倍倍倍倍 肺血管阻力均有下降，仍为正常肺血管阻力均有下降，仍为正常肺血管阻力均有下降，仍为正常肺血管阻力均有下降，仍为正常2.72.7倍倍倍倍 肺嵌压（肺嵌压（肺嵌压（肺嵌压（PWPPWP）略降，仍为正常略降，仍为正常略降，仍为正常略降，仍为正常1.81.8倍倍倍倍心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗体外循环体外循环体外循环体外循环ll长时间体外循环（长时间体外循环（长时间体外循环（长时间体外循环（55小时）小时）小时）小时）ll出现肺高灌注状态（出现肺高灌注状态（出现肺高灌注状态（出现肺高灌注状态（PDAPDA等）等）等）等）ll设备不良者（肺过滤设备）设备不良者（肺过滤设备）设备不良者（肺过滤设备）设备不良者（肺过滤设备）ll大量库血大量库血大量库血大量库血（3000ml3000ml）呼衰临床病因（二）呼衰临床病因（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏恶液质心脏恶液质心脏恶液质心脏恶液质ll术前营养不良及多脏器功能不全术前营养不良及多脏器功能不全术前营养不良及多脏器功能不全术前营养不良及多脏器功能不全 术后延长呼吸机术后延长呼吸机术后延长呼吸机术后延长呼吸机 84%84%呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 36.8%36.8%ll巨大左心房压迫支气管，影响呼吸巨大左心房压迫支气管，影响呼吸巨大左心房压迫支气管，影响呼吸巨大左心房压迫支气管，影响呼吸ll其它脏器功能不全，影响呼吸系统其它脏器功能不全，影响呼吸系统其它脏器功能不全，影响呼吸系统其它脏器功能不全，影响呼吸系统 并发并发并发并发LOS 26%LOS 26%肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 52%52%肾功能