医患沟通特殊问题处理(医学伦理学).pptx
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1、医患沟通特殊问题处理 岳阳医院 徐邦杰医患关系现状患者患者-看病贵、看病难看病贵、看病难-医疗投诉及医患纠纷历年累计上升医疗投诉及医患纠纷历年累计上升 医生医生-风险风险高、压力大高、压力大-合法权益得不到保证合法权益得不到保证原因原因-体制因素体制因素-医院医生方面、患者方面、医患双方医院医生方面、患者方面、医患双方-法律法规法律法规医患沟通现状日日 本本1-73患绝症病人想了解自己的预后患绝症病人想了解自己的预后,-其中其中90更希望从医生那里直接得到答复更希望从医生那里直接得到答复-60的医生选择的是向病人家属告诉病情的医生选择的是向病人家属告诉病情澳大利亚澳大利亚2-癌症已转移的患者中
2、,癌症已转移的患者中,91的人认为的人认为,如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑,自己就会如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑,自己就会“不抱以希望不抱以希望”美美 国国3-研究表明,参与诊疗的要求常由病人提出,而不是由医生提出建立合作关系的要求研究表明,参与诊疗的要求常由病人提出,而不是由医生提出建立合作关系的要求1.Miyashita,etal.Palliat Support Care.2006;4:389.2.Hagerty,etal.J Clin Oncol.2005;23:1278.3.Street,etal.Med Care.2005;43:960.医患沟通现状中中 国国1-癌症病人非常需
3、要相关信息和得到精神支持癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持-病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱-病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导指导 2-病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护 2中国家庭医生在进行沟通技能中国家庭医生在进行沟通技能评估评估3-分数分数:24%78%-毕业时间越长的医生得分最低毕业时间越长的医生得分最低1.JELiu,etal.JAdvNurs.2005;52:262-270.2.JELiu,etal.CancerNurs.20
4、05;28:348-354.3.CSChan,etal.MedEduc.2003;37:514-526.医患沟通原则五个避免:五个避免:避免强求对方及时接受事实;避免使用易剌激对方情绪的词语和语气;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。一一个根本个根本 :诚信、尊重、同情、耐心;两两个技巧个技巧:倾听,就是多听患者患者或家属说几句话;介绍,就是多对患者或家属说几句话;三三个掌握个掌握:掌握患者的病情、治疗情况和检查结果;掌握患者医疗费用的使用情况;掌握患者及家属的社会心理状况;四四个留意个留意:留意对方的情绪状态;留意受教育程度及对沟通的感受;留意对方
5、对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。医患沟通问题处理1、日常病情告知2、知情同意告知(有创性检查治疗、特殊药物、临床药物试验)3、特殊情况解释(药物不良反应、疑难病例分析、重危病例告知)4、医疗缺陷解释(误诊、工作失误、服务缺失)5、特发事件处理(就医难问题、不良事件)案例一案例一 日常病情告知时间:周一上午,主任日查房后地点:普外科住院病房经过历时1小时的主任查房,外科医生赴手术室准备进行日常手术,但病房中并未恢复宁静。病人甲:查房时间太短,到我这才匆匆10分钟,只了解了下昨天的化验指标,都没有和我详细介绍病情及诊疗计划。病人乙:我这时间是长了些,但是主任以向
6、实习医生提问及教学为主,都是专业术语,我根本听不懂,无从理解。案例分析 日常病情告知存在问题:1、患者要求详细了解病情情况及进一步诊治方案2、医生医疗工作繁忙,负责床位多,时间有限3、承担临床教学任务,培养医学人才需要投入时间及精力解决方法探讨:1、完善三级医生查房制度,住院医生负责日常接诊事物,承担主要病情告知及解释工作,主治制定诊疗方案,主任把握诊疗新动向,负责疑难及危重病例诊疗。2、固定医疗咨询时间(一般可为下午15:00),针对性谈话。3、规范临床教学查房,主观病情分析及推测应离开床边进行 案例二案例二 有创性诊疗告知时间:周二下午,医疗咨询时间地点:心内科病房,家属接待室病人老张,因
7、“反复发作胸闷胸痛一年,加重一周”入院,经常规检查初步诊断为“冠心病 不稳定性心绞痛”,根据病情需要行冠脉造影术进一步诊治。床位医生:老张爱人,老张目前考虑是不稳定性心绞痛,需要行冠脉造影术检查冠状动脉病变情况,这是知情同意书,你签下字,我们尽早准备。病人家属:这个冠脉造影术风险高吗?有没有什么其他没创伤的检查治疗方法吗?床位医生:目前冠脉造影术是冠心病诊断的金标准,我们科有丰富的经验,你不用担心,知情同意书上的意外风险很少发生,老张看了徒增紧张,你代签就可以了。案例分析有创性诊疗告知存在问题:1、有创性诊疗存在一定风险,患者及家属接受困难2、技术含量高,专业性强,沟通难度提高3、诊疗风险可导
8、致患者情绪波动,是否告知成为两难。解决方法探讨:1、根据医疗指南及临床经验,严格把握有创性诊疗的指针,制定完善的知情同意书,详细说明其关系利弊,特别是可能面临的风险及处理措施。2、在科学规范的知情告知的同时,须一切从病人出发,体会病患的心情,务求耐心、细致,用通俗的语言把问题说明说透。3、患者及家属都有知情同意的权利,医生在告知风险的同时,通过成功的例子及积极有效的应对风险措施,排除患者及家属的顾虑,语言要诚恳自信。同时详细说明准备工作及注意事项,争取患者及家属的理解及积极配合。案例三案例三 自费药物使用告知时间:周三上午,查房后地点:家属接待室李姓老年女性患者,因肝硬化低蛋白血症合并腹水,临
9、床需要使用人体白蛋白,需要患者家属知情同意,床位医生与患者及其儿子告知病情。主治医师:小张,李阿姨目前腹胀加重,临床检查发现存在大量腹水,这与肝硬化、低蛋白血症有关,目前我们已采取了保肝、利水治疗,为进一步提高疗效,需要纠正低蛋白血症,输注人体白蛋白,这是自费药,需要签字同意。李阿姨:药物贵吗?我们家条件不好,我不能拖累了小孩。小张:药物贵没有关系,医生你就用吧,只要有疗效。案例分析自费药物使用告知问题:1、医生还需要对患者和家属交代哪些事项?探讨:1、自费药物是国家规定的医保基本用药目录以外的特殊药物,原则上临床应尽量选用医保目录内的有效药物;人体白蛋白在严重低蛋白血症时纳入医保用药范围;但
10、轻度低蛋白血症作为辅助消肿使用,需自费。医生应说明相应政策,保证病患知情权的完整性。2、人体白蛋白属于血制品,有异体输入过敏、已获得性血行传染病等风险,一般用于严重低蛋白血症及其引起的严重组织水肿,临床使用需权衡利弊,充分告知。案例分析自费药物使用告知问题:2、合并使用人体白蛋白后,李阿姨的腹水有所减少,但仍未完全消退?医生因如何与患者及家属告知病情?探讨:医患沟通技巧是以扎实的临床医疗知识经验、对患者病情的深入了解及医德医风为基础的。肝硬化腹水的原因是多样的,除了低蛋白血症外,还有醛固酮分泌代谢异常、淋巴回流受阻的不同机制,故病情的控制需要多治疗途径有机结合,往往需要较长时间的坚持治疗。事先
11、分析病情有助于取得患者及家属的理解,有助于取得主动。案例案例四四 临床药物试验时间:周三下午,午后查房后地点:肿瘤科临床药物受试者接待室肿瘤生物靶向治疗新药临床II期试验已启动,研究员根据纳入标准对符合入组条件的病人进行知情同意告知。王女士,这个临床新药前期试验证明对这一型肿瘤有特异疗效,副作用较小,有望改善你的病情,但新药的疗效还有待于进一步证实,根据你的病情符合入组条件,可以试一下。病人:这种新药有什么副作用吗?研究员:在用药过程中我们会严密观察可能出现的不良反应,及时处理,请你不用担心。临床药物研究员:案例分析临床药物试验问题:1、临床医疗工作繁忙,有必要进行药物试验吗 2、案例中的研究
12、人员有没有尽到告知义务解决方法探讨:1、临床药物试验是新药上市的必经途径,是评估药物安全性有效性的重要方法,是推动临床新药研制开发,改善疾病诊疗效果的必要过程。新药的研究分为I-IV期,需经过科研临床专家的严格认证及伦理委员会通过方可进行。2、临床药物试验知情同意告知,除一般的药物疗效及不良反应告知外,还包括随机对照入组、自愿入组随时退出、个人隐私保护等多项内容,需本着公开、公平的原则,认真详细的尽到告知义务。案例五 药物不良反应的沟通技巧时间:周四上午,查房中地点:呼吸科病房呼吸科杨主任正带领床位医生及实习同学进行教学查房,相邻床位的老王突然全身发抖、呼吸困难,患者家属情绪紧张,情况紧急。杨
13、主任立即来到老王床边,发现正在使用青霉素钠,表现为青霉素过敏。家属获知后不理解,“已经做了青霉素皮试,为什么还过敏呢?是皮试不正规吗?案例分析药物不良反应的沟通技巧问题:1、当务之急是什么,怎样处理?解决方法探讨:1、主任马上带领床位医生展开药物过敏抢救,立即停用青霉素,与肾上腺素注射,并与Vitc及地塞米松静脉滴注。同时其他医生告知家属皮试阴性也有少数过敏的情况,已采取积极应对措施,安慰家属取得理解。患者过敏症状得到控制,病情趋于稳定。案例分析药物不良反应的沟通技巧问题:2、还要和患者及家属进行哪些沟通?解决方法探讨:1、说明青霉素应用的临床指针及使用优势。2、说明排除既往过敏史及进行预先皮
14、试后使用属于正规使用方法。告知过敏救治后的注意事项,并拟定替换治疗方案。案例六 疑难病例的沟通技巧时间:周四下午,午后查房后地点:急诊留观病房 医生办公室病人小陈,因“发热2天,伴咳嗽、少痰”入住留观病房已近3天,体温 一直在低热波动。根据传染病管理条例,医院对小陈采取隔离观察。患者家属:我儿子已住院3天了,体温一直没控制,病情没有改善,李医生,你看到底是什么毛病啊,怎么办啊?李医生:目前考虑为不明原因肺炎,需要隔离观察,进一步排查治疗。家属:已治疗3天了,怎么还是不明原因啊,这怎么行啊。案例分析疑难病例的沟通技巧问题:1、怎样向患者家属说明病情?解决方法探讨:1、李医生:发热的原因很多,根据
15、患者的病情表现及实验室检查目前主要考虑为病毒感染引起的肺部感染,已使用抗病毒治疗,但疗效不理想,这种情况属于不明原因肺炎。这种疾病经过病原学检查及积极治疗是可以治愈的;但因这种疾病往往有一定传染性,根据传染病管理条例需要隔离治疗。2、患者家属:小陈这两天因为病情没有好转心情沉重,如在隔离的话会加重心理负担,会加重病情的,我们照顾也不方便啊。案例分析疑难病例的沟通技巧问题:2、怎样取得家属的理解及配合?解决方法探讨:李医生:不明原因肺炎包括(SARS、禽流感、猪流感等)传染性疾需要CDC专业人员及设备进行病原学检查,明确诊断后使用对症药物治疗,及时检查及治疗很重要,未避免病情的扩散及影响到家属及
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