瑞金医院麻醉复苏管理.ppt

PACU的管理的管理及并及并发症症处理理PACU的概念的概念PACU是是现代麻醉科的重要代麻醉科的重要组成部分，是衡量成部分，是衡量现代代化医院先化医院先进性的重要性的重要标志之一。志之一。PACU的建立其目的的建立其目的对麻麻醉后病人醉后病人进行密切行密切观察，使察，使术后病人平后病人平稳地度地度过麻醉麻醉苏醒期，也是加速手醒期，也是加速手术室周室周转，提高手，提高手术室利用率的途径室利用率的途径之一。之一。PACU的的历史史1862年英国开始建立起早期的年英国开始建立起早期的PACU。20世世纪30年代美国部分医院年代美国部分医院设立了立了PACU，并在，并在1949年美年美国国纽约医院手医院手术室委室委员会已把会已把PACU作作为现代外科治代外科治疗的必的必要部分。要部分。20世世纪50年代至年代至60年代年代PACU在在发达国家普遍开展。达国家普遍开展。80年代年代PACU服服务于于门诊病人。病人。我国我国PACU的的设立开始于立开始于20世世纪50年代末年代末仅在大医院，且在大医院，且规模小，管理不模小，管理不规范。范。PACU的位置、大小的位置、大小在手在手术室内或室内或紧靠手靠手术室，并与其同一建筑平面。室，并与其同一建筑平面。呈开放式，有利于呈开放式，有利于观察病人，有条件者察病人，有条件者应该设立一个立一个单独的房独的房间，便于，便于处理理伤口口严重感染或免疫缺陷的病人。重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位与手的床位与手术室匹配，一般比例室匹配，一般比例1：1.52。PACU的使用面的使用面积不小于不小于30平方米，每平方米，每张床位使用面床位使用面积不小于不小于10平方米。平方米。PACU的房的房间布置布置恢复室要求光恢复室要求光线充足，充足，设有空气有空气调节装置，配有中央装置，配有中央供氧中心供氧中心负压吸引和多个吸引和多个电源插座。源插座。PACU的病床的病床应装有装有车轮，床，床边装有可升降的装有可升降的护栏。有条件者有条件者PACU内内设有有护士站，物品士站，物品储藏室及藏室及污物物处理理室。室。PACU的的监测设备恢复室内每恢复室内每张床位必床位必须有呼吸机、自有呼吸机、自动测定心定心电图（ECG）、血）、血压（BP）和脉搏氧）和脉搏氧饱和度（和度（SpO2）、）、肌肉松弛、呼气末二氧化碳（肌肉松弛、呼气末二氧化碳（PetCO2）等）等监测仪，其，其中数台中数台监测仪中配有直接中配有直接动脉、静脉、肺脉、静脉、肺动脉、肺脉、肺动脉楔脉楔亚、颅内内压、深度、深度监测装置。装置。紧急急抢救救车备有移有移动的的紧急气管插管推急气管插管推车，包括各种型号的口、，包括各种型号的口、鼻、咽通气管、气管鼻、咽通气管、气管导管、喉管、喉镜、通气面罩、通气面罩、简易呼易呼吸囊、同步除吸囊、同步除颤器及起搏器、肺器及起搏器、肺动脉穿刺配件、脉穿刺配件、换能能器、器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。接管、胸腔引流包、气管切开包等。常用常用药物物升升压药、降、降压药。强心苷、抗心律失常心苷、抗心律失常药、利尿、利尿药。抗胆碱能抗胆碱能药、抗胆碱、抗胆碱酯酶药。中枢中枢兴奋药及平喘及平喘药、镇静、静、镇痛及拮抗痛及拮抗药。凝血凝血药及抗凝及抗凝药。激素、抗激素、抗组织胺胺药。其它（包括其它（包括50GS、10氯化化钙或或10葡酸葡酸钙，5碳酸碳酸氢钠，局部麻醉局部麻醉药和血和血浆代用品等）。代用品等）。进入入PACU的的标准准全麻全麻术后未后未苏醒或醒或苏醒不全病人。醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循病人清醒、但呼吸循环不不稳定者。定者。区域阻滞不全，区域阻滞不全，术中中辅助助较深静脉麻醉的病人，或阻深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉滞麻醉发生并生并发症（局麻症（局麻药进入静脉、气胸）或手入静脉、气胸）或手术需要（需要（颈动脉内膜切除脉内膜切除术）。）。椎管内麻醉平面椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸以上）或呼吸循循环尚未尚未稳定者。定者。麻醉医生的麻醉医生的职责病人的病人的转运。运。亲自自护送送途中必途中必须备有有简易呼吸机及易呼吸机及监测仪以麻醉以麻醉单和口和口头形式交待病人的基本情况。形式交待病人的基本情况。麻醉医生与麻醉医生与PACU工作人工作人员的交接班内容的交接班内容患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄与麻醉有关的与麻醉有关的过去史、去史、现病史及病史及药物物过敏史。敏史。麻醉方法、麻醉中的并麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉症、麻醉药及用量、麻醉及用量、麻醉镇痛痛药、肌松、肌松剂的种的种类、用量和最后一次的用、用量和最后一次的用药时间。手手术名称、名称、术中出血量、中出血量、输液的种液的种类与用量、与用量、输血血总量、尿量及患量、尿量及患者的生命体征。者的生命体征。术中异常情况、中异常情况、处理理经过和和处理理结果。果。交班同交班同时与与苏醒室工作人醒室工作人员共同完成病人入共同完成病人入PACU的首次的首次监测（BP、HR、PetCO2和和SpO2等），如情况异常，共同等），如情况异常，共同处理。理。病人拔管前的指病人拔管前的指标病人循病人循环稳定。定。自主呼吸正常，呼吸次数自主呼吸正常，呼吸次数20次次/分，呼气末二氧化碳分，呼气末二氧化碳曲曲线评分正常，分正常，PetCO295%（吸空气条件下）。（吸空气条件下）。距末次肌松距末次肌松药使用使用时间1小小时，并已行肌松拮抗。，并已行肌松拮抗。麻醉后恢复麻醉后恢复评分表（分表（Aldret）观察指标观察指标评分评分012肌力肌力无肌体活动无肌体活动能能活活动动二二个个肢肢体体，有限地抬头有限地抬头能活动四肢与抬头能活动四肢与抬头呼吸呼吸需辅助呼吸需辅助呼吸能保持呼吸道通畅能保持呼吸道通畅正常呼吸与咳嗽正常呼吸与咳嗽循循环环（mmHg）与与手术前血压相比手术前血压相比 50，EKG明明显变化显变化 2050，EKG轻轻微变化微变化 20，无，无EKG变化变化SpO2辅助吸氧下辅助吸氧下92吸空气下吸空气下92神志神志无任何反应无任何反应嗜嗜睡睡，但但对对刺刺激激有有反应反应清醒清醒 下肢运下肢运动能力的能力的评分分 评分评分下肢活动状态下肢活动状态0无活动无活动1足可活动足可活动2可屈膝可屈膝3可举髋可举髋PACU工作人工作人员转运病人的工作常运病人的工作常规将病人送离恢复室将病人送离恢复室时，电告病房，以便病房作好接班准告病房，以便病房作好接班准备。在所有病人的在所有病人的转运途中必运途中必须有有SpO2和和NIBP监测。苏醒室工作人醒室工作人员负责送病人返回病房。送病人返回病房。到达病房，到达病房，协助接班人助接班人员将病人安全地抬到病床。将病人安全地抬到病床。测量量BP、SpO2，并向病房医生、，并向病房医生、护士交班有关病人当士交班有关病人当时地地生命体征，双方及家属共同确生命体征，双方及家属共同确认病人已安全清醒，生命体病人已安全清醒，生命体征平征平稳后方可离开，如出后方可离开，如出现情况异常情况异常应及及时处理。理。PACU并并发症及症及处理理恶心呕吐的原因心呕吐的原因吸入麻醉吸入麻醉药在在苏醒醒阶段的低段的低浓度度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和嗽和恶心呕吐。心呕吐。静脉静脉镇痛痛药（Ketamine、曲、曲马多）多）对大大脑边缘系系统的刺激引起中的刺激引起中枢性枢性恶心呕吐，而阿片心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、物（芬太尼、吗啡、度冷丁）啡、度冷丁）对大大脑极后区的阿片受体作用引起极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。心呕吐。疼痛和内疼痛和内脏牵拉反射，胃拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。吐。体位改体位改变导致前庭系致前庭系统的刺激的刺激诱发呕吐。呕吐。低血低血压、低血糖、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循梗阻、缺氧、呼吸循环系系统不不稳定是造成定是造成术后后恶心呕吐的重要心呕吐的重要诱因。因。术后吸痰等物理刺激。后吸痰等物理刺激。颅内内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它：包括患者因素（肥胖、有其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手病史）、手术种种类（中耳、腹腔（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面面T5。恶心呕吐的心呕吐的处理理一旦一旦发生呕吐，立即采取生呕吐，立即采取头低位，使声低位，使声门裂高于食道裂高于食道入口，入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少胃内容物以减少误吸机会，并吸机会，并针对上述原因上述原因处理。理。药物物处理理 小小剂量氟量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐止吐药选择。上呼吸道梗阻的原因上呼吸道梗阻的原因全麻神全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉、喉痉挛和和气道水气道水肿、颈部手部手术切口血切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流迫引起静脉和淋巴回流受阻造成受阻造成严重水重水肿及各种原因造成的声及各种原因造成的声带麻痹麻痹导致致误吸。吸。上呼吸道梗阻的上呼吸道梗阻的处理理头部后仰，同部后仰，同时托起下托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。或喉罩。面罩吸氧，面罩吸氧，紧急病例气管插管困急病例气管插管困难病人采用病人采用环甲膜穿甲膜穿刺或气管切开。刺或气管切开。低氧血症的原因低氧血症的原因肺内右向左分流增加，通气肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管物堵塞了支气管、气管导管管过深深进入支气管、气胸等入支气管、气胸等造成的肺不造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。是引起右向左分流增加的主要原因。术毕麻醉麻醉药和肌松和肌松药的残余作用加上的残余作用加上术毕低通气以恢低通气以恢复复动脉血中正常脉血中正常CO2分分压所造成吸入氧量下降。所造成吸入氧量下降。胃内容物胃内容物误吸。吸。心心输出量降低：心出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通静脉血通过右向左分流直接右向左分流直接进入体循入体循环进一步降低一步降低PaO2。疼痛：疼痛可疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其它：包括高其它：包括高龄、肥胖、肥胖、术后寒后寒战、手、手术部位、手部位、手术时间均可加重均可加重术后低氧血症的后低氧血症的发生率。生率。低氧血症的低氧血症的处理理寻找原因找原因对症症处理。理。氧治氧治疗：未插管病人常：未插管病人常规面罩吸氧，若面罩吸氧，若术后后发生生严重重低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血正低血氧的可采用氧的可采用辅助呼吸。助呼吸。对于于带管者，可根据低氧血症管者，可根据低氧血症严重程度可重程度可选用用间断加断加压呼吸或在麻醉性呼吸或在麻醉性镇痛痛药、镇静静药或肌松或肌松药作用下施行作用下施行连续加加压呼吸来改善病人的呼吸来改善病人的低氧血症。低氧血症。肺水肺水肿的原因的原因据据临床床观察，肺水察，肺水肿的的发生最多生最多阶段是手段是手术结束后束后第一个第一个60分分钟内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，也可能血管通透性增加所致，也可能是肺毛是肺毛细血管内液体静水血管内液体静水压升高所造成。升高所造成。肺水肺水肿的的处理理保保证内内脏气管合适灌注。气管合适灌注。降低肺的肺水降低肺的肺水压：利尿、限制：利尿、限制输液量及血管液量及血管扩张剂的的应用。用。采用采用PEEP模式的机械通气。模式的机械通气。低血低血压的原因的原因心心脏前前负荷下降（容量不足）。荷下降（容量不足）。全身血管阻力（全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管内广平面阻滞，）下降，其中椎管内广平面阻滞，血制品血制品过敏，敏，严重酸中毒及麻醉重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造的残余作用均可造成成SVR的下降。的下降。心肌收心肌收缩力减弱：可能跟麻醉力减弱：可能跟麻醉药直接直接对心肌抑制，容心肌抑制，容量量负荷荷过多，多，导致肺水致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、低氧血症、心肌缺血、电介介质酸碱平衡紊乱有关。酸碱平衡紊乱有关。低血低血压的的处理理快速快速输入晶体液、胶体液或全血。入晶体液、胶体液或全血。、受体激受体激动药的的应用：用：加加Pamine 25mg/kg/min肾上腺素上腺素0.021mg/kg/min高血高血压的原因的原因疼痛膀胱膨疼痛膀胱膨胀、液体、液体过量。量。低氧血症、低氧血症、颅内内压升高。升高。血管收血管收缩药应用不当。用不当。麻醉恢复期麻醉恢复期发生高血生高血压的的标准准 收收缩压190mmHg、舒、舒张压110mmHg。超超过术前基前基础血血压的的25。高血高血压的的处理理止痛。止痛。病人自控病人自控镇痛（痛（patient controlled analgoria,PCA）静脉（静脉（V）、肌肉（）、肌肉（M）注射）注射 局部区域感局部区域感觉神神经阻滞阻滞 镇痛痛药物、目前常用物、目前常用药物包括物包括 酮洛酸洛酸30mg静脉注射，以后每静脉注射，以后每68小小时静脉注射静脉注射15mg芬太尼芬太尼2550ug静脉注射静脉注射度冷丁度冷丁2550mg静脉注射静脉注射降降压药的的应用用受体阻滞受体阻滞药拉拉贝洛洛尔25mg静脉注射静脉注射艾司洛艾司洛尔2550ug/kgmin钙通道阻滞通道阻滞药维拉帕米拉帕米2.55mg静脉注射静脉注射尼卡地平尼卡地平1.53ug/kgmin硝酸硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油0.5ug/kgmin硝普硝普钠0.33ug/kgmin心律失常的原因心律失常的原因交感神交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。、低氧血症、高二氧化碳血症。电介介质和酸碱代和酸碱代谢失衡。失衡。心肌缺血等。心肌缺血等。常常见的心律失常的心律失常室上性心律失常室上性心律失常窦速、速、阵发性室上性心性室上性心动过速、速、窦性心性心动过缓室性心律失常。室性心律失常。心律失常的心律失常的处理理窦速：速：寻找原因找原因进行适当治行适当治疗。阵发性室上性心性室上性心动过速：包括速：包括阵发性房性心性房性心动过速、速、房房颤、房扑。、房扑。同步同步电复律复律 维拉帕米和艾司洛拉帕米和艾司洛尔 西地西地兰 窦缓 高位神高位神经阻滞，迷走神阻滞，迷走神经兴奋、受体阻滞和受体阻滞和颅内内压升高等升高等。可用阿托品或小可用阿托品或小剂量异丙量异丙肾上腺素，无效上腺素，无效时装起搏器。装起搏器。室性心律失常室性心律失常凡室早凡室早为多源地短多源地短阵发作必作必须治治疗。纠正正诱发因素，如低因素，如低O2、心肌缺血、低、心肌缺血、低钾、低、低镁和酸中和酸中毒。毒。先先xylocaine 11.5mg/kg静注，然后以静注，然后以14mg/min进行静脉点滴。行静脉点滴。心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死ST段抬高或段抬高或压低是心肌缺血的特殊低是心肌缺血的特殊表表现。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、贫血、血、心心动过速、低（高）血速、低（高）血压，并加以，并加以纠正。正。采用推注采用推注泵输入低入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。度的多巴胺或硝酸甘油。泌尿系泌尿系统并并发症的原因症的原因低血容量或心排血量降低造成低血容量或心排血量降低造成肾灌注灌注压下降，其中下降，其中包括休克、包括休克、脓毒症和毒症和创伤性引起的急性性引起的急性肾小管坏死。小管坏死。泌尿系泌尿系统并并发症的症的处理理在有在有创监测下，根据原因快速下，根据原因快速输液（血）或液（血）或应用适用适量的利尿量的利尿剂。苏醒延醒延长的原因的原因麻醉麻醉药物的残余作用，加上高物的残余作用，加上高龄、肝、肝肾功能低下的病功能低下的病人，其人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，物在肝内降介和排泄能力低下，导致致药物在物在体内蓄体内蓄积。麻醉中低氧：麻醉中低氧：术中低血中低血压（血（血压50mmHg）、吸入低）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO275）及）及贫血（急性血血（急性血红蛋白蛋白50g/L时）均可出）均可出现意意识障碍。障碍。其它。其它。低血糖（低血糖（2.8mmol/L）。）。糖尿病糖尿病酮性昏迷。性昏迷。高渗性昏迷高渗性昏迷。严重水、重水、电介介质紊乱紊乱。脑疾患疾患。低温。低温。损伤意意识的手的手术。苏醒延醒延长的的处理理寻找原因：找原因：检查体温、血糖、体温、血糖、电介介质和血气，和血气，针对原原因因进行行处理。理。拮抗拮抗剂的的应用：分用：分别应用拮抗麻醉性用拮抗麻醉性镇痛痛药、镇静静药和肌松和肌松剂的残余作用。的残余作用。以上以上处理仍不醒要考理仍不醒要考虑一些特殊原因如一些特殊原因如颅内内压升高、升高、脑栓塞等。栓塞等。苏醒期醒期谵妄的原因妄的原因常常见于精神疾病的病人。于精神疾病的病人。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内内损伤和和严重疼痛的症状之一。重疼痛的症状之一。苏醒期醒期谵妄的妄的处理理吸氧。吸氧。镇痛。痛。选用抗精神病用抗精神病药（氟（氟哌利多）或利多）或镇静静药（安定、咪（安定、咪唑安定）。安定）。术后疼痛的原因后疼痛的原因主要是主要是术毕麻醉麻醉药物物浓度降低及手度降低及手术切口引起的切口引起的疼痛。疼痛。术后疼痛的后疼痛的处理理小小剂量量应用麻醉性用麻醉性镇痛痛药以达最大的以达最大的镇痛效果或采用痛效果或采用PCA技技术。应用区域阻滞（肋用区域阻滞（肋间神神经阻滞和硬膜外阻滞避免麻阻滞和硬膜外阻滞避免麻醉性醉性镇痛痛药所所诱发的呼吸抑制等并的呼吸抑制等并发症）尤其症）尤其严重肺重肺部感染病人。部感染病人。全麻后低温的原因全麻后低温的原因室温室温过低，大量低，大量输入低温的液体（血液）、内入低温的液体（血液）、内脏长时间暴露于空气中。暴露于空气中。全麻全麻药物不同程度地抑制体温物不同程度地抑制体温调节中枢。中枢。术中肌松中肌松剂的的应用、阻滞了肌肉的收用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体、抑制机体对低温的低温的应激反激反应使机体使机体产热减少等。减少等。全麻后低温的全麻后低温的处理理保暖。保暖。吸氧。吸氧。静脉静脉补充加温的液体或血液。充加温的液体或血液。加温毯加温毯对病人病人进行外部保温。行外部保温。药物治物治疗。阿片阿片类药物：包括物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁效果最好，效果最好，这与度冷丁作用于阿片与度冷丁作用于阿片K受体有关。受体有关。可可乐定和曲定和曲马多：二者制止多：二者制止术后寒后寒战效果好，而且效果好，而且对呼呼吸、循吸、循环功能影响小。可功能影响小。可乐定的使用定的使用剂量量为5ug/kg iv，曲，曲马多使用多使用剂量量为1mg/kg iv。