急性胸痛的诊治(2016-11-13).ppt
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1、1 1急性胸痛的诊断与处理急性胸痛的诊断与处理福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院王耀国王耀国2016-11-13 随着社会现代化和人口老龄化,因胸痛就诊的随着社会现代化和人口老龄化,因胸痛就诊的病人数量逐渐增加。美国拟诊病人数量逐渐增加。美国拟诊ACS所致胸痛住院所致胸痛住院400万例万例/年。年。胸痛胸痛 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述认识从这里开始 胸痛是一种症状,引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状,引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状,引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状,引起胸痛的疾病有
2、5050余种余种余种余种 胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因林林总总的痛法林林总总的痛法撕裂样压榨样针刺样刀割样发凉感发酸胸闷心慌濒死恐慌扑朔迷离,危害极大扑朔迷离,危害极大很多患者对胸痛认识不足很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意麻痹大意有病不治有病不治自以为是自以为是随便服药随便服药耽误时机耽误时机懊悔莫及懊悔莫及 胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现各异临床表现各异病因复杂病因复杂病变隐蔽病变隐蔽严重者危及生命严重者危及生命可救治性可救治性诊治过程要把握两个原则诊治过程要把握两个原则要快速排除最危险、最紧
3、急的疾病:要快速排除最危险、最紧急的疾病:急性急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。力性气胸等。不能明确诊断的病人常规留观不能明确诊断的病人常规留观,严防出院,严防出院后猝死事件。后猝死事件。具体做法具体做法首先判断病情严重性首先判断病情严重性;生命体征不稳定的病人生命体征不稳定的病人,立即进入抢救程,立即进入抢救程序,尽快稳定生命体征;序,尽快稳定生命体征;生命体征稳定的病人生命体征稳定的病人,首先获取病史和体,首先获取病史和体征征,进行有针对性的辅助检查,进行有针对性的辅助检查。危险分层危险分层高危胸痛:高危胸痛:可能致命的疾病、预后不良,
4、主要有急性冠脉综合征、主可能致命的疾病、预后不良,主要有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸(尤其是张力性气胸)等。动脉夹层、肺栓塞、急性气胸(尤其是张力性气胸)等。及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案,因此需要及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案,因此需要尽快明确诊断。尽快明确诊断。低危胸痛:低危胸痛:一般情况下不会威胁生命的疾病,预后较好,如肋软骨炎、一般情况下不会威胁生命的疾病,预后较好,如肋软骨炎、带状疱疹、心脏神经官能症等。带状疱疹、心脏神经官能症等。1010要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛p急性胸痛是急诊内科最常见的病症急性胸
5、痛是急诊内科最常见的病症三级医院约三级医院约 20203030约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 520201111要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛p急性胸痛有可能预示严重的不良预后;急性胸痛有可能预示严重的不良预后;p急性胸痛病因复杂、确诊难度大:漏诊可能致命。国外报急性胸痛病因复杂、确诊难度大:漏诊可能致命。国外报道道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在在急诊诊断为非心源性胸痛病人在3030天内天内发生恶性发生恶性心脏事件;反过来,如果把一些预后良好的非心源性胸痛心脏事件;反过来,如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人
6、的顾虑和心理负误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要的医疗花费担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要的医疗花费p急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。p对急性胸痛病人给予对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断快速鉴别诊断,同时对其危险性给予,同时对其危险性给予准确的评估准确的评估并作出并作出及时、正确的处置及时、正确的处置,是目前急诊医生面,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。临的巨大挑战之一。1212如何避免漏诊如何避免漏诊如何避免漏诊如何避免漏诊p时刻保持对这些疾病的警惕性;时刻保持对这些
7、疾病的警惕性;p掌握这些疾病主要的临床特征;掌握这些疾病主要的临床特征;p鉴别这些疾病的合理流程;鉴别这些疾病的合理流程;p能够提供必要的检查手段。能够提供必要的检查手段。1313急性胸痛的原因急性胸痛的原因胸痛病因胸痛病因循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、
8、肺栓塞、气胸肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心肌梗死主动脉瘤、主动脉瘤、主动脉夹层主动脉夹层胃食管病变胃食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症浅浅深深急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛:高危心源性胸痛:(cardiogenic pain)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(UAP、AMI)高危非心源性胸痛:高危非心源性胸痛:(Non cardiogenic pain)主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 心脏压塞心脏压塞 食道破裂食道破裂1717急性胸痛的分类急性胸痛的分类p冠心病、心绞痛:冠心病、心绞痛:p急性心
9、肌梗死:急性心肌梗死:p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病:心血管系统疾病:心血管系统疾病:心血管系统疾病:1818肺肺肺肺 脏脏脏脏 疾疾疾疾 病:病:病:病:p自发性气胸自发性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌急性胸痛的分类急性胸痛的分类1919急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 膜膜膜膜 疾疾疾疾 病:病:病:病:p胸膜炎胸膜炎2020急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 壁壁壁壁 疾疾疾疾 病:病:病:病:p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变2121急性胸痛的分类急性胸痛的分类消化系统疾病:消化系统疾病:消化系统疾病:消化
10、系统疾病:p胃食管反流病胃食管反流病p消化性溃疡消化性溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛2222p胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨,任何一成分扭伤和损伤和软骨,任何一成分扭伤和损伤都会造成疼痛。都会造成疼痛。急性胸痛的分类急性胸痛的分类肌肉骨骼原因:肌肉骨骼原因:肌肉骨骼原因:肌肉骨骼原因:2323急性胸痛的分类急性胸痛的分类精神原因:精神原因:精神原因:精神原因:p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天,胸痛。通常持续数分钟至数天,可为钝痛或尖锐痛,常伴有气短、可为钝痛或尖锐痛,常伴有气短、不能深吸气。不能深吸气。2424胸痛
11、询问的清单胸痛询问的清单 p疼痛的部位和放射;疼痛的部位和放射;p疼痛的性质;疼痛的性质;p疼痛诱发的因素;疼痛诱发的因素;p疼痛的时限;疼痛的时限;p疼痛缓解的因素;疼痛缓解的因素;p疼痛的伴随症状。疼痛的伴随症状。诊断思维的程序诊断思维的程序2525发发 病病 年年 龄龄 p青少年发病青少年发病:多见于流行性胸痛、心肌炎;:多见于流行性胸痛、心肌炎;p青壮年发病青壮年发病:多见于胸膜炎、肺炎、自发性:多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等;气胸、心肌炎等;p中老年发病中老年发病:多见于冠心病、肺癌、主动脉:多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。诊断思维的程
12、序诊断思维的程序2626p心前区疼痛心前区疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、:多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤;心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤;p胸骨后疼痛胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、:多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等;隔疾病等;疼痛发生部位疼痛发生部位诊断思维的程序诊断思维的程序2727p一侧胸痛一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿;膈下脓肿;p后背痛后背痛:见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎;:见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎;p放射痛放射痛:多见于
13、心绞痛、急性心肌梗死、夹层:多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。动脉瘤。疼痛发生部位疼痛发生部位诊断思维的程序诊断思维的程序2828p持续性痛持续性痛p阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛p刀割样、针刺样剧痛刀割样、针刺样剧痛p胀痛胀痛p闷痛闷痛p酸痛酸痛p压榨样疼痛压榨样疼痛疼疼 痛痛 性性 质质诊断思维的程序诊断思维的程序2929发发 病病 缓缓 急急p突然起病:突然起病:-见于急性心见于急性心肌梗死、急性肌梗死、急性肺梗死、食管肺梗死、食管破裂;破裂;p慢性起病:慢性起病:-见于肺炎、见于肺炎、胸膜炎、胸膜炎、心肌炎、心肌炎、心包炎、心包炎、肺癌。肺癌。p骤然起病:骤然起病:-见于夹层
14、见于夹层动脉瘤、气动脉瘤、气胸、胸部外胸、胸部外伤等;伤等;诊断思维的程序诊断思维的程序3030疼痛的时限疼痛的时限p瞬间或瞬间或1515秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛;裂孔疝、功能性疼痛;p2 2至至1010分钟:心绞痛;分钟:心绞痛;p1010至至3030分钟:不稳定心绞痛;分钟:不稳定心绞痛;p3030分钟或持续数小时:分钟或持续数小时:AMIAMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹,肌骨骼痛;夹层、带状疱疹,肌骨骼痛;诊断思维的程序诊断思维的程序3131发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p劳累、饮食、情绪激动诱发:劳累、饮
15、食、情绪激动诱发:-多见于心绞痛、急性心肌梗死;多见于心绞痛、急性心肌梗死;p与咳嗽、深呼吸有关:与咳嗽、深呼吸有关:-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;诊断思维的程序诊断思维的程序3232发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p吞咽诱发:吞咽诱发:-多见于食管及纵隔疾病;多见于食管及纵隔疾病;p运动后减轻:运动后减轻:-多见于心脏神经症;多见于心脏神经症;诊断思维的程序诊断思维的程序3333发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p休息和含服硝酸甘油减轻:休息和含服硝酸甘油减轻:-见于心绞痛;见于心绞痛;p转动身体疼痛加剧:转动身体疼痛加剧:-见于脊神经后
16、根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。诊断思维的程序诊断思维的程序3434伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克:胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克:-见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;p胸痛伴咳血:胸痛伴咳血:-见于肺栓塞、支气管肺癌;见于肺栓塞、支气管肺癌;p胸痛伴发热:胸痛伴发热:-见于肺炎、胸膜炎、心包炎;见于肺炎、胸膜炎、心包炎;诊断思维的程序诊断思维的程序3535伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴呼吸困难:胸痛伴呼吸困难:-提示病变累及范围较大,如提示病变累及范围较大,如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、大叶性肺炎
17、、自发性气胸、和纵隔气肿;大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿;p胸痛伴吞咽困难:胸痛伴吞咽困难:-见于食道疾病;见于食道疾病;p胸痛伴叹气、焦虑或抑郁:胸痛伴叹气、焦虑或抑郁:-功能性胸痛。功能性胸痛。诊断思维的程序诊断思维的程序 3636体格检查要点体格检查要点 p生命体征生命体征p皮肤皮肤p颈部颈部p胸廓胸廓p肺部肺部p心脏心脏p腹部腹部p下肢下肢诊断思维的程序诊断思维的程序3737必要的辅助检查必要的辅助检查p血常规;血常规;p大便潜血;大便潜血;p心肌酶学;心肌酶学;pECGECG、X-rayX-ray;p肌钙蛋白;肌钙蛋白;p腹部腹部B B超、心脏超声;超、心脏超声;pD-D-dim
18、erdimer;p主动脉螺旋主动脉螺旋CTCT;p动脉血气;动脉血气;p冠状动脉造影;冠状动脉造影;诊断思维的程序诊断思维的程序3838心心 电电 图图p心律失常;心律失常;p冠心病,心肌梗塞;冠心病,心肌梗塞;p心包炎;心包炎;p肺梗塞;等肺梗塞;等诊断思维的程序诊断思维的程序3939X线检查(常规、线检查(常规、CT、MR)p肺部炎症;肺部炎症;p肺梗塞;肺梗塞;p急性气胸;急性气胸;p肺及胸膜肿瘤;肺及胸膜肿瘤;p大动脉夹层;大动脉夹层;p心影大小及心脏搏动;等心影大小及心脏搏动;等诊断思维的程序诊断思维的程序4040二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒p胆囊、肝脏、胰腺、胆囊、肝脏
19、、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别;的鉴别;p肺栓塞;肺栓塞;p大动脉夹层;等大动脉夹层;等诊断思维的程序诊断思维的程序4141化化 验验 检检 查查p血、尿、便常规;血、尿、便常规;pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-D-dimerdimer;p其他:血气分析、电解其他:血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等;质、血糖、肝肾功能等;诊断思维的程序诊断思维的程序4242胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则p快速排除最危险、最危急的疾病;快速排除最危险、最危急的疾病;p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上,观察演变,预防出现离以上
20、,观察演变,预防出现离 院后猝死。院后猝死。诊断思维的程序诊断思维的程序4343急性胸痛辅助检查的顺序急性胸痛辅助检查的顺序心电图心电图心电图心电图CKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-dimer、血气分析、电解质;血气分析、电解质;血气分析、电解质;血气分析、电解质;放射检查放射检查放射检查放射检查二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒诊断思维的程序诊断思维的程序4444几种几种胸胸 痛痛致命的致命的4545不稳定心绞痛不稳定心绞痛 p症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前
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