心脏病人的术前评估-3.ppt

心脏病人的术前评估心脏病人的术前评估 解 释 I类指那些已证实和（或）一致公认有益、有效、有用的操作或治疗，推荐使用 II类指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 IIa类有关证据 观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的 IIb类有关证据 观点 尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用 III类指那些已证实和/（或）一致公认无用和/（或）无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用Company LogoHot Tip A资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 B资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 C仅为专家共识意见和或小规模研究、回顾性研究、注册研究手术的心脏危险手术的心脏危险Company LAcute Coronary SyndromeslS-T段两个或更多导联下移_0.05mV预示有NSTE-ACS的可能lS-T段下移0.01mV：1年的死亡率或MI是11%lS-T段下移0.02mV：死亡率增加6倍lNSTE-ACS：非S-T抬高急性冠状动脉综合征心心 脏脏 病病 的的 分分 类类心肌病冠心病先心病风心病心律失常心包疾病Company Logo先心病的分类先心病的分类法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口完全性大动脉转位、永存动脉干房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损，主动脉窦动脉瘤破入右心或肺动脉主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、单纯性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压无分流左向右分流右向左分流Company Logo先心病先心病l先天性心脏病病人下列情况手术麻醉的危险性较高l近期心力衰竭恶化或者出现心肌缺血症状l严重低氧血症，吸空气时SpO2 60%l近期出现心律失常l无法解释的眩晕、晕厥、发热、或近期脑血管意外。Company LCompany Logo瓣瓣 膜膜 病病Aortic stenosis1Mitral stenosis2Aortic regurgitation3mitral Company L主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS)l主动脉瓣狭窄在欧美是老年人的常见疾病l严重的主动脉瓣狭窄,瓣口面积1.5 cm2和半口面积,1.5 cm2,肺动脉压50mmHg和有症状的MS，非心脏手术的风险很高，在高危手术前最好进行换瓣手术或经皮瓣膜切开主动脉和二尖瓣关闭不全（主动脉和二尖瓣关闭不全（AR MR）l轻型的AR和MR在非心脏手术时不增加心血管的风险l严重的无症状的MR、AR，LV功能好的非心脏手术风险不增加l有症状的和无症状且LVEF30%,有很高的心血管风险仅在必要时才实施非心脏手术l严重的AR、MA高危手术前给予药物治疗对血流动力学的稳定是有益的人工瓣膜的病人人工瓣膜的病人l人工瓣膜置换者实施非心脏手术没有额外的风险也无心室和瓣膜功能异常的证据l这类病人在围术期要预防心内膜炎和修正抗凝治疗，即把口服的抗凝药暂时改为静脉用肝素或低分子肝素感染性心内膜炎的预防感染性心内膜炎的预防l带有人工瓣膜实施非心脏手术有感染的风险要使用抗生素预防心内膜炎心律失常心律失常l各种手术操作全身麻醉中心律失常发生率达70%室性心律失常室性心律失常l非心脏手术中几乎有一半的病人有频发室性早搏（VPBs）或非持续性室性心动过速（VT）l没有证据表明单独的VPBs和VT与恶劣的预后有关l不管何种原因，持续单源室性心动过速（SMVT）伴有血液动力学异常的要及时处理，可用I.V amiodarone 初始治疗l有的病人用电复律也难以复转室性心律失常室性心律失常l持续多源室性心动过速（SPVT）如伴有血液动力学不稳定，应立即实施电击复律l反复发生SPVT,尤其可疑缺血改变或不能排除的，应用-Blockersl反复发生SPVT如不存在QT间期延长综合征（LQTS）用胺碘酮是合理的l尖端扭转性室速很少发生：停用其他违规药品，纠正电解质异常l尖端扭转性室速和LQTS用硫酸镁是合理的室性心律失常室性心律失常l有尖端扭转性室速伴窦性心动过缓的病人，建议使用-Blockers加起搏器lrecurrent pause-dependent 尖端扭转性室速并且无先天性LQTS的病人推荐使用异丙肾上腺素l围术期无脉搏室速或室颤需立即除颤室上性心律失常室上性心律失常l非心脏手术的病人患有室上性心律失常（SVT）和房颤的病人比室性心律失常的多l交感神经是主要的激发房颤的自主神经机制l有些病例控制迷走神经可以停止SVT，而且这类病人对于腺苷治疗反应很好l当对腺苷治疗无效时，有效治疗包括短效-Blockers或钙拮抗剂(diltiazem and verapamil）或胺碘酮lVerapamil有负性肌力作用应慎用室上性心动过速室上性心动过速l预激伴有SVT/AF不推荐使用钙拮抗剂l围术期发颤病人的治疗目标是控制室率l-Blockers和钙拮抗剂是AF控制室率的选择药物l地高辛仅在慢性心衰的病人作为一线药物，因为它在高肾上腺素状态（如手术时）是无效的l-Blockers可促使AF转变为窦性心律l有研究表明，术前给予-Blockers，与较好控制心律失常有关窦性心动过缓窦性心动过缓l围术期严重的窦性心动过缓17021中有0.4%需要治疗，其中有6.4%是ASAIII-IVl这些病人术中和术后早期需要ECG监测l通常围术期窦性心动过缓对短期药物治疗，麻醉时经食道心房起搏，麻醉或清醒经皮起搏反应良好l即使术前有无症状的双束支传导阻滞，或左束支传导阻滞也很少需要安装临时起搏器窦性心动过缓窦性心动过缓l围术期临时起搏器安装的适应症与安装永久起搏器相同l无症状的双束支传导阻滞有或没有I度房室传导阻滞都没有安装临时起搏器的指证心脏起搏器和心脏起搏器和 ICDl使用单极电凝对于依赖起搏器的病人是很危险的l电凝器发出的电刺激可阻滞按需起搏器或改变起搏器的程序l这类问题可通过接地线避免l电凝器要远离起搏器，仅给予短暂阵发，较低的振幅可以减少干扰l有研究推荐起搏器依赖的病人起搏器设置为非同步非敏感模式，术后检查起搏器确保合适的程序和敏感起搏得临界值心脏起搏器和心脏起搏器和 ICDl非心脏手术中植入式心脏除颤仪也可受电凝器的干扰l术中应当关掉ICD，回病房前打开恢复装置其其 它它 疾疾 病病l肾脏疾病 l脑血管疾病l肺脏疾病肾肾 脏脏 疾疾 病病脑脑 血血 管管 疾疾 病病降低风险的策略降低风险的策略l-BlockerslStatinslNitrateslAngiotensin-converting enzyme inhibitorslCalcium channel blockerslIvabradine(窦房结抑制剂，不影响血压和收缩力，用于-Blockers禁用的病人）降低风险的策略降低风险的策略la2 Receptor agonistslDiureticslAspirinlAnticoagulant therapylRevascularization不稳定缺血性心脏病的血管重建血血 管管 重重 建建l预防性血管重建治疗的目的要预防围术期潜在的致命性MIl对高度狭窄，血管重建也许是尤其有效的治疗，但它不能阻止由于手术刺激而致不稳定斑块的脱落l后者可能导致围术期MI中50%病人的死亡l这也能解释为何没有应力成像技术预测梗死相关病变血血 管管 重重 建建l既往CABG，目前临床稳定，实施非心脏手术心脏并发症风险不增加，即便是有三支病变或LV功能降低的高危手术lCABG后5年内，如果最后一次检查后的临床状况没有改变，是可以手术的l既往经皮血管重建的病人，其后非心脏手术术中、术后有很高的心脏事件风险，尤其冠脉支架后的急诊或非计划手术l支架后择期手术至少6周，最佳时机是裸支架后3个月，持续抗凝治疗血血 管管 重重 建建l药物涂层支架（DES）术后，抗凝治疗要持续12个月l在这期间手术中断抗凝治疗与支架内血栓的发生率有关l术前抗凝治疗aspirin-orclopidogrel至少停止5天，最好停10天，术后24小时或次日早晨没有出血可继续抗凝l如需急诊手术，围术期有潜在威胁生命的出血可给予血小板和止血剂不稳定缺血性心脏病的血管重建不稳定缺血性心脏病的血管重建l无研究证明不稳定心绞痛病人非心脏手术血管重建有预防作用l不稳定心绞痛，尤其无ST抬高的急性冠脉综合征（ACS）被认为临床高危因素，需要迅速诊断、风险评估、血管重建l只要非心脏手术不威胁生命，应当优先诊断和处理不稳定心绞痛l治疗包括抗血小板和抗凝、-Blockers治疗，立即血管重建不稳定缺血性心脏病的血管重建不稳定缺血性心脏病的血管重建l对于不稳定的特殊病例，（恶性肿瘤、动脉瘤）需要后续的非心脏手术，可植入金属裸支架，不致延迟手术超过3月围围 术术 期期 监监 测测lECGl经食道超声心动图l右心导管l干扰糖代谢l不推荐用右心导管监测术中心肌缺血麻麻 醉醉 选选 择择l选择何种麻醉剂对于病人维持重要器官稳定没有多大影响l绝大部分麻醉技术，降低交感张力，导致血管舒张，收缩压降低l麻醉管理一定要确保重要脏器的合适灌注压术术 后后 镇镇 痛痛