临床基本技能.ppt

公共卫生执业医师资格考试临床基本技能（一）病种范围1.传染病传染病 鼠疫、霍乱、艾滋病、病毒性肝 炎、肺结核、麻疹、肾综合征出血热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、流行性感冒等。2.慢性病慢性病 高血压、糖尿病、脑卒中等。3.中毒中毒 有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等。考核要求考核要求一、病史采集二、体格检查三、辅助检查结果判读四、病例分析与初步诊断五、现场急救技术体体 格格 检检 查查一、一般检查 测量血压测量血压1.被检查者取坐位或仰卧位，血压计置于心脏同一水平。2.通常测被检查者的右上肢。将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝以上3cm，袖带中央位于肱动脉表面。3.扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在袖带下），准备听诊。4.测量过程流畅，袖带放气不能太快，一般以水银柱每次往下跳动2-3mmHg的速度放气，均匀而流畅。当听到第一声肱动脉搏动时为收缩压，最后一声肱动脉搏动消失时为舒张压。5.测量血压注意事项 成人血压正常值多少？收缩压低于140mmHg,舒张压低于90mmHg；向袖带充气，水银柱升到多少为正确？听到肱动脉搏动后再升高20-30mmHg 血压高的标准 至少三次非同日测量血压值达到或超过140/90mmHg脉搏身高体重皮褶厚度腰围脉搏脉搏是指动脉的搏动，检查时必须选择浅表动脉，如桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等。一般都检查桡动脉，诊脉时患者取坐位或卧位，以检查者的示指、中指和无名指并拢，指腹按压患者前臂桡侧近腕处桡动脉进行触诊。检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏与呼吸的关系等。正常成人安静状态下脉搏为60100次/分钟。身高身高的测量方法:被测量者赤脚，“立正”姿势站在身高计的底板上，上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开约成60度角，脚跟、骶骨部及两肩胛骨紧靠身高计的立柱。注意事项注意事项：身高计应该选择平坦靠墙的地方放置，立柱的刻度尺应面向光源；使用前应校对0点，误差不得大于0.1CM；严格掌握“三点靠立柱”、“两点呈水平”的测量要求；水平压板与头部接触时，松紧要适度，头发蓬松者要压实；每次测量身高最好连续测两次，间隔三十秒。两次测量的结果应大致相同。体重体重的测量方法：测量前应用标准砝码检验和校对电子体重计的准确度和灵敏度，准确度误差不超过0.1%，即每百千克误差小于0.1千克。测量时电子体重计应放在平坦地面上，调整0点至刻度尺水平位。测试人员读数以千克为单位精确到小数点后一位。注意事项注意事项：被测量者不得进行剧烈的体育活动和体力劳动；赤脚双足平稳的站在秤台中央，肢体放松，双上肢自然下垂；每次读数前都应校对砝码重量避免差错。皮褶厚度皮褶厚度的测量部位：WHO推荐选用肩胛下角部、肱三头肌部和脐旁三个测量点。测量方法测量方法：测量常用器材为皮褶厚度仪，测量时，检查者右手持测量仪，左手拇指、示指指距3CM，以指腹捏起测量部位的皮肤及皮下组织，轻轻捻动皮褶，使之与肌肉分离，将测量仪两钳头置于手指下方夹住皮褶，待测量仪指针稳定后立即读数。测量皮褶厚度时，读数允许误差应小于0.1CM。注意事项注意事项：测量前以取得被检查者的配合；测量时要注意精确测量；测试前检查皮褶钳的质量；测量应男女分室进行或有屏风、幕布分隔。腰围的测量方法腰围的测量方法：被测量者取垂直站立姿势，双足自然分开30CM左右，使得体重均匀分布；检查者用一个没有弹性、最小刻度为1MM的软尺，在腋中线髂嵴和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤进行测量。测量值精确到1MM。注意事项注意事项：测量前要取得被测量者的配合；要选择没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺；测量时要平静呼吸不要做腹式呼吸；在呼气末进行测量；测量时男女性应分室进行测量。甲状腺检查方法甲状腺检查方法 从后方触诊甲状腺 从前面触诊甲状腺甲状腺检查的内容及注意事项甲状腺检查的内容及注意事项 甲状腺触诊的内容 甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤 甲状腺肿大如何分度 度看不见肿大，能触及到肿大；度可见肿大，触及在胸锁乳突肌内；度超过胸锁乳突肌。浅表淋巴结检查方法及内容：浅表淋巴结检查方法及内容：主要为视诊和触诊，重点检查淋巴结有无肿大、硬度、压痛、活动度、表面是否光滑、有无红肿、有无粘连、是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。触诊时以示指、中指、无名指并拢，将指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，滑动方向应多个方向垂直进行或转动式触诊。这种滑动检查有利于淋巴结与肌肉、血管结节的区别。检查顺序：检查顺序：应在身体各部位体格检查中进行，应在身体各部位体格检查中进行，头颈部淋巴结的检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上淋巴结；上肢淋巴结的检查顺序为：腋窝淋巴结（顺序为腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑车上淋巴结；下肢淋巴结的检查顺序为：腹股沟、腘窝淋巴结。二、胸部检查二、胸部检查（一）胸部视诊1.胸部体表标志：主要自然陷窝腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝 主要骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋间隙、剑突、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突 主要垂直线标志前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线2.胸廓、胸壁：胸廓形态：A.正常胸廓 B.异常胸廓 a.扁平胸 b.桶状胸 c.脊柱畸形 胸壁：皮肤颜色、有无出血点、黄疸、蜘蛛 痣等，肋间隙是否饱满。3.两侧乳房是否对称胸部视诊胸部视诊4.呼吸运动 呼吸运动是否对称，呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式）5.胸部视诊注意事项 锁骨上窝相当于肺脏的什么位置？两肺肺尖上部 胸骨角两侧与第几肋软骨相连？第二肋 举例说明两种胸廓形状？扁平胸、桶状胸 正常人的呼吸频率是多少？1624次/分胸部触诊胸部触诊1.胸部（廓）扩张度检查2.语音震颤检查3.胸膜摩擦感检查4.注意事项 正常情况下能否触及胸膜摩擦感？不能 胸廓扩张检查为什么在胸廓下部操作？该处呼吸运动度最大 胸部哪些位置的语音震颤较强？前胸上部，右上强于左上 胸部摩擦感在哪些部位明显？胸廓两侧腋下部胸部叩诊1.叩诊的方法与顺序（主要以间接叩诊为主）2.肺界和肺底移动度检查方法 肺尖部肺尖部 叩诊方法：自斜方肌前缘中央开始，逐渐扣向外侧和内侧，直至清音变浊为止。正常人其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。两者之间距离即肺尖的宽度，正常为56CM。肺前界肺前界 正常人右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4至第6肋间隙处相当于心绝对浊音界。肺下界肺下界 正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线在第 6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10肋间隙。肺下界移动度肺下界移动度 相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检查者作深吸气并且屏住气，同时向下扣肺下界，做一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。3.胸部叩诊内容以及叩诊时要注意的事项：正常人肺底移动度是多少？6-8cm在间接叩诊时，叩击后右手中指为什么要立即抬起？不立即抬起，会影响叩击音响的振幅和频率正常肺脏叩诊音是什么？清音胸部不同部位的叩诊音有哪些？肺部清音 肝、心脏相对浊音区浊音肺气肿、大量胸腔积液时叩诊音有哪些？肺气肿过清音 大量胸腔积液实音 胸部听诊胸部听诊1.听诊检查方法和顺序2.肺部听诊内容 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音3.胸部听诊注意事项 胸膜摩擦音检查哪个部位最明显？胸廓两侧腋下部（腋中线）听到干啰音提示支气管存在哪些病变？支气管狭窄，支气管部分阻塞 正常情况下，胸部哪些部位可听到支气管肺泡呼 吸音？胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平，右肺尖部 胸部听诊应注意什么？左右、上下对称心脏视诊心脏视诊1.心脏视诊的检查方法2.心脏视诊的主要内容 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动3.注意事项 正常心尖搏动的位置和范围？左侧第五肋间锁骨中线内0.51cm处，范围22.5cm；在哪些病理情况下，可见到心前区异常搏动？升主动脉扩张，主动脉瘤，肺动脉扩张；在病理情况下，心尖搏动有哪些变化？有位置、范围、强度、节律、频率的变化 心脏触诊心脏触诊1.心脏触诊方法2.心脏触诊内容 心尖搏动 心前区搏动 心前区震颤（猫喘）心包摩擦感3.注意事项 心尖搏动触诊检查能了解到哪些内容？心尖搏动的部位、范围、频率、强度、震颤 心包摩擦感常出现在哪些部位？胸骨左缘第4肋间 描述心前区震颤的感觉 感到细而快的振动感 心脏叩诊心脏叩诊1.叩诊方法2.心界叩诊顺序和部位3.注意事项 心脏叩诊目的是什么？确定心脏的大小、形状、位置 正常右侧第2肋间和左侧第3肋间的心脏相对浊音界？右侧第2肋间2-3cm，左侧第3肋间3.5-4.5cm。正常第4肋间的心脏相对浊音界？右侧2-3cm，左侧5-6cm。心脏听诊心脏听诊1.心脏瓣膜听诊区2.心脏瓣膜听诊顺序3.听诊内容4.注意事项 为什么要在各听诊区听诊？正常心率每分钟为多少次（正常范围）？60-100次/分 心音响度的改变受哪些生理因素的影响？运动、情绪激动。三三.腹部检查腹部检查腹部视诊腹部视诊1.体表标志2.腹部分区3.视诊主要内容4.注意事项 腹部局部膨隆常见哪些疾病？划分腹部体表标志有什么作用？为什么视诊检查要求在自然光线下进行 腹部触诊腹部触诊1.触诊检查方法2.肝脏触诊及测量方法3.脾脏触诊及测量方法；脾肿大的测量(略)4.压痛及反跳痛5.腹部包块10.肝脏触诊内容及注意事项 肝脏触诊内容 肝脏大小、质地表面和边缘状况，压痛、搏动等。Murphy征阳性提示哪些疾病？胆囊炎症 脾脏触诊的部位？沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸。沿左腋前线或左胸骨旁线逐渐向左季肋缘触摸。反跳痛提示什么？腹腔内脏器的炎症已累及腹腔壁层。腹部叩诊腹部叩诊 1.（采用间接叩诊法）腹部叩诊手法和叩诊音 2.肝浊音界叩诊检查法 3.移动性浊音叩诊6.腹部叩诊几个问题 正常人肝上界所在位置？右锁骨中线在第5肋间，右肋中线在第7肋间，右肩胛线第10肋间 膀胱叩诊部位？由脐水平线叩向耻骨联合 检查脊肋角叩击痛的叩击力量是多大？轻到中等度力量腹部听诊腹部听诊1.肠鸣音正常、亢进、减弱、消失2.血管杂音（动脉性和静脉性）3.腹部听诊内容及注意事项 静脉性杂音听诊特点 动脉性杂音听诊特点 听诊内容有哪些？检查肠鸣音时应注意什么？应在触诊和叩诊前进行，有无亢进和消失 神经系统（一）神经反射检查 1.深反射（跟腱反射、膝腱反射）2.浅反射（腹壁反射）（二）肌力：（三）巴氏征：（四）脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）X线片线片正常胸部正位片：双肺野清晰，肺纹理如常，肺门形态良好，两侧肋膈角清锐，双膈光整，心影如常。辅助检查结果判读辅助检查结果判读鉴别诊断A.肺结核：（主要肺结核空洞及肺结核球）肺结核空洞、肺脓肿、肺癌内的空洞的X线鉴别 a.肺结核空洞：在均质片状阴影内所见的透光区，透光区内壁光整，可有少量液平。b.肺脓肿（疡）：厚壁空洞内壁光整，常有中等液平，外缘清晰，无毛刺。c.肺癌内的空洞：厚壁空洞，内壁凹凸不平，可有少量液平，外缘模糊有毛刺。B、肺结核球、肺癌（周围型）相鉴别 X线表现特点：边界清，无毛刺，均质，内可见钙化灶，周围可见卫星灶肺占位病变 指的是肿瘤，又可分为良性和恶性。良性肺肿瘤少见。而常见的是肺癌。a.中央型肺癌：轮廓模糊的结节或球形病灶，边缘一般不规则，毛糙等。b.周围型肺癌：均质边缘较清晰，常可见毛刺、分叶，无卫星灶。c.细支气管肺泡癌：结节型表现为单个的圆形阴影；弥漫型表现为两肺弥漫分布的大小不等的结节，边缘清楚，密度较高；病变进一步发展可融合成斑片状影或大片肺炎样改变。融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变，融合病灶内可见“支气管充气征”。肺部感染：肺肺部部感感染染小叶性肺炎（又称支气管肺炎）小叶性肺炎（又称支气管肺炎）大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎正常四肢关节片 注意骨的密度、骨小梁、骨皮质A骨肉瘤：出现骨膜反应，骨瘤的部位骨膜增厚，增厚的骨膜与骨之间形成一个三角，称为骨肉瘤三角。B骨折时骨小梁连续性不存在，分开距离较开；骨裂时骨小梁连续性也不存在，分开距离较小。C嵌插性骨折：骨折断端面相互交叉在一起，多见椎体压缩性骨折和股骨头的嵌插性骨折。D骨折断端发生旋转。实验室检验结果判读实验室检验结果判读血、尿、便常规，痰结核菌检查，血糖，血清丙氨酸氨基转移酶（血清ALT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（血清AST），总胆固醇、甘油三酯、血清总胆红素、总蛋白及白/球蛋白、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐、尿素氮、免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）,抗HIV、CD4、CD4/CD8，病毒性肝炎血清标志物，血清学检查（鼠疫、流行性出血热、麻疹），脑脊液常规检查、病原学检验结果等。病例分析与初步诊断病例分析与初步诊断根据病史、流行病学资料、体检和辅助检查结果作出初步诊断，并给出诊断依据。人工呼吸（以口对口呼吸为例）人工呼吸（以口对口呼吸为例）1.操作方法将患者安置在平硬的地面上或在背后垫上一块硬板，去枕平卧，尽量减少搬动。清除口腔异物，假牙等。将一手掌小鱼际置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的示指和中指置于下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。现场急救技术现场急救技术放于前额之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端，深吸一口气后，张开口贴紧患者的嘴，把患者的口部完全包住，深而快地向患者口内用力吹气，直至患者胸廓向上抬起为止。一次吹气完毕后，立即与患者口部脱离，轻轻抬起头部面向患者胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸，同时要把患者的口张开，捏鼻的手也应放松，观察患者胸廓向下恢复，并有气流从患者口内排出。2.注意事项吹气频率是多少？1220次/分，吹气量为8001200ml/次心脏按压与吹气比率是多少？单人操作30：2（按压30次，吹气2次）双人操作5：1（按压5次，吹气1次）吹气时应停止胸外按压。胸外心脏按压胸外心脏按压1.按压部位按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线 上或剑突上2.55cm处。2.操作方法操作方法：抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。双臂绷直，双肩中心垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处应有一明显停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式的按压；放松时定位手掌根部不能离开胸部按压部位。按压频率为80100次/分钟，小儿90100次/分钟，按压与放松时间比例以0.6：0.4为恰当。与呼吸的比例同人工呼吸（口对口吹气法）。按压深度成人为 45 cm 513岁 3 cm 婴、幼儿 2 cm3.注意事项 按压频率是多少？80100次/分 按压与人工呼吸的比例是多少？单人操作：按压30次，人工呼吸2次；双人操作：按压5次，人工呼吸1次。有效胸外心脏按压的指征？a.按压时能扪及大动脉搏动；b.皮肤色泽转红；c.瞳孔缩小；d.恢复自主呼吸；e.神志逐渐恢复