口服补液盐的应用.ppt

口服补液盐的应用首都儿科研究所消化科张艳玲腹泻是5岁以下儿童死亡的第二大原因2012年5月11日，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）的儿童健康流行病学专家组（CHERG）发布了题为2010年全球、地区、国家儿童死亡原因：见左图；该报告在线发表于柳叶刀（Lancet）杂志在在5岁以下儿童中，前三位死因为：岁以下儿童中，前三位死因为：1、肺炎（、肺炎（14.1%，107.1万例）万例）2、腹泻（、腹泻（9.9%，75.1万例）万例）3、疟疾（、疟疾（7.4%，56.4万例）万例）2010年全球儿童死亡原因年全球儿童死亡原因“让让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐以上的腹泻儿童用上口服补液盐”http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目标的新目标WHO/UNICEF（2013年年4月月12日）日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁，呼吁3腹泻治疗首要原则：腹泻治疗首要原则：预防脱水和治疗脱水预防脱水和治疗脱水腹泻一开始就使用口服补液盐腹泻一开始就使用口服补液盐营养支持营养支持药物治疗药物治疗预防脱水预防脱水纠正脱水纠正脱水治疗-纠正脱水 Oral rehydration（口服补液）should be used as first-line therapy（首选治疗）for the management of children with AGE:When oral rehydration（口服补液）is not feasible,enteral rehydration by the nasogastric route（鼻饲管补液）is as effective if not better than IV rehydration(I,A).Enteral rehydration（肠道内补液）is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（静脉补液）and is successful in most children(I,A).Children who are able to receive oral rehydration therapy(ORT)should not be given IV fluids(I,A).2014 欧洲儿童急性腹泻循证指南欧洲儿童急性腹泻循证指南无脱水的腹泻无脱水的腹泻 ORSORS用量建议用量建议用量建议用量建议每次稀便后补充一定量的每次稀便后补充一定量的ORS III，直到腹泻停止，直到腹泻停止l 10岁，能喝多少给多少岁，能喝多少给多少 腹泻一开始，就要及时使用腹泻一开始，就要及时使用ORS 预防脱水及治疗腹泻预防脱水及治疗腹泻l 母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间延长单次喂养时间l 混合喂养儿：母乳喂养基础上给予口服补液盐混合喂养儿：母乳喂养基础上给予口服补液盐IIIl 人工喂养儿：补液首选口服补液盐人工喂养儿：补液首选口服补液盐III7儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期轻中度脱水的腹泻 及时应用ORS 纠正脱水用量（ml）=（50-75ml）体重（kg），4h内服完；密切观察病情，并辅导家长给患儿服用 ORS8以下情况提示口服补液可能失败：以下情况提示口服补液可能失败：以下情况提示口服补液可能失败：以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻：持续、频繁、大量腹泻：1020 ml/kgh 口服补液盐溶液服用量不足口服补液盐溶液服用量不足 频繁、严重呕吐；如果临近频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4 h4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期 静脉输液补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)，即给予ORS III 鼻饲管补液重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液转运途中鼻饲点滴补液液体采用ORS III溶液，20ml/(kgh)，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量 120 ml/kgq1-2h 评估1次脱水情况9重度脱水的腹泻重度脱水的腹泻儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期101971年：1817年1970年，全世界爆发了7次霍乱大流行，死亡上亿人 ORS首次大范围临床使用，致死率由预计的50%降至5%1975年：WHO和UNICEF推出ORS(ORS I)，建议作为腹泻病首选药1985年：WHO和UNICEF推出ORS II，枸橼酸钠取代碳酸氢钠1989年：WHO推出了适用于全球的腹泻治疗指南，并指出：1.急性腹泻脱水患儿90%可用口服补液，纠正脱水成功率达95%2.世界范围内应用ORS防治腹泻脱水，不论病因、年龄，均有效且安全ORS-20世纪腹泻研究领域的最重要发展标准ORS标准ORS是基于霍乱患者肠道丢失电解质较多的特点制定的，其中钠的渗透压偏高（90mmol/L），非霍乱腹泻病（如病毒性肠炎）患儿钠丢失通常为56 mol/L左右若不适当的过量服用，则有可能出现眼睑及全身水肿等不良反应，临床上常因症状不明显而不易察觉血钠浓度增高，引起口渴从而摄入更多ORS，使大便量增多，病程延长高渗物质有可能损伤肠黏膜，使屏障功能损伤，相当量具有抗原性的完整蛋白质被吸收，从而触发免疫反应导致肠黏膜的进一步损伤-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天-分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review.British Medical Journal.2001,323:81-5改变口服补液盐配方的科学合理性改变口服补液盐配方的科学合理性临床研究显示与WHO的标准ORS比，低渗ORS可明显减少儿童呕吐次数、粪便量、缩短病程、减少静脉补液的需要；低钠血症发生率的研究在50000名成人和儿童腹泻患者使用低渗口服补液盐治疗，无低钠血症的发生，显示低渗口服补液盐是安全的WHO/UNICEF低渗口服补液盐配方专家咨询会议纪要纽约.2001会议结论：低渗ORS治疗急性非霍乱腹泻，具有显著的优越性，可明显缩短腹泻持续时间减少静脉补液量约33%减少呕吐次数约30%减少粪便排除量约20%参考文献参考文献:1.WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts(ORS)formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO.UNICEF House,New York,USA,18 July 2001.WHO/CAH/01.22 14传统ORS（ORS I、II）虽能纠正腹泻导致的轻度脱水，但不能减少：1、腹泻的粪便排出量 2、腹泻次数 3、腹泻持续时间 4、虽然标准ORS极少引起高钠血症，但钠的浓度和总渗透压仍有争议 2002年：WHO颁布新一代ORS配方在全球范围内推广低渗ORS（245mOsm/L，ORS ）在全球推广，建议全面取代传统ORS 2006年：WHO及UNICEF在“腹泻治疗指南（第二版）”中推荐：全面改用低渗ORS作为腹泻病首选药，替代 ORS I/1414WHO建议低渗建议低渗ORS全面替代传统全面替代传统ORSWHO Department Of Child And Adolescent Health And Development.Reduced osmolarityoral rehydration salts(ORS)formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO.UNICEF House,New York,USA,18 July 2001.WHO/CAH/01.22http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh低渗ORS的优势研究表明：WHO/UNICEF低渗口服补液盐配方专家咨询会议纪要纽约低渗口服补液盐配方专家咨询会议纪要纽约.2001用枸橼酸钠代替了碳酸氢钠改善口感，更适合小儿服用降低了渗透压（311245mosm/l）避免了渗透性腹泻实现了腹泻治疗的突破更有效地预防和治疗脱水提高补液效果减少了钠离子含量更适于非霍乱性腹泻患者使用降低了高钠血症的发生率减少了葡萄糖含量更利于钠和水的双重吸收ORS推动了腹泻病诊治方案和指南的发展推动了腹泻病诊治方案和指南的发展1978年年1991年年1993年年2005年年2008年年2009年年2013年年161975 1985 2002ORS ORS ORS2014年年口服补液盐的循证高度口服补液盐的循证高度WHO前总干事GRO HARLEM BRUNDTLAND博士被全球权威医学专刊The Lancet评为20世纪最伟大的医学进展17口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 WHO前总干事前总干事Gro Harlem Brundtland博士博士欧洲儿科胃肠病学，肝病学及营养学学会/欧洲儿科感染疾病学会 欧洲儿童急性胃肠炎治疗的循证医学指南2014治疗治疗:+低渗口服补液盐低渗口服补液盐 +喂养+抗生物治疗只针对志贺氏菌或弯曲菌属.低渗ORSReduced or hypotonic osmolarity ORS should be used as first-line therapy for the management of children with AGE（首选低渗ORS）.Noncholera diarrhea（非霍乱性腹泻）:Reduced osmolarity ORS is more effective than full strength ORS,as measured by clinically important outcomes such as reduced stool output,reduced vomiting,and reduced need for supplemental intravenous therapy（减少大便量，减轻呕吐，减少静脉补液的需要）(I,A).The ESPGHAN solution has been used successfully in several RCTs and in a number of non-RCTs in European children.It maybe used in children with AGE(II,A).Cholera diarrhea（霍乱）:Although data were more limited,reduced osmolarity ORS also appears safe and effective for children with cholera（也是安全有效的）(I,A).2014欧洲儿童急性腹泻循证指南欧洲儿童急性腹泻循证指南ORS：疗效、口感更优20疗效疗效补液又止泻，补液又止泻，能够安全有效地治疗能够安全有效地治疗90%以上的各种腹泻以上的各种腹泻安全性安全性降低了钠浓度降低了钠浓度，避免高钠血症，避免高钠血症口感口感减少钠、葡萄糖含量，减少钠、葡萄糖含量，口感淡甜口感淡甜，儿童喜欢，儿童喜欢使用方便使用方便 每盒配每盒配 250ml量杯量杯，准确配制，随冲随喝，准确配制，随冲随喝 口服补液盐III的作用机理 调节肠道水、电解质代谢平衡 这种调节主要通过钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实现现，促进了肠道对水及电解质的快速吸收，减少了肠腔内存留的液体，避免刺激肠蠕动所致腹泻，减少了排泄量，达到快速补液，安全止泻快速补液，安全止泻的作用。参考文献:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.21ORS独特的钠独特的钠/葡萄糖协同葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达子可以携带多达260个水个水分子进入血液。分子进入血液。该机制每日可以吸收该机制每日可以吸收5L水，水，占小肠水吸收总量的占小肠水吸收总量的50%！水的细胞间转运，水的细胞间转运，直接吸收进入血直接吸收进入血液。液。低渗透压提高肠低渗透压提高肠道对水的净吸收道对水的净吸收ORS：补液速度约为清水的4倍22Absorption of water and electrolytes from hypotonic,isotonic and hypertonic solutions.J Physiol 1986;373:90P.ml/cmh快速补液儿童腹泻病治儿童腹泻病治疗原原则的的专家共家共识方案方案经过反复反复酝酿讨论，强调尽早口服尽早口服补液液，强调继续喂养，喂养，强调脱水征的脱水征的识别，强调补锌治治疗，提倡母乳喂养，提倡母乳喂养，推荐推荐应用新用新ORS配配方方（在下文的治（在下文的治疗原原则中出中出现的的ORS均指的均指的是是WHO推荐的新的推荐的新的“低渗低渗”ORS）儿童腹泻病儿童腹泻病诊断治断治疗原原则的的专家共家共识中中华儿科儿科杂志志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期为了更好地开展腹泻病诊断治疗工作，为了更好地开展腹泻病诊断治疗工作，反映国反映国际上腹泻病研究的新成果，际上腹泻病研究的新成果，中华医学会儿科学中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和分会消化学组、感染学组和中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会联合组织有关专家制订儿童腹泻病联合组织有关专家制订儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。的诊治原则的建议方案。低渗低渗ORS治疗轻中度脱水与静脉补液治疗轻中度脱水与静脉补液同样有效、开始治疗更为迅速！同样有效、开始治疗更为迅速！73例中度脱水的病毒性腹泻患儿ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVFORT开始治疗更为迅速中度脱水，ORT更合适24ORT口服补液疗法口服补液疗法IVF静脉给药静脉给药Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析组别例数/n显效/n,有效/n,无效/n,总有效率/口服补液盐1 458780（53.5）455（31.2）223（15.3）84.7止泻药疗法1 080416（38.5）112（10.4）552（51.1）48.9*抗生素疗法996440（44.2）221（22.2）335（33.6）66.4*微生态调节剂疗法649219（33.7）109（16.8）321（49.5）50.5*其他疗法941421（44.7）119（12.6）401（42.6）57.4*结论：腹泻病的治疗以口服补液盐为主，从治疗结果上看，应用口服补液盐临床总有效率高，治疗效果好，值得在临床中广泛应用谭常青，赖州.5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析.中国药房2012 年第23 卷第26 期现状与目标差距甚远目前ORS使用率目前腹泻治疗现状目前腹泻治疗现状1 1、禁食禁食2 2、过多依赖、过多依赖“止泻止泻”药药3 3、过度使用静脉补液、过度使用静脉补液4 4、抗生素使用不合理等、抗生素使用不合理等26中国腹泻病规范化治疗：中国腹泻病规范化治疗：急需普及急需普及ORS 的使用的使用欧美使用率约欧美使用率约80%全球普及率约全球普及率约55%中国使用率低于中国使用率低于2 20%低渗口服补液盐适应症预防和治疗腹泻引起的轻中度脱水并可用于补充钠、钾、氯HYDRALYTE说明书ORANGE FLAVOURED ELECTROLYTE POWDERDehydration most often results from:Gastric disturbances resulting in vomiting（呕吐）and diarrhea（腹泻）,e.g.food poisoning,gastroenteritisChronic lack of intake of food and drink（水和食物的长期摄入不足）.This is common in morning sickness（孕吐）,acute and chronic nausea,tonsillectomies(扁桃体切除术)and teethingHeavy sweating from a fever（发烧引起的大汗）Heavy sweating from vigorous exercise（剧烈运动）,especially in hot and humid conditionsHeavy sweating from the menopause（更年期潮热大汗）Excessive consumption of alcohol（饮酒过多）澳大利亚版口服补液盐Hydralyte说明书肺换气过度出汗剧烈运动退热治疗机体失水增多高渗性失水 发热与失水发热与失水脱水严重高环境温度体温升高（发热）发热性疾病u 不显性失水：通过呼吸(肺)和体 表(皮肤表面)蒸发的水份。发热失水与补液发热失水的危害发热引起的不显性失水增加与大量出汗均会导致高渗性失水，若未得到及时的补充可能引发脱水症状，这不仅使退热困难（婴儿脱水本身就可引起发热），还会影响新陈代谢和血液循环，发生酸中毒等。同时，在脱水的情况下使用退热药，可能增加肝功能损害风险。王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志,2008,3(6):449-457.发热失水与补液发热失水需及时补液发热时不显性失水增加，体温每增加1，不显性失水增加12%。生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1/5-1/4张含钠液，同时给予生理需要量的钾；发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量。高热等大量出汗有可能导致高渗性脱水，加重患儿的病情，因此对高热孩子必须进行补液。耶鲁婴幼儿观察评分(YIOS)观察指标观察指标正常正常(1分分)中等症状中等症状(3分分)严重症状严重症状(5分分)哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤,眼睛和黏膜湿润 皮肤和眼睛正常,嘴唇稍干 皮肤干燥,黏膜干燥,眼睛凹陷反应(说,笑)微笑或警觉微笑或 2 个月的儿童有警觉性(YOS)刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或 2 个月的儿童刺激后变得警觉(YOS)无笑容、淡漠、躁动,对刺激反应弱无笑容、淡漠、躁动或 50次/min，12个月呼吸频率为 40次/min氧饱和度95%,闻及湿啰音气促:呼吸频率 60次/min中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤,眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间 3 s和尿量减少皮肤弹性减弱其它发热5 d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块 2 cm皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺(特别1岁以内)、X线胸片(体温 39+血WBC 20 109/L)全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南研究对象：研究对象：初诊发热查因初诊发热查因的患者，241例研究方法：研究方法：口服补液盐组：口服补液盐组：按轻中度脱水5075ml/kg服用博叶博叶，同时抗病毒、退热治疗。对照组：对照组：每日至少摄入2000ml水分水分，抗病毒、退热同口服补液盐组。饮食相似。ORSIII口服补液盐在发热查因中的应用，现代医院2014年4月第14卷期刊ORSORS用于发热查因的临床研究用于发热查因的临床研究研究结论ORSIII口服补液盐在发热查因中的应用，现代医院2014年4月第14卷期刊1）可以明显缩短发热周期，减少住院天数可以明显缩短发热周期，减少住院天数，减少静脉补液人数减少静脉补液人数 2）价格便宜、安全，方便价格便宜、安全，方便，适宜在各级医院、家庭中推广总总 结结u低渗口服补液盐四大优势低渗口服补液盐四大优势u腹泻病治疗首要原则是预防脱水和治疗脱水腹泻病治疗首要原则是预防脱水和治疗脱水u低渗口服补液盐低渗口服补液盐是口服补液的优先选择是口服补液的优先选择疗效：低渗ORS，补液又止泻，能够安全有效地治疗90%以上的各种腹泻安全性：降低了钠浓度，避免高钠血症口感：减少了钠、葡萄糖含量，口感淡甜，儿童喜欢使用方便性：每盒配 250ml量杯，准确配制，随冲随喝