糖尿病周围神经痛研究进展.pptx
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1、汇报:天津医科大学总医院2017年11月23日糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)目录1DPN概述2DPN发生机制3DPN诊断4DPN治疗5DPN相关研究糖尿病血管并发症微血管病变微血管病变视网膜病变视网膜病变肾脏病变肾脏病变神经病变神经病变 大血管病变大血管病变脑血管病变脑血管病变冠状动脉病变冠状动脉病变周围血管病变周围血管病变20%空腹血糖受损:空腹血糖受损:4.2%糖耐量减退:糖耐量减退:8.7%一DPN概述常累及中枢及周围神经系统常累及中枢及周围神经系统表现为表现为远端远端对称性多神经病变对称性多神经病变:以疼痛以疼痛、感觉减退、麻
2、木、灼热、冰凉为特征感觉减退、麻木、灼热、冰凉为特征,为,为自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛,甚至自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛,甚至发展至糖尿病足溃疡或需要截肢发展至糖尿病足溃疡或需要截肢疼痛症状开始出现在远侧端,影响双侧的疼痛症状开始出现在远侧端,影响双侧的脚趾和足,然后向上发展,累及下肢,病脚趾和足,然后向上发展,累及下肢,病情进一步发展,上肢出现症状。情进一步发展,上肢出现症状。一DPN症状微血管受微血管受损 血流血流动动力力学异常学异常 血管平滑肌血管平滑肌细胞增生、血管胞增生、血管收收缩、狭窄、狭窄、闭塞塞导致神致神经组织缺氧缺氧高血糖高血糖 神神经组织对缺血缺氧缺血缺氧的的敏感性增
3、加敏感性增加神经受损神经受损一DPN发生机制二DPN诊断美国糖尿病美国糖尿病协会会(ADA)诊疗规范范:i.糖尿病病史糖尿病病史ii.以下以下5项检查中中2项以以上异常上异常:温度温度觉异常异常;10g尼尼龙丝检查;震震动动觉异常异常;踝反射消失踝反射消失;针刺痛刺痛觉异常。异常。iii.神神经传导速度速度的的异常异常三DPN治疗控制血糖控制血糖药物治物治疗三三环类抗抑郁抗抑郁药:阿米替林或丙咪嗪5-羟色色胺和胺和去去甲甲肾上腺素再上腺素再摄取抑制取抑制剂:度洛西丁和文拉法辛抗惊厥抗惊厥药:加巴喷丁、普瑞巴林阿阿片片类:奥施康定、吗啡、曲马多和美沙酮局部局部镇痛痛药:5%利多卡因贴剂,辣椒素和
4、氯胺酮凝胶目前,仅度洛西丁和普瑞巴林治疗DPN获得FDA正式批准三DPN治疗C C级级(证据级别较弱证据级别较弱)A级(证据级别强)B级(证据级别中等)U级(证据不充分)目前无充分证据支持或反对使用抗惊厥药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静 目前亦无充分证据显示,使用维生素类药物(包括-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗DPN指南推指南推荐意见荐意见在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果利多卡因贴片或可用于治疗DPN加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒辣素和硝酸异山梨酯喷雾剂可被用于PDN治疗普瑞巴
5、林被证实有效,应被用于DPN治疗美国神经病学会(AAN)、美国神经肌肉和电子诊断医学会及物理医学与康复学会等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南四DPN相关临床研究IF=2.7目的目的:评估伴有或者不伴有DPN糖尿病患者的疼痛阈值和耐受能力,并与健康对照组进行比较。57无DPN36女性,21男性22伴DPN10女性,12男性DM7933健康对照17女性,15男性入入组:(1)II型DM的(2)无其他神经系统疾病、风湿病或心理障碍(3)能够正常沟通和独立日常生活、活动(4)规律使用降糖药物,无药物滥用史不定期使药物可能会影响疼痛阈值、耐受值或干扰研究结果四DPN相关临床研究四DPN相关临床研试
6、验设计+神神经痛痛测量量方方法法u横断面研究:有关样本的信息收集访问期间包括(1)社会人口学数据,包括个人信息,DM的临床信息,包括DM类型,持续时间,胰岛素和口服降血糖药物用法、用量;(2)身心健康信息如年龄,体重,身高和体重指数(BMI)评分和(3)锻炼或运动习惯及其持续时间。u分组:3组测量量方方法法u神经病变:密歇根神经病学筛查指数(MNSI)u感觉:尼龙丝试验u疼痛:VASEndomed980电刺激仪器痛域最大耐受无DPNGroupI伴DPNGroupIIDM健康对照GroupIII四DPN相关临床研四DPN相关临床研备注:A部分1-3,5-6,8-9,11-12,14-15回答是得
7、1分,7和13回答否得1分,4和10不记分,分数越高病变越严重。B部分是在足部温度30情况下进行测试,分别使用128HZ音叉及10g单丝检查震动觉、轻触觉。把以下5项总分合计2分为MSNI诊断DPN合适的切点四DPN相关临床研u每个参与者被告知有关测试程序。使用SemmesWeinstein毫米尼龙单丝在参与者在两脚各足底面3点和背面各3点评估。参与者闭上眼睛问及他们是否感觉到单丝的触摸。感觉单丝触感被记录为“+”,而感觉不到触摸记录为“-”轻触感触感四DPN相关临床研结果果Summaryofthedemographidataofthestudiecdparticipantsbygroups四
8、DPN相关临床研四DPN相关临床研电流刺激,记录电流刺激强度。DM伴DPN患者较其他两组,阈值与最大耐受电流值均最高四DPN相关临床研分分层比比较年年龄:非DPN的DM患者随着年龄的增长,痛域和最大耐受电流增加四DPN相关临床研分分层比比较年年龄:DM患者伴DPN随着年龄的增长,上肢痛域和最大耐受电流降低四DPN相关临床研分分层比比较DM时间:DM患者不伴DPN,DM持续时间对痛域和最大耐受电流无影响。四DPN相关临床研分分层比比较DM时间:DM伴DPN,DM持续时间对痛域和最大耐受电流有一定影响。四DPN相关临床研分分层比比较疼痛疼痛:DM伴DPN,主诉疼痛患者比未主诉疼痛者痛阈值和最大耐受
9、电流值较高。四DPN相关临床研究IF=3.0四DPN相关临床研目的目的:为了观察使表皮内电刺激(IES)测量的A和C纤维疼痛阈值,对观察糖尿病并发症的严重性是否有价值。纳入标入标准准:(1)诊断为2型糖尿病患者或非无糖尿病者(空腹血浆葡萄糖6.99mmol/l,HbA1c43.3mmol/mol(6.5)(2)没有其他周围神经病变,如酒精性神经病变,肾综合征,活跃甲状腺功能障碍或治疗后糖尿病性神经病变(3)同意签之情同意书。检测:患者获得血液和尿样用于实验室测试。年龄,BMI,血压,HDL、胆固醇,甘油三酯和HbA1c等。眼底检查、肾功能、腱反射A纤维和C纤维传导(参数设置,无感针刺感无感总时
10、间长)自主神经和周围神经功能评估(R-R变异间隔指数-副交感神经,schellongtest即直立试验-交感神经,神经传导试验腓肠神经-周围神经)NRS四DPN相关临床研四DPN相关临床研糖尿病糖尿病微血管并微血管并发症与小症与小纤维疼痛疼痛阈值之之间的的关系关系四DPN相关临床研四DPN相关临床研IF=5.4四DPN相关临床研二阶段,多中心,随机,双盲,安慰剂对照试验目的目的:与安慰剂比较ABT-639对糖尿病性神经性疼痛的镇痛效果和安全性。纳入:入:性别不限,年龄1875岁之间1型或2型糖尿病且诊断为远端对称性糖尿病性多发性神经病变并伴疼痛的存在糖尿病周围神经病变至少6个月患者从北美和欧洲
11、约40个位置选入密西根神经病变筛选量表评分(MNSI)2.5入组前7d简单疼痛量表(BPI)平均24小时疼痛4的天数至少为5d入组前30d患者严格遵从稳定的降糖尿病药物用药方案排除排除:x患者除了糖尿病外周神经病疼痛伴有神经性疼痛状况x病人如下病史则被排除,无意识低血糖,酮症酸中毒,在研究前3个月糖尿病治疗方案有变动,或由于糖尿病引起的下肢截肢(脚趾除外)x病人如下病史也被排除在外,过去2年的抑郁发作,患有精神疾病或任何明显的心血管异常。使用抗惊厥药,抗抑郁药(如三环类抗抑郁药,5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,或去甲肾上腺素再摄取抑制剂),阿片样物质,曲马多或含有利多卡因或辣椒素的局部镇痛
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