ICU镇痛镇静iPAD指南-PPT.ppt

nICU镇痛镇静镇痛镇静iPAD指南指南PainAgitationDeliriumCrit Care Med 2013;41:263306PADPain,Agitation,and Delirium标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!SA-Guideline Pain and Analgesia Agitation and SedationDeliriumStrategies for Managing Pain,Agitation,andDelirium to Improve ICU OutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWALDeliriumSLEEP20022013 推荐方式与前不同推荐方式与前不同 证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低 专家意见不作为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)(1)和弱(2)(2)；支持(+)(+)和反对(-)(-)，0 0表示无法给出推荐Pain and Analgesia+内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。（B）+在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B）+ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)Pain and Analgesia+推荐在所有成年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。(+1B)+监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU）和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B)A patients self-report of pain is considered the“gold standard”n大家应该也有点累了，稍作休息大家应该也有点累了，稍作休息n大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流NRSBPS大于5分CPOT大于2分Pain and Analgesia+不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。+生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C)Pain and Analgesia+推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C)+认为所有阿片类药物疗效相似。(C)+推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)Agitation and Sedation+躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预后相关。后相关。+躁动的潜在原因：疼痛躁动的潜在原因：疼痛 谵妄谵妄 低氧血症低氧血症 低血糖低血糖 低血压低血压 酒精或药物的戒断酒精或药物的戒断Agitation and Sedation+镇静的程度镇静的程度 轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在多项研究证明，在ICUICU患者中，轻度镇静优于深度镇静患者中，轻度镇静优于深度镇静+镇静的程度镇静的程度 轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在多项研究证明，在ICUICU患者中，轻度镇静优于深度镇静患者中，轻度镇静优于深度镇静Agitation and Sedation+对于成年ICUICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICUICU住院日LOSLOS）。(B)(B)+维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。(B)+上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)+除非存在禁忌症，推荐成年ICUICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静。(+1B)(+1B)Agitation and Sedation+镇静程度如何评估？镇静程度如何评估？主观评估主观评估 客观评估客观评估RASSRamsay评分评分镇静监测与评估镇静监测与评估+Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。+躁动躁动 +1 +4 5 7+清醒和平静清醒和平静 0 4+轻度镇静轻度镇静 -1 -2 3+深度镇静深度镇静 -3 -5 1 2RASSSAS+镇静监测与评估镇静监测与评估 客观评估客观评估脑干听觉诱发电脑干听觉诱发电位位（AEPs）脑电双频指数脑电双频指数（Bis）心率变异度心率变异度 不推荐客观评估方法不推荐客观评估方法作为非昏迷、非瘫作为非昏迷、非瘫痪患者的镇静监测痪患者的镇静监测的主要方法，因为的主要方法，因为这些监护仪均不足这些监护仪均不足以替代主观镇静评以替代主观镇静评分系统。（分系统。（-1B）Agitation and Sedation+Choice of Sedative Should nonbenzodiazepine-based sedation,instead of sedation with benzodiazepines,be used in mechanically ventilated adult ICU patients?+对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），改善临床结果(+2B)(+2B)。依据？依据？+Outcomes Associated With Sedatives 机械通气时间 ICU住院时间 死亡率+机械通气时间机械通气时间有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长机械通气时间研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间 The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients:A meta-analysis.Intensive Care Med 2008;34:19691979 nSEDCOM(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam)Study Group:Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:A randomized trial.JAMA 2009;301:489499+ICUICU住院时间住院时间13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院时间方面无一致结果。其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约0.5天。LOS 0.5DAY2B?+病死率病死率 propofol vs.midazolam 病死率无差别病死率无差别丙泊酚组略微缩短机械通气时间丙泊酚组略微缩短机械通气时间ICUICU住院时间无差别住院时间无差别nThe use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients:A meta-analysis.Intensive Care Med 2008;34:19691979 nSEDCOM(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam)Study Group:Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:A randomized trial.JAMA 2009;301:489499+2B的推荐的推荐+2：A weak recommendation:in favor of an interv-ention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks,but that task force members were not confident about these trade-offs,either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced.B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.+选择非苯二氮卓类？选择非苯二氮卓类？有限证据基础之上的有限证据基础之上的弱程度推荐弱程度推荐Agitation and Sedation+镇静剂的选择需考虑：镇静剂的选择需考虑：个体化的适应症和镇静方案药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用）费用 急性有机磷农药中毒，经积极治疗后病情好转，神志清楚，脱机拔管，血流动力学稳定，但仍时有躁动您会如何镇静？您会如何镇静？选择何种镇静药物？选择何种镇静药物？高脂血症致重症急性胰腺炎患者,IAP 28cmH2O,A/C模式:FiO2 90-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt 400ml,f 20-24bpm,监测Pplat 30-32cmH2O,人机对抗您又会如何镇静？您又会如何镇静？选择何种镇静药物？选择何种镇静药物？Agitation and Sedation+推荐轻度镇静，是否适合所有患者？推荐轻度镇静，是否适合所有患者？重度重度ARDS ARDS 肺复张肺复张/HFV/HFV重型颅脑外伤重型颅脑外伤 严重颅内高压严重颅内高压心外科术后心外科术后严重心衰严重心衰 深度镇静的需求深度镇静的需求原发病与原发病与临床情况临床情况镇静镇静深度深度镇静镇静时长时长个体化的镇静方案个体化的镇静方案个体化的药物选择个体化的药物选择Clinical Pharmacology of Sedatives+Midazolam 镇静催眠抗焦虑顺行性遗忘抗惊厥无镇痛作用长期给药、老年、肝肾功能障碍者可能苏醒延迟+Propofol镇静催眠抗焦虑止吐剂量依赖性抗惊厥无镇痛作用用长期给药导致苏醒延长期给药导致苏醒延迟迟Adverse Effects+Midazolam呼吸抑制低血压+Propofol呼吸抑制低血压注射痛高甘油三脂血症胰腺炎过敏反应PRIS+Dexmedetomidine 选择性选择性2-受体激动剂受体激动剂镇静、镇痛、抗交感活性镇静、镇痛、抗交感活性无抗惊厥作用无抗惊厥作用清醒镇静，呼吸抑制极弱清醒镇静，呼吸抑制极弱低血压、心动过缓低血压、心动过缓15分钟内起效，分钟内起效，1小时内达最大镇静效果小时内达最大镇静效果Cost+6 6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICUICU 花费影响的研究中，仅有花费影响的研究中，仅有1 1项结果提示：应用项结果提示：应用 咪达唑仑镇静的咪达唑仑镇静的ICUICU花费高于右美托咪定组。花费高于右美托咪定组。nDasta JF,Kane-Gill SL,Pencina M,et al:A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit.Crit Care Med 2010;38:497503+No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedative+But all benzodiazepines do share one desirable characteristic:They are inexpensive+Benzodiazepines are inexpensive,safe,and familiar to physicians and are readily adjusted to patient symptomsChest 2012;142(2):284-287+咪达唑仑和丙泊酚在咪达唑仑和丙泊酚在ICUICU镇静中仍占主导地位。镇静中仍占主导地位。+苯二氮卓类在苯二氮卓类在ICUICU患者镇静治疗中，具有重要地患者镇静治疗中，具有重要地位，尤其是抗焦虑、抗癫痫、以及酒精或苯二氮位，尤其是抗焦虑、抗癫痫、以及酒精或苯二氮卓类药物戒断的治疗。卓类药物戒断的治疗。+苯二氮卓类对于深度镇静、顺行性遗忘、以及苯二氮卓类对于深度镇静、顺行性遗忘、以及 联合用药以减少其他镇静剂的用量十分重要。联合用药以减少其他镇静剂的用量十分重要。Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit，2013+镇静策略改善患者预后镇静策略改善患者预后n对机械通气患者保持较浅的镇静水平对机械通气患者保持较浅的镇静水平或深度镇静患者的每日镇静中断或深度镇静患者的每日镇静中断(+1B)n机械通气患者实行镇痛优先的镇静机械通气患者实行镇痛优先的镇静(+2B)Delirium+谵妄是一种临床综合征，急性发生的脑功能 障碍，表现为精神状态的改变或波动，注意 力涣散，思维紊乱或意识改变。+基本特征：意识紊乱，模糊、注意力涣散认知障碍（失忆、定向障碍、语言混乱）或知觉障碍（幻觉、妄想等）nDelirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit.JAMA 2004;291:17531762 P=0.02Delirium as a predictor of long-term cognitiveimpairment in survivors of critical illness.Crit Care Med 2010;38:15131520 在在ICU中患者谵妄持续时间越长，出中患者谵妄持续时间越长，出ICU3个月及个月及12个月时的认知功能表现越差。个月时的认知功能表现越差。Delirium+谵妄对谵妄对ICUICU患者结局的影响患者结局的影响与病死率增高有关（A）延长住ICU时间和住院时间（A）与ICu后认知功能损害有关（A）+谵妄的检查和监测谵妄的检查和监测对ICU成年患者应常规进行谵妄的监测。（+1B）ICU 意识紊乱评估量表(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具。(A)临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的。(B)精神状态急性改变或波动精神状态急性改变或波动+注意力涣散注意力涣散思维混乱思维混乱意识水平改变意识水平改变谵谵 妄妄+或或CAM-ICUICDSC：总分：总分4分提示存在谵妄分提示存在谵妄+谵妄的危险因素谵妄的危险因素四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往患有痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及入住ICU时病情的严重程度较高(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。+与治疗相关的危险因素？与治疗相关的危险因素？成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。苯二氮卓类药物的应用可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素。(B)（may be！）！）目前治疗仍不足以确定丙泊酚与谵妄的关系。目前治疗仍不足以确定丙泊酚与谵妄的关系。(C)对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗成年ICU患者，相对于苯二氮卓类，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。+谵妄的预防谵妄的预防推荐推荐ICU患者尽可能早期活动，降低谵妄的发生率，缩短患者尽可能早期活动，降低谵妄的发生率，缩短 谵妄的持续时间。（谵妄的持续时间。（+1B）不推荐应用氟哌啶醇或非经典抗精神病药不推荐应用氟哌啶醇或非经典抗精神病药 预防谵妄。（预防谵妄。（-2C）不推荐药物预防不推荐药物预防+谵妄的治疗谵妄的治疗 经典抗精神病药物：氟哌啶醇经典抗精神病药物：氟哌啶醇 非经典抗精神病药物：奎硫平、氯氮平非经典抗精神病药物：奎硫平、氯氮平 奥氮平奥氮平2002年美国重症医学会指南：年美国重症医学会指南：中华医学会重症医学分会指南：中华医学会重症医学分会指南：氟哌啶醇氟哌啶醇治疗活跃型谵妄首选（治疗活跃型谵妄首选（C）n作用较强而久n镇静作用弱n低血压及呼吸抑制很少n锥体外系症状n恶性综合征nQ-T延长，尖端扭转型室速+以往的指南对氟哌啶醇的推荐意见，是以个案研究为以往的指南对氟哌啶醇的推荐意见，是以个案研究为基础的，而这些研究结果不能满足新指南的证据要求。基础的，而这些研究结果不能满足新指南的证据要求。+缺乏前瞻性对照研究证实氟哌啶醇治疗缺乏前瞻性对照研究证实氟哌啶醇治疗ICU谵妄的有谵妄的有效性和安全性。效性和安全性。+非经典抗精神病药物治疗非经典抗精神病药物治疗ICU谵妄，已被多个国际指谵妄，已被多个国际指南认可，并且已被很多危重病学家临床应用。南认可，并且已被很多危重病学家临床应用。+新指南的意见：新指南的意见：没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。有发生尖端扭转型室速危险的患者（Q-T间期延长或原有心律失常史）不推荐应用抗精神病药物。(2C)氟哌啶醇的氟哌啶醇的地位下降地位下降无法确定到底是苯二氮卓类增加了谵妄的发生率，还无法确定到底是苯二氮卓类增加了谵妄的发生率，还是右美托咪定降低了谵妄风险，但是这两个研究表明，是右美托咪定降低了谵妄风险，但是这两个研究表明，右美托咪定对谵妄可能有一定的治疗作用。右美托咪定对谵妄可能有一定的治疗作用。iPAD告诉我们告诉我们+疼痛、镇静深度、谵妄监测常态化疼痛、镇静深度、谵妄监测常态化+镇痛：充分化、超前化镇痛：充分化、超前化+镇静：按需化、轻量化镇静：按需化、轻量化+谵妄：重视、监测、预防谵妄：重视、监测、预防