胰岛素治疗经验及体会-PPT.pptx

胰岛素治疗经验及体会T2DM:传统得阶梯式得治疗方式传统得阶梯式得治疗方式第一步第一步 教育、饮食调整、运动、血糖监测教育、饮食调整、运动、血糖监测第二步第二步 口服降血糖药物口服降血糖药物 单独治疗单独治疗第三步第三步 口服降血糖药物口服降血糖药物 联合治疗联合治疗第四步第四步 睡前睡前NPH 或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物+OAD第五步第五步 日两次胰岛素日两次胰岛素/预混胰岛素预混胰岛素第六步第六步 多次胰岛素注射多次胰岛素注射第七步第七步 胰岛素胰岛素+胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂020406080100改变治疗方案得比例改变治疗方案得比例当患者当患者 A1C 8%,改变现有治疗方案得比例改变现有治疗方案得比例饮食饮食66.6%磺脲类磺脲类35.3%二甲双胍二甲双胍44.6%联合治疗联合治疗18.6%当起始胰岛素治疗时当起始胰岛素治疗时,病人一般病人一般A1C 8%长达长达5年年A1C 7%长达长达10年年Brown J,et al、Diabetes Care、;27:1535-40,2004、积极治疗积极治疗2 2型糖尿病型糖尿病“We dont start insulin early enough,or use it aggressively enough”“我们在胰岛素得使用上并没有做到真正得早期应用我们在胰岛素得使用上并没有做到真正得早期应用,使使用过程中也不够积极用过程中也不够积极”糖尿病治疗新理念 口服药物失效之前尽早使用胰岛素治疗使血口服药物失效之前尽早使用胰岛素治疗使血糖尽快持久达标糖尽快持久达标2006 ADA/EASD 共识共识强调了二甲双强调了二甲双胍得作用胍得作用将胰岛素得位置提高将胰岛素得位置提高到了二线用药到了二线用药,与促与促泌剂、增敏剂齐平泌剂、增敏剂齐平DIABETES CARE,VOLUME 29,NUMBER 8,AUGUST 20067胰岛素治疗流程胰岛素治疗流程 20092009年年1 1月月ADAADA、EASD 2EASD 2型糖尿病治疗共识型糖尿病治疗共识胰岛素治疗得绝对适应症胰岛素治疗得绝对适应症FPG13、9mmol/l(250mg/dl)随机血糖持续超过随机血糖持续超过16、7mmol/l(300mg/dl)HbA1c10%存在酮尿症存在酮尿症具有多尿、多食、体重减轻等糖尿具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病症状病症状通过胰岛素治疗尽快达标后通过胰岛素治疗尽快达标后,可考虑可考虑换用口服降糖药。换用口服降糖药。David MN,et al、Diabetes Care 2009;32:193-203、IDF2005IDF2005指南指南提出治疗分级提出治疗分级标准治疗标准治疗:基础胰岛素或基础胰岛素或每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素(特别在特别在HbA1cHbA1c高得人群高得人群)或或每日多次胰岛素每日多次胰岛素(在血糖控制不佳或者需要餐时灵活性较强得在血糖控制不佳或者需要餐时灵活性较强得病人病人)全面治疗全面治疗:胰岛素类似物应该被广泛应用胰岛素类似物应该被广泛应用胰岛素泵也就是好得选择胰岛素泵也就是好得选择最低治疗最低治疗:口服降糖药口服降糖药(通常就是二甲双胍通常就是二甲双胍)联合每日两次联合每日两次NPHNPH或者每日一或者每日一次次(初始阶段初始阶段)或每日两次预混胰岛素或每日两次预混胰岛素6-78-9107-89-10强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物*1强化生活方式干预加强或联合药物,包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用强化生活方式干预加强或联合药物,包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物*(与餐时胰岛素5合用)强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物1强化生活方式干预若A1C6、5%未达到起始起始A1c(%)A1c(%)生生 活活 方方 式式 干干 预预 达到得达到得ACEACE控制目标控制目标(A1cA1c、FPGFPG与与PPGPPG)治疗措施治疗措施持持续调整处方续调整处方(2-32-3个月个月)目标目标:FPGPPG胰岛素治疗胰岛素治疗目标目标:FPGPPG评估评估:FPGPPG目标目标:PPGFPG可选:格列奈类SU(小剂量)餐时胰岛素5首选:二甲双胍4TZD10AGIDPP-IV抑制剂联合用药6,7:二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂可选:餐时胰岛素5预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂8基础胰岛素类似物9针对FPG和PPG联合用药7:二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物9餐时胰岛素5预混胰岛素预混胰岛素8NPH其她已证实得联合用药针对FPG和PPG联合用药7:二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物9餐时胰岛素5预混胰岛素预混胰岛素8NPH其她已证实得联合用药基础胰岛素类似物9或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂8监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标AACE-2007AACE-2007:2 2型糖尿病治疗路径指南型糖尿病治疗路径指南预混胰岛素就是预混胰岛素就是HbAHbA1c1c7%7%各血糖水平患者得重要选择各血糖水平患者得重要选择备注:8、类似物制剂首选不同指南共同得信息不同指南共同得信息更严格得血糖控制目标更严格得血糖控制目标更积极地调整治疗方案更积极地调整治疗方案更早得应用胰岛素更早得应用胰岛素血糖尽快血糖尽快持久达标持久达标 糖尿病治疗指南和新理念糖尿病治疗指南和新理念理想得胰岛素治疗方案理想得胰岛素治疗方案健康人中健康人中,胰岛胰岛 细胞分泌得胰岛素能在空腹和餐后自动调节细胞分泌得胰岛素能在空腹和餐后自动调节,将将血糖维持在恰当得水平血糖维持在恰当得水平全面控制血糖,取得类似与健康人相同得血糖结果预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物就是兼顾便利性得生理性胰岛素治疗方案就是兼顾便利性得生理性胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;16(3):475492大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点预混胰岛素适合中国预混胰岛素适合中国T2DMT2DM患者患者符合中国符合中国符合中国符合中国T2DMT2DM患者特点患者特点患者特点患者特点 胰岛细胞分泌功能差 胰岛素抵抗低于西方人群 饮食结构以碳水化合物为主 血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出符合中国国情符合中国国情符合中国国情符合中国国情 预混胰岛素占主导 积累了丰富得使用预混胰岛素得经验 启动胰岛素治疗时HbA1c水平已很高截止到目前截止到目前诺和锐诺和锐 30在中国在中国得大型临床研究可以为得大型临床研究可以为我们带来我们带来PRESENT 研究研究 2004、9-2006、6OHA控制不佳得控制不佳得T2DM患者起始诺和锐患者起始诺和锐30治疗治疗15个国家参与个国家参与,纳入纳入33639例例,中国中国11662例例,占占34、7%Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl、1):0632-PIMPROVE 研究研究 20072007、2-2-上市后得安全性和有效性研究上市后得安全性和有效性研究 开放性,非随机,观察性研究 纳入饮食、口服药和或胰岛素治疗控制不佳得患者,患者 自身对照观察 26 周8个国家参加,纳入51430例,中国21729例,占42、3%IMPROVE Study,Data on file HbA1c下降2、0%;FPG下降3、5mmol/L;PPG下降6、3mmol/L重度低血糖发生率降低0、9次/患者年;轻度低血糖发生率降低4、6次/患者年在血糖控制差得中国在血糖控制差得中国2 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中,单独应用诺和锐单独应用诺和锐 3030或诺和锐或诺和锐 30 30联合口服降糖药物治疗就是一种有效、安全得联合口服降糖药物治疗就是一种有效、安全得治疗方案治疗方案PRESENT研究中国数据研究中国数据结论结论Y、Gao et al、Diabetes,Obesity and Metabolism、2008 May 20 IMPROVE研究中国数据小结研究中国数据小结总体改善血糖控制情况总体改善血糖控制情况显著降低显著降低 HbA1C 2.8%,FPG 4.9mmol/L 早午晚餐后早午晚餐后PG均明显下降均明显下降血糖控制血糖控制轻度低血糖事件显著增加轻度低血糖事件显著增加 1.05 次次/患者年患者年重度低血糖事件显著降低重度低血糖事件显著降低 0.060次次/患者年患者年低血糖低血糖IMPROVE Study,Data on file研究前接受治疗得患者治疗满意度总体增加研究前接受治疗得患者治疗满意度总体增加Diab-MedSat治疗前后体重较小治疗前后体重较小,所有样所有样本体重增加本体重增加0、1kg(P0、05)体重体重严重低血糖严重低血糖(事事件件/患者患者/年年)D D HbA1c(%)2、82、51、20 0 0、01-4-3-2-1010.5INITIATEYangPREFERPRESENT中国中国2、040、13 2、820、003IMPROVE中国中国回顾已发表得循证医学资料回顾已发表得循证医学资料 诺和锐 30起始治疗 显著降低HbA1c同时极少发生重度低血糖轻微低血糖轻微低血糖(事事件件/患者患者/年年)D D HbA1c(%)2、82、51、2-4-3-2-10246810INITIATEYangPREFERPRESENT中国中国2、041、273、42、822、3IMPROVE中国中国1、943、68回顾已发表得循证医学资料回顾已发表得循证医学资料 诺和锐 30起始治疗 显著降低HbA1c同时较低轻度低血糖发生率有效性有效性方便性方便性安全性安全性QD、BID或或TID起始起始,简便易行简便易行餐前立即注射餐前立即注射,灵活方便灵活方便一种胰岛素、一种注射装置可实现血一种胰岛素、一种注射装置可实现血糖控制长期达标糖控制长期达标诺和锐诺和锐 3030治疗治疗胰岛素治疗得理想选择胰岛素治疗得理想选择同时控制空腹及餐后血糖同时控制空腹及餐后血糖血糖控制全面平稳达标血糖控制全面平稳达标降低夜间及重度低血糖发生率降低夜间及重度低血糖发生率低血糖风险并不随注射次数增加低血糖风险并不随注射次数增加而增加而增加但就是、PRESENT及IMPROVE研究显示山东地区胰岛素起始治疗时间晚于其她地区,胰岛素起始治疗时HbA1c较高(大于9%),这种现象产生得原因包括医生及患者两方面因素患者患者-拒绝胰岛素治疗得心理障碍拒绝胰岛素治疗得心理障碍担心上瘾担心上瘾-加强患者教育加强患者教育会影响日常生活及社交活动会影响日常生活及社交活动餐前注射餐前注射,灵活方便灵活方便担心发生低血糖担心发生低血糖与人胰岛素相比低血糖发生率显著降低与人胰岛素相比低血糖发生率显著降低加重经济负担加重经济负担医保、新农合及用药经济学医保、新农合及用药经济学恐惧注射疼痛恐惧注射疼痛,注射过程麻烦注射过程麻烦诺和笔诺和笔4 4 u胰岛素治疗比口服药麻烦胰岛素治疗比口服药麻烦u担心出现低血糖、体重增加等麻烦问题担心出现低血糖、体重增加等麻烦问题u教患者使用胰岛素需要时间和资源教患者使用胰岛素需要时间和资源u担心患者得应用胰岛素能力和依从性担心患者得应用胰岛素能力和依从性u存在存在“也许患者对口服药物治疗还就是有效得也许患者对口服药物治疗还就是有效得”得心得心理理医生医生对胰岛素使用得顾虑对胰岛素使用得顾虑当患者需要胰岛素时当患者需要胰岛素时当患者需要胰岛素时当患者需要胰岛素时,不要拒绝她！不要拒绝她！不要拒绝她！不要拒绝她！让她帮助您和您得患者战胜糖尿病！让她帮助您和您得患者战胜糖尿病！让她帮助您和您得患者战胜糖尿病！让她帮助您和您得患者战胜糖尿病！其实,胰岛素治疗胰岛素治疗就是糖尿病自然病程中得胰岛素治疗就是糖尿病自然病程中得必然经历必然经历必然经历必然经历胰岛素可以让患者得血糖控制得更好胰岛素可以让患者得血糖控制得更好,减少或延缓糖尿病并减少或延缓糖尿病并发症发症随着科学发展随着科学发展,目前得胰岛素注射装置简单、方便、仿若无目前得胰岛素注射装置简单、方便、仿若无痛痛,剂型更加安全剂型更加安全,足以解决患者对注射得顾虑足以解决患者对注射得顾虑诺和锐诺和锐30Bid30Bid作为简单得胰岛素起始治疗方案具有安全、作为简单得胰岛素起始治疗方案具有安全、有效、灵活等优势有效、灵活等优势既能满足患者得需要又能消除患者对胰岛素治疗得心理障既能满足患者得需要又能消除患者对胰岛素治疗得心理障碍碍医生应认识到早期应用胰岛素得必要性医生应认识到早期应用胰岛素得必要性,及早启用胰岛素及早启用胰岛素治疗。治疗。小结小结诺和锐诺和锐3030门诊起始治疗得适应症门诊起始治疗得适应症OADOAD不达标不达标,HbA1cHbA1c大于大于7 7有糖尿病并发症有糖尿病并发症合并心、肝、肾等并发症合并心、肝、肾等并发症用人胰岛素担心低血糖用人胰岛素担心低血糖上班族没有时间接受入院治疗者上班族没有时间接受入院治疗者诺和锐诺和锐30得初始剂量得初始剂量 及调整方案及调整方案胰岛素开始治疗剂量胰岛素开始治疗剂量 T1DM 0T1DM 0、4-04-0、5U/kg/d5U/kg/d,T2DM 0T2DM 0、2-02-0、4U/kg/d4U/kg/d,年老体弱年老体弱 0 0、2-02-0、3U/kg/d3U/kg/d诺和锐诺和锐30得初始剂量得初始剂量陈灏珠著实用内科学12th,人民卫生出版社廖二元著内分泌学,人民卫生出版社 诺和锐诺和锐3030应用方案推荐应用方案推荐:每日一次注射开始诺和锐开始诺和锐30治疗治疗,晚餐前晚餐前1212单位起始单位起始根据空腹血糖情根据空腹血糖情况况,调整诺和锐调整诺和锐30治疗剂量治疗剂量,每每3 3天调整天调整1 1次次,每次每次调整调整2626U UHbA1c6、5%(每每3个月评估个月评估)FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标口服药不达标患者口服药不达标患者开始诺和锐开始诺和锐 30 30 每日一次治疗方案每日一次治疗方案1-2-3 研究研究1设计方设计方:12U 晚餐前皮下注射晚餐前皮下注射根据早餐前血糖水根据早餐前血糖水平调整注射剂量平调整注射剂量1731研究研究2设计方案设计方案:12U 晚餐前皮下注射晚餐前皮下注射诺和诺德推荐方案诺和诺德推荐方案3:12U 晚餐前皮下注射晚餐前皮下注射1.Garber et al、Diabetes Obes Metab 2006;8:58662.Data on file3.Novonordisk 诺和锐30QD可用于OAD联合治疗血糖不能达标 病程较短(5年？)HbA1c轻中度升高(8、5%？)至少有一餐PPG高应启动2次/日胰岛素治疗,但患者只同意接受1次/日注射胰岛素诺和锐30BID治疗血糖控制佳,且某一餐前注射得单次剂量 10IU诺和锐30QD治疗体会注射时间注射时间注射时间注射时间加至餐后血糖控制最差得一餐前空腹血糖和晚餐后血糖升高突出者加在晚餐前早餐后血糖和午餐后血糖升高突出者加在早餐前积极联合积极联合积极联合积极联合OADOADOADOAD联合格列奈或短效SU(为控制其她餐后血糖)联合一剂长效SU(加强基础血糖和其她餐后血糖控制)联合二甲双胍(减轻IRIR,控制空腹血糖)联合TZD(减轻IRIR)联合糖苷酶抑制剂(加强餐后血糖控制)诺和锐诺和锐3030应用方案推荐应用方案推荐:每日两次注射初次使用胰岛素得患者开始诺和锐初次使用胰岛素得患者开始诺和锐30Bid治疗治疗0 0、2-02-0、4/kg/d4/kg/d;早晚早晚1:11:1根据空腹或晚餐前根据空腹或晚餐前血糖情况血糖情况,调整诺和调整诺和锐锐30剂量剂量,每每3 3天调天调整整1 1次次,每次调整每次调整2626U UHbA1c6、5%(每每3个月评估个月评估)FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标使用其她胰岛素制剂患者开始诺和锐使用其她胰岛素制剂患者开始诺和锐 3030治疗治疗正在接受预混正在接受预混人胰岛素治疗人胰岛素治疗得患者得患者以等剂量原则转以等剂量原则转换为诺和锐换为诺和锐30,早、晚餐前剂量早、晚餐前剂量1:1分两次注射分两次注射起始诺和锐起始诺和锐30治治疗剂量为疗剂量为:其中基其中基础胰岛素与原来础胰岛素与原来使用得基础胰岛使用得基础胰岛素剂量相同素剂量相同根据空腹及餐后根据空腹及餐后血糖调整诺和锐血糖调整诺和锐30治疗剂量治疗剂量,每每次调整次调整26单位单位目标目标:HbA1c不超不超过过6、5%正在接受基础正在接受基础胰岛素治疗得胰岛素治疗得患者患者诺和锐诺和锐3030应用方案推荐应用方案推荐:每日两次注射诺和锐30 BID 可用于OADOAD联合治疗血糖不能达标联合治疗血糖不能达标 大多数患者大多数患者(HbA1c 10HbA1c 10、0%0%？)除非糖代谢紊乱较轻或十分严重除非糖代谢紊乱较轻或十分严重OAD+OAD+诺和锐诺和锐30QD30QD血糖不能达标血糖不能达标诺和锐诺和锐30TID30TID治疗血糖控制佳治疗血糖控制佳,且某一餐前注射得单次剂量且某一餐前注射得单次剂量 10IU10IU从胰岛素泵改为皮下注射胰岛素治疗从胰岛素泵改为皮下注射胰岛素治疗基础基础+餐时餐时4 4次次/日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳,欲简化欲简化治疗方案治疗方案诺和锐诺和锐3030应用方案推荐应用方案推荐:每日三次注射初次使用胰岛素得患者开始诺和锐初次使用胰岛素得患者开始诺和锐30每日三次每日三次治疗治疗开始诺和锐开始诺和锐30治疗治疗,0,0、3-03-0、4U/kg4U/kg/d/d三餐三餐1:1:21:1:2剂量起始剂量起始 根据下餐前情况根据下餐前情况,调整诺和锐调整诺和锐30治治疗剂量疗剂量,每每3 3天调天调整整1 1次次,每次调整每次调整2626U UHbA1c6、5%(每每3个月评估个月评估)FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标诺和锐诺和锐3030应用方案推荐应用方案推荐:每日三次注射使用其她胰岛素制剂患者开始诺和锐使用其她胰岛素制剂患者开始诺和锐30每日三次每日三次治疗治疗正在接受预混正在接受预混人胰岛素治疗人胰岛素治疗得患者得患者以等剂量原则转换以等剂量原则转换为诺和锐为诺和锐30,分三分三餐前剂量餐前剂量1:1:2注注射射原基础胰岛素量原基础胰岛素量10/7,分三餐分三餐前剂量前剂量1:1:2注注射射正在接受基础正在接受基础胰岛素治疗得胰岛素治疗得患者患者根据下餐前情况根据下餐前情况,调整调整诺和锐诺和锐30剂量剂量,每每3 3天天调整调整1 1次次,每次调整每次调整2626U UHbA1c6.5%（每（每3个月评估）个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标诺和锐诺和锐30得剂量调整计划得剂量调整计划*根据根据前三天前三天 得最低血糖值调整诺和锐得最低血糖值调整诺和锐 30 得剂量得剂量、*应该一周调整一次剂量直至应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标达标、Raskin et al、Diabetes Care 2005;28:260-265餐前血糖水平餐前血糖水平诺和锐诺和锐 30 30 剂量调整剂量调整(U)(U)mmol/Lmmol/Lmg/dLmg/dL 4 4、4 4 80 10 10 180 180+6+6胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案早餐前血糖早餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)诺和锐诺和锐 3030得剂量调整得剂量调整(U U)340 U,40 U,建议降低建议降低10%)10%)3 3、1 41 4、9 9-2-2(若剂量若剂量40 U,40 U,建议降低建议降低5 5%)%)5 5、0 60 6、1=1=目标值目标值不变不变6 6、2 72 7、8 8+2+27 7、9 109 10、0 0+4+4 10 10、0 0+6+6诺和锐诺和锐30治疗组起始剂量为治疗组起始剂量为12u 晚餐前晚餐前1731研究Data on file病例一 血糖较高得初诊糖尿病患者血糖较高得初诊糖尿病患者病史及相关检查患者,男性,48岁,口干、多饮、多尿伴体重下降1月。无高血压和冠心病病史,无糖尿病家族史。体检:血压 120/80mmHg,身高170cm,体重83Kg,BMI 28BMI 28、72Kg/m272Kg/m2,神智清楚,中心性肥胖体型中心性肥胖体型,甲状腺不大,心肺检查无异常。腹壁厚,肝脾未扪及。辅助检查辅助检查血糖FBG13FBG13、2mmol/L2mmol/L随机血糖随机血糖1818、7mmol/L7mmol/LHbA1c10HbA1c10、8%8%尿糖4+,尿酮体阴性血尿酸481、6mol/L血脂血脂:TG5:TG5、6mmol/L6mmol/L,LDL4LDL4、1mmol/L1mmol/L,肝肾功能正常 血常规正常诊疗经过严格饮食、运动治疗治疗方案FBGPBGTGLDL体重备注起始起始诺和锐30早14u,晚12u二甲双胍250mg tid13、218、75、64、183同时用力平之降脂7天天早餐14u,晚餐14u二甲双胍500mg tid9、210、821天天早餐14u,晚餐12u二甲双胍500mg tid6、28、535天天早餐14u,晚餐10u二甲双胍500mg tid5、57、61、72、281点 评此患者向心性肥胖,胰岛素抵抗明显,但HbA1c高,高糖毒性抑制细胞功能,早期使用胰岛素有助于保护细胞功能早期使用胰岛素或直接开始OHA联合治疗对长期血糖控制有重要意义根据患者病情得具体情况选用正确得治疗方式,“诺和锐30+二甲双胍”就是此类患者理想得起始方案病例二病例二 应用促泌剂等应用促泌剂等OADOAD血糖不达标血糖不达标,启用启用 诺和锐诺和锐3030起始治疗起始治疗病史患者男性,60岁,糖尿病病史8年,曾经口服格列吡嗪、达美康、文迪雅、二甲双胍等药物治疗,近半年来效果始终不佳,糖化血红蛋白在88、5%之间。近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常。查体及实验室检查精神不佳,腹型肥胖,BMI 31、1Kg/m2血压145/90mmHg皮肤干燥,心肺无异常,肝脾未扪及,足背动脉搏动良好。血糖:FPG10、22mmol/L,2hPG13、7mmol/L,HbA1c8、3%胰岛素:FINS 9、3mU/L,CP1、1nmol/L血脂:TC5、97mmol/L,TG 2、77mmol/L治疗经过诺和锐30二甲双胍FBGRBG备注起始起始早餐14u,晚餐12u500mg tid10、215、3同时用降脂、降压药1周周早餐16u,晚餐14u500mg tid8、912、93周周早餐18u,晚餐16u500mg tid7、19、3Vitb1+甲钴胺肌注5周周早餐18u,晚餐14u500mg tid6、18、0偶有夜间惊醒低血糖？9周周早餐18u,晚12-14u500mg tid5、77、9继续维持治疗12周后复查HbA1c6、8%FINS 13、5mU/L,CP1、27nmol/L血脂:TC4、6mmol/L,TG 2、6mmol/L下肢麻木等症状明显减轻调整期间未出现明显低血糖反应,耐受性好 点评此患者病程较长,兼有胰岛素分泌受损及胰岛素抵抗,长期使用OHA存在继发失效;继续OHA治疗血糖控制不良,进一步促进胰岛细胞凋亡。使用诺和锐30有助于保护胰岛细胞功能。二甲双胍主要作用就是抑制肝糖元输出,增加胰岛素敏感性,但不增加血液中胰岛素水平。二者联用机制互补,疗效协同:兼顾“胰岛素分泌缺陷”和“胰岛素作用障碍”,同时控制“PPG”和“FPG”,降HbA1c能力更强,这种联用方案低血糖发生率较少,有利于体重控制。病例三 上班族患者,有并发症或者工作忙没有时间接受入院治疗,诺和锐30起始患者,男性,51岁,糖尿病史6年。曾用格列齐特、格列美脲、拜糖平、二甲双胍等治疗。平日工作忙,应酬多,服药不规律血糖控制不良。近3月乏力,体重减轻约4kg,视力下降,夜尿增多。有糖尿病家族史。有高血压史3年。体检:血压160/100mmHg,BMI 22、6kg/m2。甲状腺不大,心、双肺及腹部检查未见异常,双下肢胫前轻度凹陷性浮肿。病史及相关检查辅助检查血糖:FBG 10、8mmol/LPBG 17、8mmol/LHbA1c 8、9%胰岛素:FINS 5、3mIU/L,INS(2h)10、2 mIU/L血脂:TG 6、7mmol/L,TC 4、5mmol/L其她:BUN8、7mmol/L,血肌酐及肝酶正常,TP 72、6g/L,ALB48、2g/L,尿酮(-),蛋白(+),24h尿蛋白2、7g。治疗方案诊断-T2DM并DN教育-提高疾病认识程度饮食指导-优质低蛋白(0、8g/kg/d)、低盐糖尿病饮食降糖-起始胰岛素治疗降压、调脂治疗治疗经过诺和锐30FBGRBG备注起始起始早餐16u,午餐6u晚餐14u10、817、3同时用降脂、降压药1周周早餐18u,午餐6u晚餐16u9、112、93周周早餐18u,午餐6u晚餐18u8、011、0二甲双胍0、5午餐后5周周早餐18u,午餐4u晚餐16u6、78、04pm饥饿感低血糖？8周周 早餐18u,晚16u6、17、96周时自停午餐前锐30尿蛋白+点 评该患者既往治疗依从性差,血压血糖控制不良,合并糖尿病肾病,胰岛素治疗就是最佳选择诺和锐30灵活得注射方式提高了患者得治疗顺应性,为良好得控制病情创造了条件有效地控制血糖血压可控制糖尿病肾病得进展内内 容容糖尿病门诊得胰岛素治疗糖尿病门诊得胰岛素治疗住院糖尿病人得胰岛素治疗住院糖尿病人得胰岛素治疗住院糖尿病人得胰岛素治疗住院糖尿病人得胰岛素治疗会诊科室得糖尿病患者胰岛素治疗会诊科室得糖尿病患者胰岛素治疗住院病人常用胰岛素给药方式住院病人常用胰岛素给药方式胰岛素泵胰岛素泵DKADKA,重症重症,高糖状态高糖状态基础基础+餐时餐时(4 4次强化治疗次强化治疗)诺和锐诺和锐30 TID30 TID简单强化简单强化诺和锐诺和锐30 BID30 BID相对稳定状态相对稳定状态,常规治疗常规治疗研究结果研究结果:诺和锐诺和锐3030每日三次注射最终每日三次注射最终使用剂量总结使用剂量总结研究研究早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前1-2-3研究研究用量用量0、58 U/kg0、25 U/kg0、70 U/kg比率比率37、9%16、3%45、8%中国中国2针针/3针对针对照研究照研究用量用量0、29 U/kg0、22 U/kg0、36 U/kg比率比率33、3%25、3%41、4%天津研究天津研究用量用量16、46、3 U6、94、7 U12、75、5 U 比率比率45、6%19、2%35、3%Garber et al、Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 天津地区协作组诺和锐天津地区协作组诺和锐 3030每日三次注射研究每日三次注射研究 研究目得研究目得研究目得研究目得 观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院得2型糖尿病患者血糖控制得有效性和安全性研究方法研究方法停用原治疗方案,改为3餐前皮下注射诺和锐 30,可与除促泌剂以外得任何口服降糖药联合应用。观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案,并建议每3天调整一次诺和锐 30剂量直至取得满意疗效冯凭等,2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射得血糖控制多中心研究,国际内分泌代谢杂志:20(6),428-429,2007用药前后血糖谱得变化用药前后血糖谱得变化睡前睡前晚餐后晚餐后晚餐前晚餐前午餐后午餐后午餐前午餐前早餐后早餐后早餐前早餐前血糖血糖(mmol/L)16141210864治疗时间治疗时间1 周周2 周周0 周周 胰岛素使用剂量胰岛素使用剂量诺和锐 30最终剂量 35、913、9U/d:用量 比率 早餐前 16、46、3 U 45、6%午餐前 6、94、7 U 19、2%晚餐前 12、75、5 U 35、3%冯凭等,2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射得血糖控制多中心研究,国际内分泌代谢杂志:20(6),428-429,2007 研研 究究 结结 论论对不需静点胰岛素治疗得新入院2型糖尿病患者,采用诺和锐 30每日3次皮下注射(联合或不联合口服降糖药)治疗,可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖;对新入院得2型糖尿病患者,该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性得胰岛素强化治疗方案易于过渡到更为简便、适于门诊治疗得诺和锐 30每日2次皮下注射得治疗方案。三种强化胰岛素治疗方案得短期疗三种强化胰岛素治疗方案得短期疗效和安全性比较效和安全性比较新诊断或口服降糖药效果不佳的新诊断或口服降糖药效果不佳的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者诺和锐诺和锐 30 30 一天三次一天三次(n=15)(n=15)基础基础+餐时人胰岛素餐时人胰岛素(n=15)(n=15)(n=45(n=45，年龄，年龄40-7040-70岁岁)基础基础+餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物(n=15)(n=15)李焱等、中华内分泌代谢杂志、2008;24诺和锐诺和锐 30治疗组治疗组 基础基础+餐时类似物组餐时类似物组 基础基础+餐时人胰岛素组餐时人胰岛素组 诺和锐诺和锐 3030每日三次每日三次与基础与基础-餐时治疗方案餐前及睡前血糖水平相似餐时治疗方案餐前及睡前血糖水平相似 达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较(xs)P值均值均0、051组:诺和锐 30治疗组 2组:甘精胰岛素+诺和锐3组:NPH+人胰岛素R李焱等、中华内分泌代谢杂志、2008;24研究结论李焱等、中华内分泌代谢杂志、2008;24诺和锐 30一天三次简单强化治疗得疗效和安全性与注射四次得强化治疗方法类似提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数,并并仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置,有助于有助于提高依从性提高依从性,减少人为差错得发生减少人为差错得发生诺和锐30TID可用于需胰岛素强化治疗 新诊断得糖代谢紊乱严重得患者 OAD联合治疗血糖不能达标(HbA1c10、0%？)有严重慢性并发症或伴发病等OAD+诺和锐30BIDBID治疗血糖不能达标,或午餐后血糖控制欠佳从胰岛素泵改为皮下注射胰岛素治疗基础+餐时4次/日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳,欲简化治疗方案出院病人人胰岛素胰岛素得转换强化或胰岛素泵改每日两次注射强化或胰岛素泵改每日两次注射强化或胰岛素泵改每日两次注射强化或胰岛素泵改每日两次注射 全天总量不变或减少1/4;早餐量原方案中早餐午餐量(或3/4);晚餐量晚餐睡前基础量(或3/4)诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐30 30 TIDTID转换为转换为转换为转换为BIDBID 全天总量不变或减少1/4,早餐前给予早午餐量,晚餐量不变。内 容糖尿病门诊得胰岛素治疗住院糖尿病人得胰岛素治疗会诊科室得糖尿病患者胰岛素治疗会诊科室得糖尿病患者胰岛素治疗会诊科室糖尿病病变特点糖尿病发病率高,分布于各个科室,尤以心内、神经内、眼科及各手术科室为著糖尿病病程长,并发症多,多伴有心、肝、肾等系统病变,口服药禁忌症多,首选胰岛素治疗快速、安全、平稳降糖为其主要目标会诊科室胰岛素治疗方案会诊科室胰岛素治疗方案 手术科室胰岛素泵首选诺和锐30 Bid或Tid安全、有效,不增加低血糖发生率围手术期血糖控制目标围手术期血糖控制目标 目前无统一标准,但较好得控制血糖,可减少术后感染机会,促进伤口愈合,降低手术得并发症和死亡率。择期手术:术前 FBG4、4-6、1,RBG4、4-8、0 mmol/L,HBA1C6、5%。术中 6、7-11、1mmol/L,ADA建议:重症监护者4、4-6、1mmol/L,非重症监护者FBG6、1,RBG10mmol/L、