临床思维启示症状体征诊断的辨证统一.pptx
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1、临床思维启示症状体征诊断的辨证统一一、基础生命体征:体温体温37、3-38:低热 38、1-39:中等发热 39、1-41:高热 41:超高热 35:为低温 均有生命危险!MM老年人,小儿对体温反应预后均不同。一、基础生命体征:脉搏(心率)n n正常心率:60-100次/分n n快100次/分 心动过速n n慢 60次/分 心动过缓一、基础生命体征:呼吸(频率、节律)呼吸频率:正常人14-16次/分MM28次/分伴感染考虑ARDS;MM急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS;MM突然胸闷气短,活动加重,有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞;MM哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹。一
2、、基础生命体征:血压n nBp80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg 即认为血压高n n但判断血压正常与否与当时状态有关n n脑卒中Bp180/110mmHg 降不降压?n n低血压要结合心率尿量判断二、常见症状、体征和临床诊断 意识障碍 被抑制得精神状态,对语言和物理刺激无适当反应,双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致,为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。意识障碍病因n n 重症感染重症感染 n n 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 n n 心血管疾病心血管疾病 n n 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 n n 外源性中毒外源性中毒 n n 物理或缺氧性
3、损害物理或缺氧性损害 n n 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病意识障碍程度n n嗜嗜 睡睡(somnolence)n n意识模糊意识模糊(confusion)n n昏昏 睡睡(stupor)n n昏迷昏迷 (a)n n谵妄谵妄 (delirium)昏迷昏迷 (a)(a)n n轻度昏迷轻度昏迷:对疼痛有刺激对疼痛有刺激,反射存在反射存在,眼球可眼球可转动转动 n n中度昏迷中度昏迷:剧烈刺激可有防御反应剧烈刺激可有防御反应,角膜反角膜反射减弱射减弱,瞳孔反射迟顿瞳孔反射迟顿,眼球无转动眼球无转动 n n重度昏迷重度昏迷:全身肌肉松驰全身肌肉松驰,对各种刺激全无对各种刺激全无反应反应,深浅反射均消
4、失深浅反射均消失,生命体征不平稳生命体征不平稳抢救抢救昏迷时生命体征变化n n体温 升高:脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低:低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象n n呼吸 快:缺氧 慢:代谢性酸中毒n n血压 低:休克或脓毒症 高:颅内压升高,或高血压脑病 昏迷伴高血压,脉缓称库兴反射颅内高压 大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点检查n n眼睛位置、反应和反射:眼睛向上翻动,只露巩膜考虑精神性昏迷;眼睛向两边移动提示脑干完好n n瞳孔:眼反射试验判断脑干损害程度 眼头运动;眼
5、前庭试验(冷热实验)n n癫痫发作:舌头就是否咬破,头皮血肿或破损n n低氧、肺感染:摄胸片n n头颅疾患:拍CT片n n代谢性疾病:血糖,肝功能,血氨Glascow昏迷计分表观察项目标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应(去皮层强直)3伸展反应(去大脑强直)2无反应1总分3项15分腰穿 时机和指征:n n疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT,CT正常再作腰穿n n怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT、胸痛胸痛得原因难以肯定,因为
6、:各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比疼痛部位与疾病部位不一致阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大可能不只一种疾病 胸痛n n牵拉痛:内脏与体表神经纤维相连可导致内脏得疼痛,被当作肩、手臂等体表部位得疼痛n n危及生命得急性胸痛:心肌梗死,不稳定心绞痛,主动脉夹层,肺栓塞,气胸和食管破裂n n评价:发病特点,性质,部位,放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状,诱发因素,缓解方式n n最重要得治疗:立即吸氧,建立静脉通道和心电监测 胸痛-体征n n列文氏征:病人将握紧得拳头放在胸骨上描述疼痛,常与缺血性心脏病有关。n n库斯茂征:吸气时颈静脉得逆行充盈,
7、提示右心室梗死,大块肺栓塞和心包炎。n n呼吸急促:肺动脉栓塞或肺炎。n n呼吸音减弱或叩诊反响增强(过清音/鼓音):气胸。胸痛-体征n n体温升高:心包炎或肺炎n n二尖瓣关闭不全杂音:乳头肌功能不全n n心包摩擦音:心包炎n n双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音:主动脉夹层动脉瘤 胸痛-器械检查n n心电图:相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高:AMI。S-,Q-、T-:肺栓塞n n胸片:vv纵膈增宽,钙化内膜和主动脉球之间4-5mm得分离:夹层动脉瘤vv一侧膈抬高或楔型肺浸润:肺栓塞vv纵隔气肿和胸腔积液:食道破裂 胸痛-实验室检查n n心肌酶谱:CK
8、-MB升高提示心梗n n动脉血气:有助于肺栓塞n n动脉造影,CT和超声心动图:主动脉夹层n n肺血管造影和通气-血流比率:肺栓塞n n水溶性对比物拍食道X线片:食道破裂 晕厥n n定义:突然得短暂得意志丧失,伴不能自控得体位n n原因:中枢神经系统功能不全(head)H 低氧(Hypoxia)低血糖(hypoglycemia)E 癫痫(Epilepsy)A 焦虑(Anxiety)D 脑干功能不全(Dysfunction of brain stem)晕厥心脏泵功能不全(heart)H 心脏病发作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A
9、 主动脉梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心动过速-Tachycardia ventricular 晕厥血管张力或容量丧失(vessls)V 血管迷走性(Vasovagal)E 异位妊娠(低血容量性)Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivity L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 锁骨下动脉盗血 Subclavian steal 晕厥n n首先直立体位得生命体征:先仰卧位,测血压和脉搏,
10、站立1分钟,根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上,收缩压下降超过30mmHg,提示1000ml得容量丢失。n n病史和体检:55%晕厥病人确诊,加心脏超声提高8%,心电图增加12%,动态心电图增加21%。晕厥n n病人有劳累性晕厥,年龄大于70岁,且反复发作就是最危险得。因心脏病引起晕厥得5年死亡率为50%,常为猝死。年龄30岁以下,迷走性晕厥死亡率低。n n评价和治疗立即发生生命危险因素,如心肺复苏,对生命体征异常得患者立即吸氧,建立静脉通道,心脏和血压监测。腹痛n n原因A、腹内病变腹内各脏器病变:如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等腹膜刺激:急性腹膜炎,消化道穿孔,各脏
11、器炎症、脓肿、破裂,肠梗阻,淋巴及血液途径感染腹内血供失常:腹内动静脉阻塞或血栓形成,器官扭转或压迫性阻塞腹内脏器支持组织得紧张与牵引:腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛,腹主动脉瘤B、腹外器官或全身疾病所致腹痛腹部肌炎和肌纤维炎腹部肌炎和肌纤维炎;胸部胸部:胸膜刺激胸膜刺激,大叶性肺炎大叶性肺炎,肺栓塞肺栓塞,食管痉挛食管痉挛,食管裂孔疝食管裂孔疝心血管心血管:心绞痛心绞痛,AMIAMI,心包炎心包炎,肝淤血肝淤血,主动脉夹层主动脉夹层内分泌代谢内分泌代谢:糖尿病酮症糖尿病酮症,甲亢甲亢,尿毒症尿毒症,急性溶血急性溶血中毒中毒:铅、生物毒素、细菌毒素中毒铅、生物毒素、细菌
12、毒素中毒变态反应变态反应:腹型风湿热或紫癜腹型风湿热或紫癜,结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎,SLESLE神经性神经性:中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病,周围神经炎周围神经炎,带状疱疹带状疱疹,腹型癫痫腹型癫痫心因性心因性:神经官能症神经官能症,胃痉挛胃痉挛,肠道功能紊乱肠道功能紊乱 腹痛-检查腹痛突然发作伴病情迅速恶化:腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外突发剧痛:胆绞痛或肾绞痛突发发作性痛并很快加重:急性胰腺炎,小肠扭转,肠系膜血栓形成,异位妊娠或卵泡囊肿破裂疼痛逐渐发作并渐加剧:腹膜炎,阑尾炎,憩室炎 腹痛腹痛伴随症状:发热:先腹痛后发热,外科急腹征为多;先发热后腹痛内科炎症居多;腹痛伴发冷发热
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- 关 键 词:
- 临床 思维 启示 症状 体征 诊断 辨证 统一
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