临床思维启示症状体征诊断的辨证统一.pptx

临床思维启示症状体征诊断的辨证统一一、基础生命体征:体温体温37、3-38:低热 38、1-39:中等发热 39、1-41:高热 41:超高热 35:为低温 均有生命危险！MM老年人,小儿对体温反应预后均不同。一、基础生命体征:脉搏(心率)n n正常心率:60-100次/分n n快100次/分 心动过速n n慢 60次/分 心动过缓一、基础生命体征:呼吸(频率、节律)呼吸频率:正常人14-16次/分MM28次/分伴感染考虑ARDS;MM急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS;MM突然胸闷气短,活动加重,有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞;MM哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹。一、基础生命体征:血压n nBp80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg 即认为血压高n n但判断血压正常与否与当时状态有关n n脑卒中Bp180/110mmHg 降不降压？n n低血压要结合心率尿量判断二、常见症状、体征和临床诊断 意识障碍 被抑制得精神状态,对语言和物理刺激无适当反应,双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致,为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。意识障碍病因n n 重症感染重症感染 n n 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 n n 心血管疾病心血管疾病 n n 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 n n 外源性中毒外源性中毒 n n 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害 n n 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病意识障碍程度n n嗜嗜 睡睡(somnolence)n n意识模糊意识模糊(confusion)n n昏昏 睡睡(stupor)n n昏迷昏迷 (a)n n谵妄谵妄 (delirium)昏迷昏迷 (a)(a)n n轻度昏迷轻度昏迷:对疼痛有刺激对疼痛有刺激,反射存在反射存在,眼球可眼球可转动转动 n n中度昏迷中度昏迷:剧烈刺激可有防御反应剧烈刺激可有防御反应,角膜反角膜反射减弱射减弱,瞳孔反射迟顿瞳孔反射迟顿,眼球无转动眼球无转动 n n重度昏迷重度昏迷:全身肌肉松驰全身肌肉松驰,对各种刺激全无对各种刺激全无反应反应,深浅反射均消失深浅反射均消失,生命体征不平稳生命体征不平稳抢救抢救昏迷时生命体征变化n n体温 升高:脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低:低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象n n呼吸 快:缺氧 慢:代谢性酸中毒n n血压 低:休克或脓毒症 高:颅内压升高,或高血压脑病 昏迷伴高血压,脉缓称库兴反射颅内高压 大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点检查n n眼睛位置、反应和反射:眼睛向上翻动,只露巩膜考虑精神性昏迷;眼睛向两边移动提示脑干完好n n瞳孔:眼反射试验判断脑干损害程度 眼头运动;眼前庭试验(冷热实验)n n癫痫发作:舌头就是否咬破,头皮血肿或破损n n低氧、肺感染:摄胸片n n头颅疾患:拍CT片n n代谢性疾病:血糖,肝功能,血氨Glascow昏迷计分表观察项目标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1总分3项15分腰穿 时机和指征:n n疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT,CT正常再作腰穿n n怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT、胸痛胸痛得原因难以肯定,因为:各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比疼痛部位与疾病部位不一致阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大可能不只一种疾病 胸痛n n牵拉痛:内脏与体表神经纤维相连可导致内脏得疼痛,被当作肩、手臂等体表部位得疼痛n n危及生命得急性胸痛:心肌梗死,不稳定心绞痛,主动脉夹层,肺栓塞,气胸和食管破裂n n评价:发病特点,性质,部位,放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状,诱发因素,缓解方式n n最重要得治疗:立即吸氧,建立静脉通道和心电监测 胸痛-体征n n列文氏征:病人将握紧得拳头放在胸骨上描述疼痛,常与缺血性心脏病有关。n n库斯茂征:吸气时颈静脉得逆行充盈,提示右心室梗死,大块肺栓塞和心包炎。n n呼吸急促:肺动脉栓塞或肺炎。n n呼吸音减弱或叩诊反响增强(过清音/鼓音):气胸。胸痛-体征n n体温升高:心包炎或肺炎n n二尖瓣关闭不全杂音:乳头肌功能不全n n心包摩擦音:心包炎n n双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音:主动脉夹层动脉瘤 胸痛-器械检查n n心电图:相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高:AMI。S-,Q-、T-:肺栓塞n n胸片:vv纵膈增宽,钙化内膜和主动脉球之间4-5mm得分离:夹层动脉瘤vv一侧膈抬高或楔型肺浸润:肺栓塞vv纵隔气肿和胸腔积液:食道破裂 胸痛-实验室检查n n心肌酶谱:CK-MB升高提示心梗n n动脉血气:有助于肺栓塞n n动脉造影,CT和超声心动图:主动脉夹层n n肺血管造影和通气-血流比率:肺栓塞n n水溶性对比物拍食道X线片:食道破裂 晕厥n n定义:突然得短暂得意志丧失,伴不能自控得体位n n原因:中枢神经系统功能不全(head)H 低氧(Hypoxia)低血糖(hypoglycemia)E 癫痫(Epilepsy)A 焦虑(Anxiety)D 脑干功能不全(Dysfunction of brain stem)晕厥心脏泵功能不全(heart)H 心脏病发作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主动脉梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心动过速-Tachycardia ventricular 晕厥血管张力或容量丧失(vessls)V 血管迷走性(Vasovagal)E 异位妊娠(低血容量性)Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivity L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 锁骨下动脉盗血 Subclavian steal 晕厥n n首先直立体位得生命体征:先仰卧位,测血压和脉搏,站立1分钟,根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上,收缩压下降超过30mmHg,提示1000ml得容量丢失。n n病史和体检:55%晕厥病人确诊,加心脏超声提高8%,心电图增加12%,动态心电图增加21%。晕厥n n病人有劳累性晕厥,年龄大于70岁,且反复发作就是最危险得。因心脏病引起晕厥得5年死亡率为50%,常为猝死。年龄30岁以下,迷走性晕厥死亡率低。n n评价和治疗立即发生生命危险因素,如心肺复苏,对生命体征异常得患者立即吸氧,建立静脉通道,心脏和血压监测。腹痛n n原因A、腹内病变腹内各脏器病变:如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等腹膜刺激:急性腹膜炎,消化道穿孔,各脏器炎症、脓肿、破裂,肠梗阻,淋巴及血液途径感染腹内血供失常:腹内动静脉阻塞或血栓形成,器官扭转或压迫性阻塞腹内脏器支持组织得紧张与牵引:腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛,腹主动脉瘤B、腹外器官或全身疾病所致腹痛腹部肌炎和肌纤维炎腹部肌炎和肌纤维炎;胸部胸部:胸膜刺激胸膜刺激,大叶性肺炎大叶性肺炎,肺栓塞肺栓塞,食管痉挛食管痉挛,食管裂孔疝食管裂孔疝心血管心血管:心绞痛心绞痛,AMIAMI,心包炎心包炎,肝淤血肝淤血,主动脉夹层主动脉夹层内分泌代谢内分泌代谢:糖尿病酮症糖尿病酮症,甲亢甲亢,尿毒症尿毒症,急性溶血急性溶血中毒中毒:铅、生物毒素、细菌毒素中毒铅、生物毒素、细菌毒素中毒变态反应变态反应:腹型风湿热或紫癜腹型风湿热或紫癜,结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎,SLESLE神经性神经性:中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病,周围神经炎周围神经炎,带状疱疹带状疱疹,腹型癫痫腹型癫痫心因性心因性:神经官能症神经官能症,胃痉挛胃痉挛,肠道功能紊乱肠道功能紊乱 腹痛-检查腹痛突然发作伴病情迅速恶化:腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外突发剧痛:胆绞痛或肾绞痛突发发作性痛并很快加重:急性胰腺炎,小肠扭转,肠系膜血栓形成,异位妊娠或卵泡囊肿破裂疼痛逐渐发作并渐加剧:腹膜炎,阑尾炎,憩室炎 腹痛腹痛伴随症状:发热:先腹痛后发热,外科急腹征为多;先发热后腹痛内科炎症居多;腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎恶心呕吐:食物中毒,急性胃肠炎、胰腺炎腹胀:肠麻痹,肠梗阻,急性腹膜炎、胰腺炎腹泻:急性肠炎,痢疾,粘液血便考虑肠套叠,血水样、果酱样为出血坏死性肠炎 腹痛便秘、不排气:肠梗阻膀胱刺激征及血尿:泌尿系结石或感染,酱油色尿为溶血月经紊乱:异位妊娠,卵泡囊破裂胸闷:肺炎,胸膜炎,心包炎,AMI,心衰休克:脏器破裂,空腔脏器穿孔,急性梗阻,内出血 呼吸困难原因:上呼吸道梗阻:喉头水肿,气管异物,白喉,咽后壁脓肿肺:肺栓塞,ARDS,肺水肿胸膜:气胸纵隔病变:气肿,肿瘤胸廓:呼吸肌麻痹,重症肌无力,周期性麻痹 呼吸困难类型:心源性:AMI,心肌炎,心衰,心包积液神经性:脑水肿,脑疝中毒性:安眠药中毒,吗啡,氰化物,有机磷血源性:重度贫血,高铁血红蛋白血症,红细胞 增多征精神性:癔病 呼吸困难急骤得呼吸困难:突然发生,持续存在:自发性气肿,肺栓塞 发病急,阵发性:急性左心衰,支气管哮喘,周期性麻痹 呼吸困难伴有症状:胸痛:大叶性肺炎,胸膜炎,自发性气胸,肺 栓塞,AMI哮鸣音:支气管哮喘,急性左心衰发热:肺炎,胸膜炎,肺脓肿,肺结核休克:AMI,肺栓塞,大叶性肺炎,羊水栓塞神志障碍:代谢性酸中毒,肺性脑病 过敏症n n定义:多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。n n原因:青霉素,昆虫叮咬,食物、诊断试剂等。n n临床表现:靶器官发生皮疹,血管神经性水肿,气管痉挛,喉头水肿,血管扩张,血压下降。n n鉴别诊断:脓毒症,心源性休克,哮喘,伪膜性喉炎,会厌炎,血管迷走性晕厥和不明原因得心肌、心血管、呼吸衰竭。过敏症-有生命危险得过敏症及处理有哮鸣和水肿得上呼吸道阻塞:高流量氧气吸入,静注肾上腺素,气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术气管痉挛:肾上腺素,轻度皮下注射0、3-0、5mg,病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点低血压、休克者:肾上腺素连续静点注:长期用肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者,给予肾上腺素1mg静推 头痛n n头痛急症:感染性:脑膜炎,鼻窦炎,乳突炎,牙龈炎,颅内脓肿牵拉性:肿瘤,颅内出血(硬膜外,硬膜下,蛛网膜和脑实质)颅外:颅神经痛,青光眼,视神经炎,颈部脊髓病变 炎症性疾病:颞动脉炎和多发性动脉结炎 头痛-症状、体征和实验室检查突然发作严重得头痛:蛛网膜下腔出血钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒:颅实质损害或抑制伴发热:炎症脑膜刺激征、无发热:蛛网膜下腔出血脑膜刺激征、有发热:脑膜炎脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊,必须作腰穿,如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血 头痛n n头颅CT和MRI:有利于证实脑实质性损害和颅内出血n n偏头痛:女性多见,有家族史,疼痛为单侧,严重和搏动性、n n如伴畏光、恶心、视觉异常应考虑青光眼 眩晕和头昏n n眩晕(头晕):就是对实际上不存在得运动得幻想,病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性得不适n n头昏:就是一个不精确术语,描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳 眩晕和头昏n n此症状涉及3个部位:视觉系统:眼和眼肌 本体感觉系统:脊柱、肌腱、关节、肌肉 平衡运动系统:耳、迷路、第8对颅神经、脑干、小脑和大脑皮质 眩晕和头昏n n眩晕病人眼球震颤非常重要:vv外周性眩晕有典型水平或水平旋转性眼震,伴恶心、呕吐vv中枢性眩晕患者得眼震可以朝任何方向,只与一只眼睛有关,垂直和单侧眼震就是典型脑干病变得表现vv外周性眩晕一般急性、突然、强烈得发作,伴恶心、呕吐、听力障碍和出汗vv中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤,椎基底动脉供血不足,颞叶癫痫,颅底动脉性偏头痛,多发性硬化症或闭合性头外伤9 9、咳嗽、咳嗽 (cough )就是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内得病理性分泌物和外界进入呼吸道得异物排出。频繁得、刺激性得咳嗽则失去保护性意义,成为临床病征。9 9、咳嗽、咳嗽 (1 1)咳嗽咳痰伴发热咳嗽咳痰伴发热咳嗽咳痰伴发热咳嗽咳痰伴发热(感染性呼吸道炎症等感染性呼吸道炎症等)(2 2)咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛(感染性炎症、肿瘤、气胸等感染性炎症、肿瘤、气胸等)(3 3)咳嗽咳痰伴体重减轻咳嗽咳痰伴体重减轻咳嗽咳痰伴体重减轻咳嗽咳痰伴体重减轻(结核、肿瘤等结核、肿瘤等)(4 4)咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血(结核、肿瘤、炎症等结核、肿瘤、炎症等)(5 5)咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难(心肺疾患、气胸、胸腔积液等心肺疾患、气胸、胸腔积液等)(6 6)咳嗽伴哮鸣音咳嗽伴哮鸣音咳嗽伴哮鸣音咳嗽伴哮鸣音(支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等)(7 7)咳嗽咳痰伴杵状指咳嗽咳痰伴杵状指咳嗽咳痰伴杵状指咳嗽咳痰伴杵状指(趾趾趾趾)(支扩、肺脓肿、肿瘤等支扩、肺脓肿、肿瘤等)1010、咯血、咯血(hemoptysishemoptysis)就是指喉及喉以下呼吸道任何部位得出血就是指喉及喉以下呼吸道任何部位得出血,经口排出者。经口排出者。咯血量 小量咯血小量咯血:每日咯血量在每日咯血量在100ml以内以内 中量咯血中量咯血:每日咯血量在每日咯血量在100-500ml 大量咯血大量咯血:500ml或一次咯血或一次咯血300500ml 11、呕血与便血n n呕血(hematemesis):指屈氏韧带以上得上消化道急性出血,血液经口腔呕出。n n便血(hematochezia):指消化道出血,血液从肛门排出,大便带血或全为血便。n n隐血便(stool with occult blood):粪便颜色无改变,隐血试验阳性,出血每日少于5ml。十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或treitz韧带、从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指肠空肠曲、屈氏韧带12、黄疸(jaundice)n n就是由于血清中胆红素升高致使皮肤、就是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄得症状和体征。粘膜和巩膜发黄得症状和体征。n n正常胆红素值为正常胆红素值为1717、1mol/L1mol/L,其中其中结合结合胆红素胆红素3 3、42mol/L42mol/L,非结合胆红素非结合胆红素1313、68mol/L68mol/L。n n胆红素在胆红素在1717、1 13434、2mol/L2mol/L,临床不临床不易察觉称易察觉称隐性黄疸隐性黄疸。肝肝白蛋白白蛋白血红素血红素肝血红素蛋白肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 （结合胆红素）（结合胆红素）胆红素胆红素葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸肾由尿排出由尿排出由粪便排出由粪便排出尿胆原尿胆原肠肠白蛋白白蛋白胆红素胆红素胆绿素胆绿素还原酶还原酶血红素血红素珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白血红素血红素加氧酶加氧酶胆绿素胆绿素骨髓骨髓成熟中红细胞破坏成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红肝内含有亚铁血红素的蛋白质素的蛋白质（旁路胆红素，（旁路胆红素，占占15%15%20%20%）胆红素胆红素|白蛋白白蛋白网状内皮系统网状内皮系统衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏占占80%80%85%85%UDPUDPUDPGAUDPGA实验室检查n n总胆红素总胆红素n n结合胆红素结合胆红素直接胆红素直接胆红素n n非结合胆红素非结合胆红素间接胆红素间接胆红素黄疸分类n n按病因发病学按病因发病学 溶血性黄疸溶血性黄疸间间接胆红素升高为主接胆红素升高为主 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸两者均升高两者均升高 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸13、水肿(edema)n n就是指人体组织间隙有过多得液体积聚从而使组织肿胀。全身性水肿:液体在组织间隙弥漫分布 局部性水肿:液体积聚在局部组织间隙 积水:液体积聚在体腔内,如胸水、腹水 水肿病因水肿病因(etiology):n n心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)肾源性水肿肾源性水肿(renal edema)肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)营养不良性水肿营养不良性水肿(nutritional edema)其她原因所致其她原因所致:如粘液性水肿、药物性水肿、如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等经前期紧张综合征、特发性水肿等 小结n n1、许多常见得疾病,经过详细得询问病史、认真得体检,即可作出初步诊断;再结合必要得器械检查、实验室检查,可进一步确诊;n n2、开扩思路,由一个症状或体征联想到尽可能多得病种,然后再逐一排除,筛出最后诊断;n n3、注意各种并发症和合并症,人体就是一个复杂得统一体,可能存在多种状况(疾病)且相互之间有或多或少得关联,理清这些状况得关系才不至于漏诊或误诊,才能制定出正确得治疗方案;n n从基础做起,善于发现问题解决问题,分清轻、重、缓、急,切忌因主观癔断而耽误病情,对于疑、难、危、重症患者要及时采取果断措施(就地抢救或依序转诊)。