冠心病的诊断与治疗.ppt

冠心病的诊断与治疗冠心病的诊断与治疗湘潭市中心医院心内科陈少伟冠心病（冠心病（coronary heart disease）定义：定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病,亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病.病病 因因多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础危险因素（危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰、胰岛素抵抗、纤维蛋白原岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染发病机制发病机制脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释释出出各各种种脂脂质质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的血栓，并非真正的粥样斑块的血栓，并非真正的粥样斑块内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成正常正常脂肪条纹脂肪条纹粥样硬化斑块粥样硬化斑块临床无症状临床无症状稳定型心绞痛稳定型心绞痛仅占仅占8.9%正常正常正常正常脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹稳定粥样斑块稳定粥样斑块稳定粥样斑块稳定粥样斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉粥样硬化的演变与临床类型粥样硬化的演变与临床类型粥样硬化的演变与临床类型粥样硬化的演变与临床类型冠心病分型冠心病分型 无无症症状状性性心心肌肌缺缺血血：无无症症状状，但但有有心心肌肌缺缺血血的的客观证据客观证据心绞痛：心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死冠脉闭塞所致心肌坏死缺缺血血性性心心肌肌病病：反反复复心心肌肌缺缺血血导导致致心心肌肌纤纤维维化化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (UA)非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)STST段抬高型段抬高型ACSACS ST ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无无无Q Q Q Q波心梗波心梗波心梗波心梗 日后高日后高日后高日后高危病变危病变危病变危病变Q Q Q Q 波波波波心梗心梗心梗心梗斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键斑块斑块破裂破裂薄纤薄纤维帽维帽巨嗜细巨嗜细胞增多胞增多大脂核大脂核冠脉不完冠脉不完全堵塞全堵塞冠脉完冠脉完全堵塞全堵塞自发性溶解自发性溶解修复及管壁重构修复及管壁重构CK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要分为：主要分为：稳定型（稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris）发病机制发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛心绞痛临床表现临床表现发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部位位：胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后或或心心前前区区，常常向向左左臂臂内内侧侧、左左肩肩放射放射性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min15min缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 辅助检查辅助检查 心心电电图图：心心肌肌缺缺血血相相邻邻2 2个个以以上上导导联联STST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：静息心电图：多无异常多无异常发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.05mV0.05mV冠冠 心心 病病 缺缺 血血 型型 心心 电电 图图 表表 现现冠冠 心心 病病 缺缺 血血 型型 心心 电电 图图 表表 现现动态心电图动态心电图（HotterHotter）心电图负荷试验心电图负荷试验心电图负荷试验心电图负荷试验 踏车试验踏车试验踏车试验踏车试验稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV辅助检查辅助检查放放射射性性核核素素检检查查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心心肌肌灌灌注注显显像像、血血池池扫描扫描胸片：胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性UCGUCG：UCGUCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋多层螺旋X X线计算机断层显像，冠状动脉三维重建：线计算机断层显像，冠状动脉三维重建：冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准”胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重急性心肌梗死：程度更严重主动脉瓣狭窄、关闭不全主动脉瓣狭窄、关闭不全肺栓塞肺栓塞气胸气胸消化系统疾病消化系统疾病其其他他：肋肋间间神神经经痛痛、肋肋软软骨骨炎炎、心心脏脏神神经经官官能能症症、肥肥厚型心肌病，厚型心肌病，X X综合征等亦可引起胸痛综合征等亦可引起胸痛心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使使用用作作用用快快的的硝硝酸酸酯酯制制剂剂（前前提提条条件件血血压压正正常常）：硝硝酸酸甘油、消心痛等甘油、消心痛等 扩张冠状动脉扩张冠状动脉 心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前负荷减轻心脏前负荷 心肌氧耗心肌氧耗心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.1.硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3.3.钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血血管管降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩扩张张冠冠状状AA增增加加心心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin5.5.抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成6.6.调调脂脂治治疗疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳稳定定粥样斑块粥样斑块7.7.介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（定型心绞痛（UAUA）发生机制：发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）临床特点：临床特点：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.3.休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高段抬高不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理肌梗死一样处理1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗4.4.介入治疗或介入治疗或CABGCABG 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死肌坏死概述：概述：冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率0.20.20.60.6l冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEF值值 、SV SV、CO CO、Bp Bp、心律失常、心律失常 心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状症状1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者。严重者可发可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现 体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音缩期杂音 血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 动态性改变动态性改变 STST段心肌梗死者段心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T T波波 急性期急性期 数小时数小时2 2天内天内 STST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2 2周左右周左右 STST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周数月数周数月 “冠状冠状T T”形成形成 心电图分期心电图分期心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波 非非STST段抬高心肌梗死者段抬高心肌梗死者 STST段普遍性压低段普遍性压低T T波倒置波倒置 但始终不出现但始终不出现Q Q波波 ST-TST-T改变持续存在改变持续存在1 12 2天以上天以上 心电图表现心电图表现定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I I、aVLaVL高侧壁高侧壁IIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁V V1 1V V3 3前间壁前间壁V V3 3V V5 5局限前壁局限前壁V V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁V V5 5V V6 6前侧壁前侧壁V V7 7V V9 9正后壁正后壁V V3R3RV V5R5R右室右室实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnITnI/TnTTnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnITnI/TnTTnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤/乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 心向量图心向量图 其他检查其他检查心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnTTnT/I/I )并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改变动态改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断 *保护和维持心脏功能 *挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 *及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症 心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则1）抗缺血治疗）抗缺血治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI ACEI2）抗血小板治疗）抗血小板治疗阿司匹林：阿司匹林：氯吡格雷：氯吡格雷：GPbGPb/a/a受体拮抗剂受体拮抗剂3）抗凝治疗）抗凝治疗4）受体阻滞剂受体阻滞剂5）血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)6）他汀类药物）他汀类药物心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：时间就是心肌，时间就是生命 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法：1.溶栓治疗(thrombolysis therapy)2.介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)溶栓治疗溶栓治疗 对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间6 6小时小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高病病后后6h6h内内，含含化化或或静静脉脉滴滴注注硝硝酸酸甘甘油油胸胸痛痛持持续续不不能能缓缓解解，心心电电图图至至少少相相邻邻两两个个导导联联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年龄，年龄7070岁岁发发病病虽虽超超过过6h6h（6 618h18h之之间间），但但胸胸痛痛持持续不缓解，续不缓解，STST段仍持续抬高者段仍持续抬高者1.1.溶栓适应证溶栓适应证2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状动脉内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入术）植入术 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术及支架术 同同“心绞痛心绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（紧急（紧急PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA、立即、立即PTCAPTCA）及支架术、延迟）及支架术、延迟PTCAPTCA及支架术及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图治疗中的时间耽搁问题治疗中的时间耽搁问题 AMI的急诊处理包括医院外和急诊室的诊断与的急诊处理包括医院外和急诊室的诊断与抢救过程。在美国，每年有抢救过程。在美国，每年有90万人患万人患AMI，其，其中约中约22.5万人死于受治疗前，包括万人死于受治疗前，包括12.5万万“原原地地”死亡者，多数死亡是心律失常所致。死亡者，多数死亡是心律失常所致。AMI患者的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能患者的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，且时间越早获益越大，因此，和提高存活率，且时间越早获益越大，因此，应尽可能缩短入院前的延误时间。应尽可能缩短入院前的延误时间。时间就是心肌！时间就是心肌！l 时间就是生命时间就是生命！l 迅速诊断和治疗迅速诊断和治疗AMI患者需要做到：患者需要做到：在患在患者中普及有关者中普及有关AMI症状以及采取适当处理措施症状以及采取适当处理措施的知识；的知识；l在社区医疗急救机构即对患者作出初步处理。在社区医疗急救机构即对患者作出初步处理。对于治疗胸痛患者，医疗急救系统人员应当有对于治疗胸痛患者，医疗急救系统人员应当有紧迫感。紧迫感。院外冠心病的诊治流程院外冠心病的诊治流程 在在胸胸痛痛诊诊断断与与治治疗疗的的快快速速通通道道上上存存在在着着五五个个限限速速门槛。门槛。4个位于院外，分别是：个位于院外，分别是：患者患者全科医生全科医生转送中心转送中心急救车急救车这这充充分分说说明明了了院院外外急急救救系系统统在在缩缩短短AMI患患者者就就诊诊时间上的重要性。时间上的重要性。基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略就地溶栓与转院就地溶栓与转院PCI的对比的对比转院途中的安全问题转院途中的安全问题转院转院PCI有益的可能原因：有益的可能原因：STEMI患者患者 Door to balloon在在419个医院的被转移去接受直接个医院的被转移去接受直接PCI的的4278名名患者中，平均的患者中，平均的door-to-balloon 时间是时间是180分分钟，只有钟，只有4.2的患者是在标准推荐的基准的患者是在标准推荐的基准90分分钟内得到处理的。钟内得到处理的。药物和介入治疗的配合药物和介入治疗的配合 无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因：有有ASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AMIAMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点：临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：诊断线索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：主要鉴别于：DCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病猝死型冠心病猝死型冠心病猝死：猝死：WHOWHO：6 6小时；多数：小时；多数：1 1小时小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有病理检查：有ASAS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓解释：解释：AS+AS+冠脉痉挛冠脉痉挛/微循环血栓微循环血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部电生理紊乱局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）冠心病的二级预防冠心病的二级预防 A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginalsanginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B BetaloeBetaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼冠心病社区防治要求冠心病社区防治要求建立冠心病综合防治网建立冠心病综合防治网 包括两级预防包括两级预防+五个层面五个层面两级预防两级预防一级预防：一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，早期积极干预危对于尚未发生冠心病的人群，早期积极干预危险因素，预防冠心病的发生。其目的在于降低险因素，预防冠心病的发生。其目的在于降低冠心病的患病率。冠心病的患病率。二级预防：二级预防：对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率。降低冠心病的致死率和致残率。五个层面五个层面1.防发病防发病主要针对健康人群，防患于未然。主要针对健康人群，防患于未然。2.防事件防事件对于已有动脉粥样硬化证据的患对于已有动脉粥样硬化证据的患者，保持斑块稳定，防止血栓形成，预防急性者，保持斑块稳定，防止血栓形成，预防急性冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事件。冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事件。3.防后果防后果对于已发生心血管事件的患者，对于已发生心血管事件的患者，要做到早期识别，及早干预，挽救心脏，挽救要做到早期识别，及早干预，挽救心脏，挽救生命。生命。4.防复发防复发亡羊补牢，为时未晚。亡羊补牢，为时未晚。5.防治心力衰竭。防治心力衰竭。防止冠心病猝死，六大预防措施防止冠心病猝死，六大预防措施一、保持情绪稳定：要避免情绪激动、精神紧一、保持情绪稳定：要避免情绪激动、精神紧张，以免引起心肌突然缺血。张，以免引起心肌突然缺血。二、戒烟禁酒。二、戒烟禁酒。三、保持理想体重。三、保持理想体重。四、治疗高血压、高脂血症及糖尿病，定期随四、治疗高血压、高脂血症及糖尿病，定期随访。访。五、防止便秘：大便秘结排便时增加腹压影响五、防止便秘：大便秘结排便时增加腹压影响心脏，诱发冠心病急性发作，故平时应多吃水心脏，诱发冠心病急性发作，故平时应多吃水果和含纤维素多的食物及蔬菜，以保持大便通果和含纤维素多的食物及蔬菜，以保持大便通畅。畅。六、药物自救：有冠心病的人，要随身携带装六、药物自救：有冠心病的人，要随身携带装有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等药物的保有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等药物的保健盒，在疾病发作之初可立即服用，以减轻疾健盒，在疾病发作之初可立即服用，以减轻疾病的严重程度。病的严重程度。心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高冠心病介入治疗的新进展冠心病介入治疗的新进展PCI技术-CTOBioabsorbable StentIVUSOCTFFR旋磨技术