基础胰岛素应用.ppt

成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议2021/3/29星期一112345CONTENTS目 录前言基础胰岛素的种类及特点基础胰岛素的临床使用方案基础胰岛素在特殊人群中的应用总结及展望2021/3/29星期一21前 言2021/3/29星期一3胰岛细胞功能随着T2DM病程进展进行性减退0 0202040401001004 46 61010 8 8 6 62 20 02 24 48080606012128 8诊断后时间诊断后时间 （年）（年）细胞功能细胞功能 (%,HOMA-B)(%,HOMA-B)UKPDSUKPDS研究结果：研究结果：诊断时患者诊断时患者50%的的 细胞功能细胞功能已经丧失已经丧失 诊断前诊断前 细胞功能细胞功能推算推算JAMA.2003May7;289(17):2254-64.2021/3/29星期一4胰岛素替代疗法是T2DM控制高血糖的有效方法HbA1c（%）基础基础预混基础+餐时预混基础+餐时其他胰岛素治疗方案人胰岛素胰岛素类似物JIetal.BMCPublicHealth2013;13:602OADs控制不佳T2DM患者起始胰岛素治疗，各治疗组HbA1c均有显著改善。2021/3/29星期一5基础胰岛素是权威指南共同推荐的胰岛素起始方案指南推荐的胰岛素起始治疗方案基础胰岛素何时起始基础胰岛素 2013 CDS2种口服药联合治疗而血糖仍不达标（HbA1c7%）者，可加用胰岛素治疗2016 ADA/EASD1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c7%）者，即可加用基础胰岛素治疗2016 AACE/ACE1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c7.5%）者，即可加用基础胰岛素治疗CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院基础胰岛素可有效控制基础血糖、低血糖风险较小，使用方便，患者依从性好，是起始胰岛素治疗的理想方案。中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国糖尿病杂志2014;8:2-42.DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S1-106.2016AACEGuideline.EndocrinePracticeVol22No.1January2016.2021/3/29星期一6中国T2DM起始基础胰岛素的现状存在多种问题中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗较晚起始基础胰岛素剂量偏低，且在起始治疗后剂量调整不足是导致起始胰岛素治是导致起始胰岛素治疗后血糖控制不满意疗后血糖控制不满意的重要原因的重要原因JiL,etal.DiabetesTechnolTher.2015Oct;17(10):735-44.JournalofDiabetes3(2011)208216FINE研究：胰岛素没有剂量优化影响达标率ORBIT研究：中国T2DM患者起始胰岛素治疗时，平均HbA1c已达9.6%2021/3/29星期一7规范基础胰岛素在临床中的合理使用为规范基础胰岛素在临床中的合理应用，我国内分泌临床专家基于循证医 学证据，共同制定了成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议，以供临床参考。纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8.2021/3/29星期一82基础胰岛素的种类及特点2021/3/29星期一9基础胰岛素的分泌特点和作用机理在生理非进食状态下，胰岛细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约占胰岛素全天分泌总量的50%。基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出，控制基础血糖。经皮下注射的外源性基础胰岛素具有和内源性基础胰岛素相似的特性，能模拟正常人体的生理性基础胰岛素作用。(2021/3/29星期一10基础胰岛素的种类及其特点种类起效时间（h）峰值时间（h）持续时间（h）特点中效胰岛素（NPH）2.53.0571316作用曲线具有峰值，作用时间短，变异性较大，低血糖发生的风险相对高长效胰岛素（PZI）3.04.0810长达20作用曲线具有峰值甘精胰岛素2.03.0平稳，无显著峰值长达30平稳，无显著峰值，减少低血糖风险，作用时间长，每日注射1次地特胰岛素2.03.0平稳，无显著峰值长达24平稳，无显著峰值，作用时间长，每日注射1次或2次纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8.2021/3/29星期一11甘精胰岛素能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌每小时均值每小时均值皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）葡萄糖利用率葡萄糖利用率(mg/kg/min)30300 01 12 23 34 45 56 60 020201010甘精胰岛素甘精胰岛素(n=20)n=20)NPHNPH胰岛素胰岛素(n=20)n=20)*葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用4-6hr峰值2-3hr达到稳定1416hr24hrAdaptedfrominsulinglargineEMEASummaryofProductCharacteristics.2002.甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物，在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，皮下注射后形成细微沉淀物，其中的多聚体在皮下持续缓慢释放，24小时平稳无峰，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素。2021/3/29星期一123基础胰岛素的临床使用方案2021/3/29星期一13基础胰岛素的常见临床使用方案口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素基基础础胰胰岛岛素素常常见见方方案案2021/3/29星期一14口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素l适用人群适用人群l临床使用建议2021/3/29星期一15口服降糖药+基础胰岛素适用人群适用人群适用人群高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者口服降糖药规范治疗血糖控制仍未达标者部分正在接受预混胰岛素治疗的患者2021/3/29星期一16适用人群一：高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者伴明显高血糖症状伴明显高血糖症状新诊断新诊断高血糖高血糖T2DMT2DMT2DMT2DM患者患者患者患者FPGFPG11.1mmol/L11.1mmol/L，或或HbA1cHbA1c9%9%*同时满足以下条件同时满足以下条件2021/3/29星期一17血糖较高的T2DM患者采用OADs+基础胰岛素治疗显著改善血糖控制汪敏,薛耀明,高方.等.中国糖尿病杂志.2009;17(5):374-376.*P9.0%的新诊断T2DM患者随机分为两组，每组18例，分别使用甘精胰岛素或格列美脲联合二甲双胍治疗，疗程12周，对其在治疗前后血糖控制情况及胰岛B细胞功能进行自身及组间比较。*组间比较 P0.052021/3/29星期一18血糖较高的T2DM患者采用OAD联合基础胰岛素细胞功能显著改善，血糖缓解率更高Mu PW,et al.Diabetes Metab Res Rev.2012;28(3):236-240.一项随机对照临床试验，纳入129例FPG9.0mmol/L和HbA1c9.0%的新诊断T2DM患者，随机分为甘精胰岛素+OAD组(n=59)或OAD组(n=70)治疗。血糖控制到正常水平且维持三个月后停药，仅采取饮食和运动控制。随访1年，观察两种治疗方案对血糖控制情况及胰岛B细胞功能的影响。结果显示，甘精胰岛素+OAD组胰岛功能和血糖缓解率显著高于OAD组。*P=0.03胰岛功能lg(HOMA-B)胰岛功能(HOMA-B)0 3 6 9 12 月 血糖缓解率（仅采取饮食和运动控制，血糖在正常范围的比例）*P0.05缓解百分比（%）甘精甘精+OADOAD缓解例数缓解例数586745463433262222142021/3/29星期一19适用人群二：口服降糖药规范治疗血糖控制仍未达标者规范治疗规范治疗3 3个月以上个月以上血糖未达标血糖未达标口服药治疗口服药治疗T2DMT2DMT2DMT2DM患者患者患者患者1212种口服降糖药（超重或肥种口服降糖药（超重或肥胖患者胖患者1313种口服降糖药）种口服降糖药）*同时满足以下条件同时满足以下条件2021/3/29星期一20OAD失败后起始基础胰岛素治疗可显著改善HbA1c不同种OAD(1、2、3)治疗失败后起始胰岛素治疗，三组的HbA1c都显著降低，其中继续使用胰岛素的患者HbA1c 下降最显著，中断胰岛素治疗的患者HbA1c 下降幅度最小。数据分析了美国管理的IMPACT数据库，评价真实的胰岛素起始的疗效和安全性，随访OAD治疗失败后起始胰岛素治疗后一年随访的结果。共71988例患者纳入统计分析。从基线到1年随访HbA1c的平均下降百分比（包括继续和中断使用胰岛素治疗的患者）1 OAD,N=3293;2 OADs,N=5397;3 OADs,N=4945。基础胰岛素在3组中的占比：甘精胰岛素68.9%-76.4%,地特胰岛素11.9%-14.5%,NPH 9.0%-19.0%,缓释/长效胰岛素 1%。LevinPAetal.JManagCareSpecPharm.2015;21(12):1172-811OAD2OADs3OADs2021/3/29星期一2115项研究汇总分析显示OAD控制不佳起始基础胰岛素能有效控制血糖对对1515项随机对照研究进行的汇总分析提示，使用二甲双胍项随机对照研究进行的汇总分析提示，使用二甲双胍/或磺脲类药物血糖控制不或磺脲类药物血糖控制不佳的佳的T2DMT2DM患者，起始基础胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖患者，起始基础胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖发生的风险。发生的风险。OwensDR,TraylorL,DainMP,etal.DiabetesResClinPract.2014Nov;106(2):264-74.2021/3/29星期一22适用人群三：部分正在接受预混胰岛素治疗的患者频繁发作低血糖频繁发作低血糖依从性差依从性差血糖控制不佳血糖控制不佳接受预混胰岛素接受预混胰岛素接受预混胰岛素接受预混胰岛素治疗的治疗的治疗的治疗的T2DMT2DMT2DMT2DM患者患者患者患者（低于（低于50U/d50U/d）*满足以下条件之一满足以下条件之一每日每日2 2次预混胰岛素注射次预混胰岛素注射2021/3/29星期一23预混胰岛素控制不佳转为OAD+甘精胰岛素血糖控制明显改善HbA1C7HbA1C7.5FPG6.0mmol/L甘精组比例(%)19.242.162.1YangW,etal.CurrMedResOpin.2012Apr;28(4):533-41.16周、多中心、单臂、开放、前瞻性研究。纳入年龄35-75岁，病程10年且至少使用3个月预混+1-2种OADs（二甲/磺脲/格列奈类/糖苷酶抑制剂）血糖控制欠佳；HbA1c在7.5%-11.0%；FPG6.7mmol/L；预混胰岛素日剂量50IU的T2DM患者共313例观察治疗16周后，A1c控制情况和FPG改善情况、A1c7.0%达标率和/或FPG 6.0mmol/L比例、低血糖发生率及患者治疗满意度和依从性2021/3/29星期一24预混胰岛素控制不佳转为OADs+甘精胰岛素有效控制FPG且胰岛素用量更少转换治疗后，转换治疗后，FPGFPG水平随剂量调整进行性下降并维持较低水平水平随剂量调整进行性下降并维持较低水平治疗结束时，甘精平均剂量为27.61U（0.390.13 U/kg）较原平均预混剂量33.45IU，节约节约17%17%胰岛素用量胰岛素用量YangW,etal.CurrMedResOpin.2012Apr;28(4):533-41.2021/3/29星期一25预混胰岛素控制不佳转为OADs+甘精胰岛素患者治疗满意度显著提升问题问题得分均值变化得分均值变化P P值值1.1.您对现在的治疗满意度如何？您对现在的治疗满意度如何？1.81.80.0010.0012.2.您近来是否感到血糖高得无法接受？您近来是否感到血糖高得无法接受？-1.8-1.80.0010.0013.3.您近来是否感到血糖低得无法接受？您近来是否感到血糖低得无法接受？-0.4-0.40.0010.0014.4.您近来是否觉得治疗很方便？您近来是否觉得治疗很方便？1.81.80.0010.0015.5.您近来是否觉得治疗很灵活？您近来是否觉得治疗很灵活？1.71.70.0010.0016.6.您对自己糖尿病状态的了解令您满意吗？您对自己糖尿病状态的了解令您满意吗？1.71.70.0010.0017.7.您是否会向其他患同类糖尿病的人推荐这种治疗？您是否会向其他患同类糖尿病的人推荐这种治疗？1.71.70.0010.0018.8.继续这种治疗您的满意程度如何？继续这种治疗您的满意程度如何？1.71.70.0018%时，可0.2-0.3U/kg/天起始OAD治疗血糖控制不佳的患者从预混胰岛素转换HbA1c8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.6HbA1c8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.8口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整2021/3/29星期一280.1-0.3U/kg低剂量起始，补充生理性基础胰岛素缺乏在生理非进食状态下胰岛细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，占胰岛素全天分泌总量的50%，大约20U因此对于60kg的患者，起始剂量在0.1-0.3U/Kg*60=6-18UG.B.Bolli,R.D.Di Marchi,G.D.Park.Diabetologia(1999)42:1151-1167.早餐午餐晚餐48040032024016080060504030201007080mU/Lpmol/L07001200180024000600 小时时间基础胰岛素需求正常人的胰岛素水平(n=8,Means2SD)2021/3/29星期一29 低起始剂量，安全可调节，可逐步加至最终用量0.5IU/kg多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约0.5 U/kg0.5 U/kg前，可通过继续调整剂量控制前，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案血糖，而无需调整治疗方案OADOAD联合基础胰岛素的经典研究中甘精胰岛素最终用量大于联合基础胰岛素的经典研究中甘精胰岛素最终用量大于0.4 IU/kg0.4 IU/kgINSIGHT1研究LANMETLANMET2 2研究研究APOLLOAPOLLO3 3研究研究Treat-to-TargetTreat-to-Target4 4研究研究空腹血糖控制目标(mmol/l)5.54.0-5.55.65.5终点维持剂量(IU)38.168.042.447.2单位体重维持剂量(IU/kg)0.410.690.590.481.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.2.Yki-JrvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-451.3.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.4.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.2021/3/29星期一30第二步：根据什么调整剂量？根据FPG进行剂量调整，促进A1c达标LANMET研究结果证实：仅以FPG为靶目标治疗促进HbA1c达标HbAHbA1c1c(%)=(4.78 0.49+0.40 0.082)FPG(mmol/L)(%)=(4.78 0.49+0.40 0.082)FPG(mmol/L)比较甘精胰岛素或比较甘精胰岛素或NPH+NPH+二甲双胍两种方案治疗疗效以及安全性二甲双胍两种方案治疗疗效以及安全性开放，平行、多中心研究，开放，平行、多中心研究，110110名名OADsOADs控制不佳的患者，随机分组，治疗控制不佳的患者，随机分组，治疗3636周周H.Yki-Jrvinen,etal.Diabetologia,2006,49:442-4512021/3/29星期一31第三步：谁来调？怎么调？在血糖未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据FPG，每周调整26U基础胰岛素，直至FPG达标。FPG(mmol/L)基础胰岛素剂量调整（U）4.4-2 4.46.1不调整6.27.8+2 7.99.9+4 10.0+6 医生调整剂量方案医生调整剂量方案（以FPG目标6.1 mmol/L为例）2021/3/29星期一32医生可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整FPG(mmol/L)基础胰岛素剂量调整（U）4.4-2 U或-34.46.1不调整6.1+2 U 或+3 患者自我调整剂量方案患者自我调整剂量方案（以FPG目标6.1 mmol/L为例）2021/3/29星期一33ATLAS研究：患者自我调整剂量组血糖均得到良好控制研究终点时自我调整组的研究终点时自我调整组的FPGFPG、PPGPPG分别下降分别下降2.852.85、2.04mmol/L2.04mmol/L，较基线水平均有明显改，较基线水平均有明显改善善FPG降幅（mmol/L）治疗期间治疗期间FPGFPG改善情况改善情况P=0.001PPG降幅（mmol/L）治疗期间治疗期间PPGPPG改善情况改善情况P=0.814GargSK,etal.EndocrPract.2015,21:143-157.ATLASATLAS研究是一项以亚洲人群为研究对象的随机、开放、平行、为期研究是一项以亚洲人群为研究对象的随机、开放、平行、为期2424周的临床研究，共纳入周的临床研究，共纳入552552例例2 2型糖尿病患者，其中型糖尿病患者，其中161161例为中国患者。例为中国患者。OADOAD控制不佳的控制不佳的2 2型糖尿病患者随机分为医生调型糖尿病患者随机分为医生调整剂量组和患者自我调整剂量组。整剂量组和患者自我调整剂量组。2021/3/29星期一34基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案特点与注意事项III-糖苷酶抑制剂进一步降低餐后血糖磺脲类更好的解决胰岛素分泌不足的缺陷，并能改善餐后血糖；联用可不减少磺脲联用可不减少磺脲类药物剂量，但需注意监类药物剂量，但需注意监测血糖，避免低血糖测血糖，避免低血糖格列奈类药物促进餐时胰岛素分泌，进一步降低餐后血糖；需注需注意监测血糖，避免低血糖意监测血糖，避免低血糖双胍类机制互补，低血糖风险小，体重增加不明显噻唑烷二酮类药物改善血糖控制并可减少胰岛素用量；可能导致水钠潴留，增加心可能导致水钠潴留，增加心力衰竭风险，需要密切监测力衰竭风险，需要密切监测DPP4抑制剂进一步改善血糖不增加低血糖发生风险SGLT-2抑制剂协同降糖，低血糖风险小，体重增加少1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病杂志.2014,22:2-42;2.Owens DR,Traylor L,Dain MP.et al.Diabetes Res Clin Pract,2014,106:264-274;3.Leahy JL.Endocrinol Endocrinol Metab Clin North Am,2012,41:119-144;4.Kim MK,Suk JH,Kwon MJ,et al.Res ClinPract,2011,92:322-328;5.Son JW,Lee IK,Woo JT,et al.Endocr J,2015,62:1049-1057;6.Dashora UK,Sibal L,Ashwell SG.et al.Med,2007,24:344-349;7.Raskin P,Rendell M,Riddle MC.et al.Care,2001,24:1226-1232.8.Mathieu C,Shankar RR,Lorber D.et al.Diabetes Ther,2015,6:127-142;9.Rosenstock J,Jelaska A,Zeller C,et al.Diabetes Obes Obes Metab,2015,17:936-948.2021/3/29星期一35基础胰岛素的常见临床使用方案口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素基基础础胰胰岛岛素素常常见见方方案案2021/3/29星期一36基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素l适用人群适用人群l临床使用建议2021/3/29星期一37基础胰岛素+餐时胰岛素适用人群口服药联合基础胰岛素治疗，FPG达标，HbA1c未达标使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳患者或反复发作低血糖需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者适用人群适用人群2021/3/29星期一38适用人群一：OADs+基础胰岛素治疗后，HbA1c仍不达标者基础胰岛素基础胰岛素剂量较大剂量较大(0.6U/kg)(0.6U/kg)血糖仍不达标血糖仍不达标FPGFPG达标达标但但HbA1cHbA1c不达标不达标接受接受接受接受OADs+OADs+OADs+OADs+基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素治疗的治疗的治疗的治疗的T2DMT2DMT2DMT2DM患者患者患者患者*满足以下条件之一满足以下条件之一2021/3/29星期一39当OADs+基础胰岛素不能有效控制血糖时可增加13次餐时胰岛素较大剂量多种口服药联合后仍HbA1c7.0%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日预混胰岛素每日1-21-2次（预混人胰岛素次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物每日每日3 3次注射次注射持续皮下胰岛素注射（CSII）或或或中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.201320132013版版CDSCDS指南指南2021/3/29星期一40OAD联合基础胰岛素血糖控制不佳可换为基础/餐时胰岛素方案582582名名2 2型糖尿病患者型糖尿病患者确诊2年以上30-80岁2-3种OAD过去1年中使用胰岛素7.5%随机分组期：HbA1C7%BMI7%HbA1C7%HbA1C7%3-6个月3个月3个月3个月甘精胰岛素+2种口服药MET和/或TZD甘精胰岛素+2种口服药MET和/或TZD甘精胰岛素+1针谷赖胰岛素MET和/或TZD甘精+1针谷赖MET或TZD甘精+2针谷赖MET或TZD甘精+3针谷赖MET或TZDN=191门冬胰岛素30 Bid+二甲双胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD）N=192N=189RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-4022021/3/29星期一41基础联合餐时胰岛素方案,改善HbA1c效果更优RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402研究结束时研究结束时HbA1cHbA1c降幅，（降幅，（G+0-3G+0-3）方案可显著降低）方案可显著降低2.4%2.4%优于优于PM-2PM-2方案方案P=0.0056P=0.0056All To Target研究:582例血糖控制不佳的2型糖尿病患者分别接受预混胰岛素（PM-2）、甘精胰岛素联合0-1针谷赖胰岛素（G+0-1）、甘精胰岛素联合0-3针谷赖胰岛素（G+0-3）的治疗2021/3/29星期一42适用人群二：多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳者血糖仍不达标或反复发作低血糖多次预混胰岛素治疗T2DMT2DM患者患者*同时满足以下条件2021/3/29星期一43预混胰岛素基础联合餐时胰岛素HbA1c显著改善p=0.0001时间(周)0102030405060HbA1c(%)6.66.87.07.27.47.67.88.08.28.48.68.89.0预混胰岛素 基础联合餐时胰岛素HbA1c的变化GINGER研究:一项52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比较基础追加治疗方案与延用预混胰岛素方案的降糖疗效。FritscheAetal.DiabetesObesMetab.2010Feb;12(2):115-23.2021/3/29星期一4450HbA1c7%的患者(%)47%28%FritscheAetal.DiabetesObesMetab.2010Feb;12(2):115-23.1020304005101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年141418.5基础+餐时预混 P0.0001预混胰岛素基础联合餐时胰岛素HbA1c达标率更高，低血糖更少GINGER研究:一项52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比较基础追加治疗方案与延用预混胰岛素方案的降糖疗效。基础+餐时预混 2021/3/29星期一45适用人群三：需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者需短时间内纠正高血糖需短时间内纠正高血糖血糖水平显著增高血糖水平显著增高+高血糖症状高血糖症状+新诊断新诊断T2DMT2DMT2DMT2DM患者患者患者患者*满足以下条件之一满足以下条件之一2021/3/29星期一46基础胰岛素+餐时胰岛素治疗有助于缓解高糖毒性与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高26.7%26.7%44.944.9%51.1%51.1%缓解率缓解率在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的缓解率显著高于OHA组与OHA组相比，CSII组、MDI组的复发风险分别降低了44%、31%一项多中心、随机对照平行组研究，纳入一项多中心、随机对照平行组研究，纳入382382例中国例中国T2DMT2DM患者，随机分组接受胰岛素强化患者，随机分组接受胰岛素强化(CSII(CSII或或MDI)MDI)或或OHAOHA治疗治疗2 2周，评估经短期强化治疗后周，评估经短期强化治疗后1 1年的高血糖缓解率年的高血糖缓解率2021/3/29星期一47胰岛素强化治疗可显著改善细胞功能和胰岛素抵抗20132013年一项年一项MetaMeta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善2 2型糖尿病的主要病型糖尿病的主要病理生理机制，体现为理生理机制，体现为Homa-Homa-及及Homa-IRHoma-IR的明显改善。的明显改善。Homa-IRHoma-IR（反映胰岛素抵抗）（反映胰岛素抵抗）强化治疗后，Homa-IR明显低于基线水平（加权均数差WMD=-0.57）Homa-Homa-（反映胰岛（反映胰岛 细胞功能）细胞功能）强化治疗后，Homa-明显高于基线水平（加权均数差WMD=1.13）KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol2013,1(1):28-34.2021/3/29星期一48基础胰岛素+餐时胰岛素l适用人群适用人群l临床使用建议临床使用建议2021/3/29星期一49第一步：如何起始？起始方法原有治疗方案转换方法OAD+基础胰岛素基础胰岛素可维持原剂量，主餐/早餐前给予餐时胰岛素4U预混胰岛素原先预混胰岛素剂量的40%50%作为基础胰岛素，剩余量做为餐时胰岛素，三餐平均分配对于需短时间内纠正高血糖的患者可根据0.30.5 U/kg估算起始胰岛素总量，50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配2021/3/29星期一50第二步：如何进行剂量调整？（一）逐步增加餐时胰岛素方案的剂量调整方法主餐/早餐起始46U餐时胰岛素后，根据下一餐前血糖值，每周调整12次餐时胰岛素剂量，每次调整12U或10%15%直至达到下次餐前血糖目标；根据每36个月HbA1c结果，如需要可逐渐增加至23次餐时胰岛素治疗。逐步增加餐时胰岛素的治疗方案逐步增加餐时胰岛素的治疗方案2021/3/29星期一51第二步：如何进行剂量调整？（二）基础+餐时胰岛素的治疗方案的剂量调整方法如果血糖水平整体偏高，可先调整基础胰岛素剂量，对于需尽快解除高血糖状态的情况，则可同时调整基础和餐时胰岛素剂量。在条件允许时，在起始胰岛素治疗的早期可通过住院密切监测血糖，每天调整胰岛素剂量。根据FPG，调整胰岛素剂量14U或10%20%；根据下一餐前血糖值，调整餐时胰岛素剂量12U或10%。基础基础+餐时胰岛素的治疗方案餐时胰岛素的治疗方案2021/3/29星期一52特别注意：低血糖时的剂量调整方案如果出现空腹或夜间低血糖（3.9mmol/L）或低血糖症状，则可减少基础胰岛素和/或晚餐前的餐时胰岛素剂量10%20%。如果日间两餐间出现低血糖，则减少上一餐的餐时胰岛素剂量10%20%。如出现需他人协助的严重低血糖或随机血糖2.2mmol/L，则减少20%40%胰岛素剂量。1 12 23 32021/3/29星期一534基础胰岛素在特殊人群中的应用2021/3/29星期一54老年糖尿病患者控制目标一般较为宽松，HbA1c为7.5%8.0%，对于出现并发症或合并多种疾病的患者，控制目标可进一步放松。需胰岛素治疗情况下通常推荐使用基础胰岛素，尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物。除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况下，不推荐多次胰岛素注射的方案。1 12 23 32021/3/29星期一55GDM与糖尿病合并妊娠血糖控制更为严格，GDM应控制在HbA1c 5.5%，糖尿病合并妊娠应控制在HbA1c 6.0%。GDM与糖尿病合并妊娠者，通过饮食治疗血糖不能得到满意控制时，需起始胰岛素治疗。由于人胰岛素不通过胎盘屏障，所以NPH使用不限制，长效人胰岛素类似物使用的证据有限。2021/3/29星期一56围手术期患者术前血糖目标FPG7.8mmol/L，2hPG10.0mmol/L。术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰岛素方案；入院前已使用胰岛素者，手术日停用早餐前短效/速效胰岛素，继续使用基础胰岛素。预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素，剂量为预混胰岛素中的中效成分的50%75%。1 12 23 32021/3/29星期一57肠内/肠外营养患者无论是否诊断为糖尿病，接受人工营养的患者血糖7.8mmol/L，即可起始胰岛素治疗。已接受胰岛素治疗的大部分患者血糖控制目标推荐为7.810.0mmol/L，更为严格的目标如6.17.8mmol/L适用于某些需要严格控制血糖的重症患者。持续肠内营养采用基础联合餐时方案，基础胰岛素按0.150.25U/(kgd）起始。2021/3/29星期一585总结及展望2021/3/29星期一59总结及展望基础胰岛素是基础胰岛素是T2DMT2DM管理中重要的降糖措施管理中重要的降糖措施基础胰岛素的及时起始和合理充分的剂量调整能改善基础胰岛素的及时起始和合理充分的剂量调整能改善T2DMT2DM患者的整患者的整体血糖控制，也为之后更复杂的基础联合餐时胰岛素的治疗方案奠定体血糖控制，也为之后更复杂的基础联合餐时胰岛素的治疗方案奠定了基础。了基础。临床工作中需要加强对患者的教育和管理，适时起始基础胰岛素治疗，临床工作中需要加强对患者的教育和管理，适时起始基础胰岛素治疗，并根据血糖水平进行剂量调整，通过适当的血糖监测和随访，实现长并根据血糖水平进行剂量调整，通过适当的血糖监测和随访，实现长期平稳的血糖控制。期平稳的血糖控制。2021/3/29星期一60THANK YOU!2021/3/29星期一61