基药的临床应用.ppt

基药的临床应用 茂名市人民医院呼吸内科 谭世繁主要内容主要内容概述；药物的合理应用的一些基本知识；特殊人群的用药原则；基药在临床中的应用；总结概述概述什么是基本药物？什么是基本药物？是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获 得的药品。概述概述概述概述合理用药的定义合理用药的定义患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法(给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程)；这些药物必须质量可靠、可获得、而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。WHO提出合理用药的标准是什么？提出合理用药的标准是什么？19871987年年WHOWHO的合理用药标准有的合理用药标准有5 5条：条：（1 1）开具处方的药物应适宜；）开具处方的药物应适宜；（2 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；药物供应；（3 3）正确地调剂处方；）正确地调剂处方；（4 4）以准确的剂量、正确的用法和用药时间服）以准确的剂量、正确的用法和用药时间服用药物；用药物；（5 5）确保药物质量安全有效。）确保药物质量安全有效。合理用药应包括哪几方面？合理用药应包括哪几方面？安全；有效；经济；适当。药物的作用药物的作用药物的作用基本上可使机体器官组织原有生化功能水平增强（兴奋作用）或降低（抑制作用）。药物借其作用调节机体失衡的功能使之恢复正常而治疗疾病。钙通道阻滞药：对平滑肌的作用。利尿药：对肾小管的作用。青霉素：对革兰阳性菌的杀菌作用。阿托品：作用选择性低，作用广泛。具有解除平 滑肌痉挛、散瞳、抑制腺体分泌、加快心率等多 方面作用。药物的剂量、效价强度以及治疗指数药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数和安全指数药物的剂量：药物的剂量：不同量会起到不同的疗效。药物的效价强度：药物的效价强度：指药物的作用达到一定强度时所需的药物剂量。治疗指数（治疗指数（TI）和安全指数：）和安全指数：TI=LD50（半数致死量）/ED50（半数有效剂量）,越大越安全。药物的治疗作用和副作用以及不良反药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测应监测治疗作用和副作用：治疗作用和副作用：双重性，副作用是指在治疗量时出现与治疗无关的不适反应。如阿托品在治疗胃肠痉挛时出现的口干现象。药物不良反应：药物不良反应：系指合格的药品在正常使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应，如副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发反应、致畸和致癌作用等。如喹诺酮类药物。药物的体内过程和药动学参数药物的体内过程和药动学参数药物吸收：药物吸收：药物吸收：药物吸收：影响因素较多，包括药物的理化性影响因素较多，包括药物的理化性质（如脂溶性、解离度）、给药途径、剂型、吸质（如脂溶性、解离度）、给药途径、剂型、吸收部位的血流状况等，参数生物利用度。收部位的血流状况等，参数生物利用度。药物的分布和药物与血浆蛋白的结合。药物的分布和药物与血浆蛋白的结合。药物的分布和药物与血浆蛋白的结合。药物的分布和药物与血浆蛋白的结合。药物的代谢（生物转化）：药物的代谢（生物转化）：药物的代谢（生物转化）：药物的代谢（生物转化）：首关代谢；肝药酶首关代谢；肝药酶（细胞色素（细胞色素P450P450），诱导剂如苯巴比妥、苯妥），诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等；抑制剂如咪唑类抗真菌药，大英钠、利福平等；抑制剂如咪唑类抗真菌药，大环内酯类抗生素、异烟肼、西米替丁等。环内酯类抗生素、异烟肼、西米替丁等。药物的排泄药物的排泄药物的排泄药物的排泄：肾排泄或胆汁分泌；半衰期。：肾排泄或胆汁分泌；半衰期。影响药物作用的因素影响药物作用的因素机体方面的因素机体方面的因素 生理状态：年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传状态。生理状态：年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传状态。病理状态：肝功能、胃肠功能、免疫功能、神经功能与精神状态病理状态：肝功能、胃肠功能、免疫功能、神经功能与精神状态等。等。耐受性耐受性 个体差异个体差异药物方面的因素药物方面的因素 药物剂型和给药途径：如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注药物剂型和给药途径：如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注射给射给 药却产生镇静和降压作用。药却产生镇静和降压作用。药物相作用和联合用药：如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗药物相作用和联合用药：如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗结核结核 作，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生。四环素和钙作，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生。四环素和钙剂等剂等 同时服用，可使四环素的吸收降低而影响其疗效。同时服用，可使四环素的吸收降低而影响其疗效。药物治疗的依从性药物治疗的依从性影响药物依从性的因素有 患者因素：药物因素：医护因素：方法：加强依从性教育，改进用药计划，改善医患之间的沟通以及调动患者对于依从性的自觉性等。特殊人群的用药特殊人群的用药儿童用药老年人用药妇女的用药肝肾功能不全者的用药儿童用药新生儿儿童用药新生儿新生儿用药特点新生儿用药特点口服给药：主要受酸碱度、胃排空时间和病理状口服给药：主要受酸碱度、胃排空时间和病理状态影响。胃酸低或缺乏，对酸不稳定的青霉素如态影响。胃酸低或缺乏，对酸不稳定的青霉素如氨苄西林新生儿大于氨苄西林新生儿大于60%60%，而成人仅为，而成人仅为30%30%，但，但首关代谢能力强。首关代谢能力强。皮肤、粘膜给药：体表面积大，角化层薄，易吸皮肤、粘膜给药：体表面积大，角化层薄，易吸收过量中毒。如硼酸和水杨酸等。收过量中毒。如硼酸和水杨酸等。皮下注射不推荐，静脉给药可靠。皮下注射不推荐，静脉给药可靠。儿童用药新生儿儿童用药新生儿药物的分布：药物的分布：新生儿总液体量占体重新生儿总液体量占体重80%80%（成人约（成人约60%60%），故），故水溶性药物的表观分布容积增大，一是降低药物水溶性药物的表观分布容积增大，一是降低药物峰浓度而减低药物的最大效应；二是减慢药物的峰浓度而减低药物的最大效应；二是减慢药物的消除，药物作用维持时间延长。消除，药物作用维持时间延长。婴幼儿脂肪含量低，血浆中游离药物浓度升高，婴幼儿脂肪含量低，血浆中游离药物浓度升高，易出现药物中毒。易出现药物中毒。血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布。血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布。儿童用药婴幼儿儿童用药婴幼儿药物的代谢（生物转化）：新生儿酶系统尚未发药物的代谢（生物转化）：新生儿酶系统尚未发育成熟，某些药物的代谢酶量少，活性低，如葡育成熟，某些药物的代谢酶量少，活性低，如葡萄糖醛酸转移酶活活仅为成人的萄糖醛酸转移酶活活仅为成人的1%1%。药物消除。药物消除速率减慢，半衰期延长，而且个体差异较大，诸速率减慢，半衰期延长，而且个体差异较大，诸如水解、氧化和还原作用等生化反应低下，因此如水解、氧化和还原作用等生化反应低下，因此出生头出生头4 4周应慎用或减少使用主要经肝脏代谢的周应慎用或减少使用主要经肝脏代谢的药物。如磺胺类，呋喃类药物可使葡萄糖醛酸酶药物。如磺胺类，呋喃类药物可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血。一般出生后缺乏的新生儿出现溶血。一般出生后2 2周接近成周接近成年人水平。年人水平。儿童用药婴幼儿儿童用药婴幼儿药物的排泄：肾是药物排泄的主要器官，肾脏的有效循环血量及肾小球滤过率较成人低20-40%。如青霉素清除率仅及2岁儿童17%。早产儿更明显。青霉素的半衰期从3小时1.4小时。其用量宜少，间隔应适当延长。成熟过程8-12个月，一般1-2岁接近成人水平。儿童用药婴幼儿儿童用药婴幼儿口服给药：以糖浆剂为宜。注射给药：静脉用药为好，不宜肌注。婴幼儿期神经发育未成熟，病后常有烦躁不安，高热、惊厥，可适当加用镇静药。儿童期用药特点儿童期用药特点药物排泄速度快：对水及电解质代谢功能 较差：如长期应用酸碱类药，更易引起平衡失调，应用利尿药后也易出现低钠，低钾现象。影响骨骼发育：如性激素和肾上腺皮质激素如强的松等，雄激素发期应用常使骨骼闭合过早，影响其生长发育。老年人用药老年人用药吸收：酸性药物吸收减少，胃肠功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林，对乙酰氨基酚，复方磺胺甲唑等。维生素B1、B6、B12、C，铁剂，钙剂等需载体参与吸收的药物则吸收减少。分布；非结合型药物浓度增高，药物效应增强。代谢：半衰期延长，适当减量，或延长间隔时间。排泄：肾功能仅为年轻人一半，药物积蓄，容易产生不良反应。如地高辛，氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥，四环素类、头孢类、磺胺类、普奈洛尔、锂盐等药物时，应慎重。老年人的药效特点老年人的药效特点神经系统功能改变：巴比妥类药物和地西泮易引神经系统功能改变：巴比妥类药物和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调。起老年人精神错乱和共济失调。心血管系统功能改变：压力感受器的反射调节功心血管系统功能改变：压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，利尿药、能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，利尿药、亚硝酸类、抗高血压药等在正常血液浓度即可引亚硝酸类、抗高血压药等在正常血液浓度即可引起体位性血压。起体位性血压。药物的耐受性降低：如安定类，三环类抗抑郁药药物的耐受性降低：如安定类，三环类抗抑郁药等较敏感，可干扰中枢神经系统功能，从而引起等较敏感，可干扰中枢神经系统功能，从而引起精神错乱，烦躁、幻觉等。精神错乱，烦躁、幻觉等。药物依从性差：记忆力下降，忘记服药。药物依从性差：记忆力下降，忘记服药。妇女用药围生期妇女用药围生期我国的规定把妊娠28周至胎儿出生后7天这一段时间称为围生期。原则上应避免用药物。尤其是在乳汁中排泄的药物。妇女用药妊娠期妇女用药妊娠期 对孕妇的不良影响：如禁用四环素类抗生素。对孕妇的不良影响：如禁用四环素类抗生素。药物对胎儿的不良影响：包括畸形、神经中枢抑制和神经系统损害、溶血药物对胎儿的不良影响：包括畸形、神经中枢抑制和神经系统损害、溶血和出血等。和出血等。畸形：妊娠早期是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影畸形：妊娠早期是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影 响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素和雄激素，叶酸拮抗剂可致颅骨响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素和雄激素，叶酸拮抗剂可致颅骨 和面部畸形、腭裂等。和面部畸形、腭裂等。神经中枢抑制和神经系统的损害：抗精神病药、麻醉药、镇痛药、抗组神经中枢抑制和神经系统的损害：抗精神病药、麻醉药、镇痛药、抗组胺药。胺药。溶血：对溶血：对G6PDG6PD缺乏者，用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药，缺乏者，用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药，大剂大剂 量的脂溶性维生素量的脂溶性维生素K K等。等。其它：氨基糖苷类抗生素肾损害，四环素牙齿黄染，噻嗪类利尿药其它：氨基糖苷类抗生素肾损害，四环素牙齿黄染，噻嗪类利尿药可引起可引起 死胎，电解质紊乱、血小板减少症，氯喹可引起视神经损害，智力障碍和死胎，电解质紊乱、血小板减少症，氯喹可引起视神经损害，智力障碍和惊惊 厥；氯丙嗪婴儿视网膜病变；抗甲状腺药死胎、先天性甲低，甲状腺厥；氯丙嗪婴儿视网膜病变；抗甲状腺药死胎、先天性甲低，甲状腺肿大。肿大。妇女用药授乳期妇女用药授乳期一般药物乳汁含量不超过母亲摄入量的12%。有些药物在乳汁中的排泄量较大，如磺胺、红霉素，巴比妥类和地西泮等。肝肾功能不全者肝功能不全的用药肝肾功能不全者肝功能不全的用药肝功能障碍时：避免使用红霉素、利福平、四环肝功能障碍时：避免使用红霉素、利福平、四环素等。素等。肝硬化及肝昏迷者：避免增高血氨的药物，如输肝硬化及肝昏迷者：避免增高血氨的药物，如输血、血浆、水解蛋白等，可诱发肝昏的药物如蛋血、血浆、水解蛋白等，可诱发肝昏的药物如蛋氨酸、乙酰唑胺、尿素等氨酸、乙酰唑胺、尿素等肝硬化及肝昏迷者应慎用皮质激素类药物，如地肝硬化及肝昏迷者应慎用皮质激素类药物，如地塞米松、强的松等。塞米松、强的松等。肝硬化者：利尿剂应联用钾利尿剂，以防诱发肝肝硬化者：利尿剂应联用钾利尿剂，以防诱发肝昏。对出血者选用维生素昏。对出血者选用维生素K K时，最好选用时，最好选用K1K1，而，而不导致出血加重。不导致出血加重。肝肾功能不全者肾功能不全的用药肝肾功能不全者肾功能不全的用药应按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量：少于15%者（一般认为无害），如红霉素，林可霉素；大于50%者，一类无害，如青霉素类和多数头孢菌素类；另一类可导致肾脏损害，如氨基糖苷类和万古霉素等。应按肾功能损害程度调整用药剂量：肌酐清除率低于正常的25%时则应调整治疗方案。（如正常时该药物半衰期为1小时，其肌酐清除率下降至50%时则为2小时，25%时则为4小时）。肾功能不全时，不宜使用四环素类、呋喃妥因、普鲁卡胺、磺胺嘧啶、二甲双胍等。例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：化脓性链球菌常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：抗菌药选用：首选青霉素首选青霉素 可选头孢菌素可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类类 的适应证，减少耐药菌产生。的适应证，减少耐药菌产生。社区获得性肺炎诊断要点社区获得性肺炎诊断要点 1 1、临床符合以下、临床符合以下1 14 4项中任意一项加第项中任意一项加第5 5项者，均可确诊为项者，均可确诊为CAP:CAP:-(1)-(1)、新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；、新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；-（2 2）、发热；）、发热；-（3 3）、体检发现肺实变体征和（或）湿性罗音；）、体检发现肺实变体征和（或）湿性罗音；-（4 4）、血白细胞）、血白细胞101010109 9/L/L或或4 104 109 9/L/L；伴或不伴核左移；伴或不伴核左移；-（5 5）、胸部）、胸部X X光检查发现片状，斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。光检查发现片状，斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。2 2、确诊、确诊CAPCAP之前需要与以下疾病进行鉴别诊断，如肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺之前需要与以下疾病进行鉴别诊断，如肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺不张等。不张等。3 3、确诊为、确诊为CAPCAP患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，甚至入住患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，甚至入住监护病房。凡具有以下情况者需要考虑重症肺炎：监护病房。凡具有以下情况者需要考虑重症肺炎：-（1 1）、呼吸）、呼吸3030次次/分；分；-（2 2）、）、PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300;300;需要进行机械通气；需要进行机械通气；-（3 3）、血压）、血压90/60mmHg90/60mmHg；-（4 4）、胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；）、胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；-（5 5）、尿量）、尿量20mL/h20mL/h或或80ml/24h.80ml/24h.社区获得性肺炎治疗社区获得性肺炎治疗 病原菌：最常见是肺炎链球菌；病原菌：最常见是肺炎链球菌；药物治疗：药物治疗：对症治疗：复方甘草合剂、氨溴索、补液等。对症治疗：复方甘草合剂、氨溴索、补液等。抗菌治疗：抗菌治疗：1 1、青壮年，无基础病者可门诊治疗：阿莫西林、青壮年，无基础病者可门诊治疗：阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西克拉维酸（或阿莫西 林）林）红霉素（阿奇霉素）；青霉素红霉素（阿奇霉素）；青霉素G240G240万万U DV,U DV,头孢唑林头孢唑林2g dv q8h 2g dv q8h 红霉素（阿奇霉素）；疗程红霉素（阿奇霉素）；疗程1 12 2周。周。2 2、老年、有基础疾病，病情稳定者可门诊治疗，头孢呋辛、老年、有基础疾病，病情稳定者可门诊治疗，头孢呋辛1.5 dv q8h 1.5 dv q8h 红霉素（阿奇霉素）；阿莫西林红霉素（阿奇霉素）；阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿红霉素（阿奇奇 素）；或左氧氟沙星素）；或左氧氟沙星500mg dv qd 500mg dv qd 疗程疗程1 12 2周。周。3 3、吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌可能者可加用克林霉素、吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌可能者可加用克林霉素 4 4、军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程、军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2 2周。周。5 5、重症肺炎患者头孢曲松、重症肺炎患者头孢曲松+阿奇霉素静滴治疗，及时住院抢救。阿奇霉素静滴治疗，及时住院抢救。肺炎注意事项肺炎注意事项及时进行病原学检查；及时应用抗菌药物，治疗3天后评估治疗效果，以决定下一步的冶疗。危重者需积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等，及时转送上级医院治疗。总结总结1、“基药”实质就是一些基本用药。2、合理用药就是要从“临床需要”、“个体需要”、及“正确的用药方法”等方面进行全盘的考虑后的处方。3、临床用药一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事”。