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教材3-重症疟疾的救治.ppt
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1、重症重症疟疾的救治疾的救治河南省全球基金疟疾项目办1.p重症重症疟疾的定疾的定义及及发病机制病机制p重症重症疟疾的疾的评估、估、监控控p抗抗疟药物的物的应用用p重症重症疟疾并疾并发症的防治症的防治2.疟疾疾疟疾是人疾是人类主要的主要的传染性疾病之一,全世界每年大染性疾病之一,全世界每年大约有有3-5亿人患病。超人患病。超过100万人死于万人死于疟疾,主要疾,主要为5岁以下的儿童和孕以下的儿童和孕妇,其中大部分在非洲。,其中大部分在非洲。重症重症疟疾是疾是导致死亡的主要原因,尤其是致死亡的主要原因,尤其是脑型型疟疾,疾,它的它的发病率是病率是0.5-1,但其死亡率高达到,但其死亡率高达到20-5
2、0。近年来,随着国近年来,随着国际交往增多,我国交往增多,我国输入性入性疟疾的疾的发病病人数逐年增多,成人数逐年增多,成为我国重症我国重症疟疾的主要原因。疾的主要原因。3.根据世界根据世界卫生生组织的定的定义,凡是有昏迷、,凡是有昏迷、严重重贫血、血、肾功能衰竭、肺功能衰竭、肺水水肿或急性呼吸窘迫或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自衰竭或休克、自发出血、出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一蛋白尿等症中的一项或多或多项,且血,且血中中查到到疟原虫,排除其他疾病原因,可原虫,排除其他疾病原因,可诊断重症断重症疟疾。疾。p临
3、床表床表现:严重衰竭,意重衰竭,意识障碍,呼吸困障碍,呼吸困难,反复抽搐,循,反复抽搐,循环衰衰竭竭,肺水,肺水肿,异常出血,黄疸,血,异常出血,黄疸,血红蛋白尿。蛋白尿。p 实验室室测试:重度:重度贫血,低血糖,酸中毒,血,低血糖,酸中毒,肾功能功能损伤,高乳酸,高乳酸症,高原虫血症。症,高原虫血症。重症重症疟疾疾4.脑型型疟p红细胞内期的胞内期的疟原虫在致病原虫在致病过程中程中导致病人昏迷而称之致病人昏迷而称之为脑型型疟疾疾cerebralmalaria(CM)。引起。引起脑型型疟疾原因主要疾原因主要为恶性性疟原原虫。偶虫。偶尔它可能是由它可能是由间日日疟原虫和三日原虫和三日疟感染引起,但
4、通常感染引起,但通常临床床过程程较轻,预后后较好。但好。但恶性性疟原虫引起的原虫引起的脑型型疟疾,疾,临床床过程程较重,重,预后后较差。差。p脑性性疟疾引起的昏迷的疾引起的昏迷的严重程度重程度评分分标准:一般采用世界准:一般采用世界卫生生组织推荐的格拉斯哥推荐的格拉斯哥(Glasgowcomescale11,blantyrecomascale30分分钟者,可者,可认为是是脑型型疟疾疾5.脑型型疟的的发病机制病机制p机械性阻塞假机械性阻塞假说p炎症假炎症假说p细胞因子假胞因子假说p弥散性血管内凝血的假弥散性血管内凝血的假说p沉沉积假假说,p渗透性假渗透性假说,等等,等等 6.脑型型疟的的发病机制
5、病机制 近年来普遍近年来普遍认为,被感染的,被感染的红细胞当原虫胞当原虫发育到大滋养体和裂育到大滋养体和裂殖体殖体阶段段时,与器官(包括大,与器官(包括大脑)微血管的内皮)微血管的内皮细胞胞结合,合,导致粘附致粘附滞留(滞留(sequestration),从而造成微循从而造成微循环障碍、代障碍、代谢障碍、机能紊乱障碍、机能紊乱是是脑型型疟疾和其它重症疾和其它重症疟疾的病理基疾的病理基础。也有学者也有学者认为,肿瘤坏死因子等瘤坏死因子等细胞分解物的大量胞分解物的大量产生可能是重生可能是重症症疟疾的病理基疾的病理基础7.恶性性疟病人病人脑标本切片本切片 凶凶险发作可致作可致脑组织充血、水充血、水肿
6、;大;大脑白白质内散在出血点、内散在出血点、充血;充血;软脑膜膜显著充著充血水血水肿,重者沟回,重者沟回变浅。浅。显微微镜下毛下毛细血血管充血,内含大量染管充血,内含大量染疟原虫的原虫的红细胞及不胞及不含虫而聚集的含虫而聚集的红细胞。胞。还可可见环形出血灶、形出血灶、DurclDurcl肉芽肉芽肿、局灶性、局灶性脱鞘和退行性病脱鞘和退行性病变。8.国内外重症国内外重症疟疾疾导致死亡的差异致死亡的差异p死亡原因的差异死亡原因的差异非洲非洲高高热抽搐抽搐严重重贫血血严重脱水重脱水国内国内多多脏器功能衰竭器功能衰竭p死亡死亡时间的差异的差异多在多在发病后前病后前3天内天内多在多在发病后病后1周以后周
7、以后p死亡人群的差异死亡人群的差异非洲非洲小于小于5岁幼儿、孕幼儿、孕妇国内国内青壮年青壮年9.p重症重症疟疾的定疾的定义及及发病机制病机制p重症重症疟疾患者的病情疾患者的病情评估、管理估、管理p抗抗疟药物的物的应用用p重症重症疟疾并疾并发症的防治症的防治10.重症重症疟疾患者的病情疾患者的病情评估估p尽快涂血片或使用快速尽快涂血片或使用快速诊断盒明确断盒明确恶性性疟原虫感染原虫感染p及及时作出昏迷作出昏迷评分,明确昏迷程度分,明确昏迷程度p及及时将患者送入重症将患者送入重症监护室,室,进行全面的体行全面的体检,完善相关,完善相关的的辅助助检查,正确,正确评估病情估病情11.格拉斯哥昏迷格拉斯
8、哥昏迷评分法分法(GlasgowComaScale,GCS)p意意识障碍的神障碍的神经系系统检查及其及其临床意床意义了解意了解意识障碍病人的神障碍病人的神经机机能状能状态是判断有无器是判断有无器质性性损害和其害和其严重程度的重要依据。重程度的重要依据。传统上把上把意意识状状态分分为五五级清醒、嗜睡、朦清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。、浅昏迷和深昏迷。这种种分分类简单、容易掌握,但有、容易掌握,但有时不能确切反映不能确切反映临床床实际情况或失之情况或失之笼统,如朦,如朦胧状状态与嗜睡和浅昏迷之与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很的界限就很难严格区分。格区分。虽然然评价意价意识的方法很多,但目前比的方法
9、很多,但目前比较常用的是由常用的是由Teasdale和和Jemmett于于1974年制年制订的格拉斯哥昏迷的格拉斯哥昏迷评分法(分法(GlasgowComaScale,GCS)()(见下表下表)pGCS以刺激所引起的反以刺激所引起的反应综合合评价意价意识,方法,方法简单易行,与病情易行,与病情变化的相关性化的相关性较好,比好,比较实用。用。应用用时将将检查眼睛、言眼睛、言语和运和运动三方三方面的反面的反应结果分果分值相加,相加,总分分为15分,最低分分,最低分为3分,分分,分值越低越低说明意明意识障碍越重,意障碍越重,意识障碍障碍处于于1315分者定分者定为轻度,度,912分分为中度,中度,3
10、8分分为重度,重度,总分小于分小于8分常表分常表现为昏迷。昏迷。12.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分法分法(GlasgowComaScale,GCS)评定内容定内容检查结果果得得分分儿童、成人儿童、成人婴幼儿幼儿儿童、成儿童、成人人婴幼儿幼儿睁眼反眼反应(Eyeopening)E自自发的的引引导出眼球活出眼球活动41呼呼唤后后3刺痛后刺痛后2无反无反应不能引出不能引出10语言反言反应(Verbalresponse)V回答正确回答正确啼哭如常啼哭如常52回答回答错乱乱4词语不清不清呻吟或哭声异常呻吟或哭声异常31只能只能发音音2无反无反应无反无反应10运运动反反应(Motorresponse)M按
11、指令按指令动作作能定位痛性刺激能定位痛性刺激62刺痛刺痛时定位定位5刺痛刺痛时躲避避肢体疼痛逃避反肢体疼痛逃避反应41刺痛刺痛时肢体屈曲肢体屈曲3刺痛刺痛时肢体肢体过伸伸2无反无反应非特异性非特异性/无无反反应10总分分3-150-513.重症患者的全面重症患者的全面评估估p昏迷程度昏迷程度评分分p有无并有无并发症症 常常规评估估:血常血常规HB,尿常尿常规,血糖,肝功能,血糖,肝功能,肾功功能,凝血功能,血气分析,眼底能,凝血功能,血气分析,眼底检查有有创检查:中心静脉:中心静脉压,脑脊液脊液检查p有有严重并重并发症的患者症的患者应紧急急转送送监护室室14.重症患者的管理重症患者的管理p昏迷
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