术后并发症.ppt

手术后并发症 手术后并发症并不少见，出现术后并发症常加重病情，影响病情恢复，重者甚至危及患者生命。临床医生要予以足够重视。术后并发症可由原发病、手术者技术不成熟或其他因素引起。术前对病情和危险因素进行足够的评估及完善的术前准备，术中规范的技术操作，术后合适的呼吸护理及密切观察体液和电解质的需求以及术后早期活动，鼓励和协助病人咳嗽、深呼吸对防止并发症的发生至关重要。1、伤口并发症1-1 血血 肿肿 指血和血凝块在伤口处的凝聚，是最常见的伤口并发症之一。1-1-1 原原 因因 几乎总是由不规范的止血所致。先天性凝血功能障碍和使用过抗凝剂的病人伤口血肿的发生率更高。1-1-2 处处 理理 小的血肿可自行吸收，绝大多数应坚持无菌切开，结扎出血的血管，再次缝合关闭伤口。1-2 切口裂开切口裂开 指手术切口的部分或全层裂开，腹部手术的发生率为1%-3%。一般在手术后的58天发生。1-2-1 原原 因因1-2-1-1 全身性危险因素全身性危险因素 年龄30岁以下很少发生，60岁以上有5%可发生。疾病患有糖尿病、尿毒症、免疫功能抑制、低蛋白血症、黄疸、脓毒症、癌症患者发生率高。其他肥胖及接受皮质类固醇治疗的病人。1-2-1-2 局部危险因素局部危险因素1-2-1-2-1 缝合技术缝合技术 为最重要的因素，缝合时解剖层次不清和缝合过稀以及留有死腔是主要原因。正确的缝合是距切口边缘23cm，间隔1cm，结扎松紧合适。1-2-1-2-2 腹内压力腹内压力 术后肠梗阻，慢性阻塞性肺部疾患均可使腹内压力增高。1-2-1-2-3 伤口愈合不全伤口愈合不全 半数以上与感染有关，放置引流管和伤口血肿也易导致延期愈合。1-2-2 处处 理理 未发生内脏突出的伤口裂开，最佳方法是立即关闭伤口。有内脏脱出的腹部手术切口裂开，应先用生理盐水巾覆盖伤口及脱出内脏。在全麻下，将脱出的内脏（多为肠管和网膜）用含抗生素的生理盐水冲洗后回纳腹腔，然后将原切口缘切除，用22号钢丝或粗尼龙丝线全层缝合。2.呼吸系统并发症 呼吸系统并发症是术后最常见的并发症，也是60岁以上病人术后死亡的第二位常见原因。胸部和上腹部手术后的病人易于发生肺部感染。既往有慢性肺部疾病患者肺部并发症特别危险。老年人因肺顺应性降低，残气量增加，生理性死腔多，更易导致肺不张，危险性也更大。2-1 肺不张肺不张 为最常见的并发症，有25%的腹部手术病人受到肺不张的影响。常见于高龄、肥胖、吸烟及呼吸道疾患者。2-1-1 机机 理理2-1-1-1 阻塞性 分泌物、麻醉剂、异物、血凝块所致。2-1-1-2 非阻塞性 细小支气管（1mm）的闭塞。2-1-2 表表 现现 通常在术后48小时出现，90%以上有发热、呼吸急促和心跳加速，呼吸音减弱，X线示片状阴影、膈肌抬高。2-1-3 治治 疗疗 大多数病例的病程是自限性的，可恢复正常。部分病人需积极治疗，包括：清理通气管道、吸痰；雾化吸入、鼓励咳嗽、轻拍背部以利痰液排出。大的气管阻塞引起的肺不张可在内窥镜下抽吸；控制感染。2-2 术后肺炎术后肺炎 术后肺炎常发生在胸部、上腹部大手术后，其死亡率达20%40%。腹膜炎和需要长期呼吸支持的病人发生率较高。肺不张，肺吸入和大量呼吸道分泌物为重要的易感因素。术后不能有效咳嗽清理气道；气管插管破坏了粘膜的清除功能。鳞状上皮细胞化生及纤毛协调缺乏均降低了抵抗细菌的能力，为术后肺炎发生的致病基础。2-2-1 致病菌致病菌 半数以上为格兰氏阴性菌，另外肺炎双球菌、金葡菌亦为常见致病微生物。2-2-2 临床表现临床表现 发热、呼吸急促、咳嗽咳粘痰或黄稠痰。X线显示肺湿变影像，呼吸音减弱或干湿性罗音。2-2-3 预防与治疗预防与治疗 首要预防措施是尽早清除呼吸道分泌物。深呼吸及咳嗽能帮助病人防止发生肺不张，而肺不张是肺炎的先兆。治疗包括清除气管内分泌物（吸痰、物化吸入）和应用抗生素、痰液细菌培养以选择敏感抗生素。3.心脏并发症3-1 心律不齐心律不齐 大多数心律不齐出现在术中或术后的最初3天。胸部手术后特别容易发生。3-1-1 术中心律不齐术中心律不齐 总发生率20%，既往有心律不齐和确诊有心脏病者可高达35%。其发生通常与麻醉剂（如氟烷）、拟交感神经药、洋地黄毒性和高碳酸血症有关。3-1-2 术后心律不齐术后心律不齐 常在低血钾症、低氧血症、碱中毒、洋地黄中毒和麻醉应激反应基础上发生。术后心律不齐可能是心肌梗死的首发症状。室上性心率失常一般无严重后果。房扑和房颤伴快速室性反应性休克应立即除颤。心功能无明显变时，可给予心得安或异博定纠正。室性心率失常比室上性对心功能影响严重。室性早搏可导致致命性的室颤，应立即给予利多卡因，以50100mg/次静注，10分钟后可重复，总量300mg。如不能控制，可采取电复律纠正。3-2 术后心肌梗死术后心肌梗死 术后心梗的高危因素包括：动脉粥样硬化，老年（70岁）患者，术前有充血性心衰。低血压和低氧血症可加重心梗的危险性。3-2-1 表表 现现胸痛胸闷、低血压和心律失常3-2-2 诊诊 断断临床表现、心电图变化和血清肌酸激酶水平3-2-3 预预 防防 既往有心肌梗死病史者至少延迟手术3个月，最好6个月；术前纠正充血性心衰；术中控制低血压。3-2-4 治治 疗疗 氧气吸入：维持水电解质平衡；利尿；血管扩张剂；抗凝治疗。3-3 术后心功能衰竭（不全）术后心功能衰竭（不全）原有心脏疾患、严重创伤、多次输血、过量输液特别是单位时间内输入过多液体、老年患者易出现急性左心功能不全甚至左心衰竭。3-3-1 表表 现现进行性呼吸困难、紫绀、肺内有湿罗音。3-3-2 诊诊 断断 临床表现、氧分压降低、胸片示弥漫性充血和肺动脉楔压升高。3-3-3 抢救和治疗抢救和治疗 立即高流量吸氧、半卧位、利尿、镇静、强心，限制输液量和控制输液速度。静滴多巴胺对维持心肌收缩力有较好的效果。4.术后肝功能异常 全麻下手术的病人有1%的可发生肝功能异常。术后肝功能异常分为肝前性黄疸、肝细胞功能障碍和肝后性梗阻。4-1 肝前性黄疸肝前性黄疸 由胆红素过多引起，多见于由于血细胞溶解或出血再吸收的缘故。禁食、营养不良、肝细胞毒性药物的使用和麻醉都是造成术后胆红素增高的原因。4-2 肝细胞功能障碍肝细胞功能障碍 是术后黄疸的最常见的原因。主要是肝细胞坏死、炎症、大块肝切除的结果。药物、低血压、缺氧和脓毒血症也是导致肝细胞损伤的原因之一。血清胆红素和转氨酶的升高是诊断肝功能障碍的主要依据。此类病人经治疗一般在术后3周开始减轻。4-3 肝后性梗阻肝后性梗阻 可见于胆管损伤、残留结石、肿瘤压迫或胰腺炎症导致。超声波检查、CT扫描或经内窥镜逆行胆道造影对引起梗阻的部位和原因能提供诊断依据。治疗往往需再次手术。5.神经系统并发症 术后脑血管意外，通常为缺血性脑卒中，几乎都是局部神经系统低灌流量引起缺血损害的结果。既往出现过中风或短暂的脑缺血以及术后出现的房颤，也增加了中风的危险性。阿司匹林具有抑制血小板凝集的功能，可以防止术后的急性脑血栓形成。6.精神并发症 胸部手术，老年人和慢性疾病的患者较多见，约有半数发生情绪紊乱，有20%出现谵妄。精神症状常在术后3天比较明显，表现为意识模糊、恐惧和时间空间的定位障碍，谵妄则是意识改变和认知障碍的表现。术前医生和病人的良好交流和术后医生给病人的鼓励和解释术后的恢复过程，讨论预后和手术结果对防止 术后精神并发症十分重要。6-1 ICU综合征综合征 术后由于疼痛、恐惧、持续失眠和强烈的灯光，监测设备，持续性噪音导致的精神紊乱，称为ICU综合征。表现为视觉、听觉和感觉紊乱；意识混乱和狂躁；不能区分现实和幻觉等。预防措施包括环境隔离，减少噪音，适当睡眠并尽早离开ICU。6-2 心脏手术后谵妄心脏手术后谵妄 直视心脏手术后精神变化包括：记忆力、注意力、认知能力的紊乱、甚至可出现歇斯底里、沮丧、焦虑。一般在术后第3天后发生，小剂量镇静剂和上述ICU综合征预防措施可防止该并发症的发生。6-3 谵妄性震颤谵妄性震颤 常发生于长期酗酒者术前突然戒酒的患者。表现前驱症状有人格改变、焦虑和震颤。发病特点：躁动、幻觉、烦躁和过度兴奋，偶尔有癫痫发作和高热。治疗以镇静（可选用笨二氮卓类，如氯氮平50mg肌注或50mg口服一日两至三次）、加强营养、维持水电平衡、口服维生素B，大多数在72小时内恢复。6-4 性功能障碍 前列腺手术、心脏手术和动脉重建手术常可发生术后性功能障碍，腹膜后手术时骶丛神经损伤可导致阳痿。大部分性功能障碍是精神性因素。鼓励患者增强信心很重要，更重要的是在有可能导致阳痿手术前与患者讨论发生阳痿的可能性。7.腹腔并发症 腹部手术后并发症威胁病人生命的是腹腔内出血，也是术后24小时内出现休克的最常见的原因。通常是术中止血的技术问题所造成的结果。另外患者的凝血功能紊乱也起到一定作用。发生腹腔内出血的主要表现是循环血量减少失血性休克，如心动过速、血压降低、尿量减少及末梢血管收缩。红血球及血红蛋白下降。出血量大者可有腹部胀满、移动性浊音。此时如行腹腔穿刺如抽吸出不凝固血液即可肯定。术后立即出现循环衰竭，应与肺栓塞、心肌梗死、气胸、心律失常和严重的过敏反应相区别。急救措施：当排除其他疾病后应立即快速输血扩容。如低血压和其他循环血量减少的表现持续存在，应立即二次手术，进腹止血。8.泌尿系统并发症1.尿潴留尿潴留1-1 原原 因因 麻醉影响特别是腰麻或全麻、手术中对膀胱的刺激，过量使用镇静药、低钾血症以及精神因素与习惯。1-2 处处 理理 腹部热敷，针刺三阴交、关元、穴、导尿。2.尿路感染尿路感染 以急性尿道炎、急性膀胱炎多见，亦可为急性肾盂肾炎。2-1 原原 因因 主要由于导尿时无菌操作不严或留置导尿管时间过长，或因尿潴留所致。2-2 表表 现现 尿道内疼痛，排尿时加重，下腹胀痛、尿频尿急、尿道口溢脓，如为急性肾盂肾炎可出现明显腰痛、发热。白细胞总数及中性粒细胞增高，尿常规见大量白细胞甚或脓细胞。2-3 防防 治治 主要在预防，导尿时严格无菌操作，避免损伤尿道。经常冲洗膀胱，定期更换尿管。如已发生感染则需选用有效抗生素（培养+药敏），大量饮水，解痉药物，碱化尿液等。3.少尿或无尿少尿或无尿3-1 原原 因因3-1-1 肾前性 由于休克、脱水、心力衰竭所致循环血量减少。3-1-2 急性肾功能衰竭 继发于休克、溶血、挤压伤、肾中毒所致肾实质损害。3-1-3 肾后性 各种原因所致的双侧尿路梗阻。3-2 诊断与鉴别诊断与鉴别 成人24小时尿量400ml为少尿，100ml为无尿。“肾前”及“肾后”性所致的少尿或无尿一般较易明确。较难鉴别的是急性肾功能衰竭与高渗性脱水所致的少尿或无尿。可依据病史、尿比重、尿及血纳含量、血液稀释或浓缩情况等进行鉴别。有困难时可快速静滴20%甘露醇100ml或静注速尿4060mg，如尿量增加，提示为脱水，否则多表明有肾功能衰竭。3-3 处处 理理3-3-1 高渗性脱水或低血容量所致的少尿或无尿，主要是补液或输血。3-3-2 确诊肾衰时，一方面仍须努力对原发病的治疗，控制其加重。避免使用对肾脏有毒性的药物，可使用甘露醇或速尿。若无效则应控制输液量，日入水量基数400ml，加尿量、呕吐量、引流量、渗出液及出汗量。纠正电解质和酸硷平衡失调，控制感染。3-3-3 已进入完全器质性肾衰者，除尽量消除病因外，应给予改善肾微循环药物，如6542，有条件者可行血液透析。其他比较少见的术后并发症有胰腺炎、胆囊炎、腮腺炎、胃扩张、肠梗阻、脂肪栓塞、下肢深静脉炎及静脉血栓形成。