心脏解剖及正常超声心动图2008.ppt

心脏解剖及正常心脏解剖及正常超声心动图超声心动图(echocardiography)(echocardiography)自20世纪70年代以来，超声心动技术发展迅猛，目前的超声心动图(echocardiogram)有：M型超声心动图法（motion echocardiography)二维超声心动图法(two dimensional echocardiography)多普勒超声心动图法(doppler echocardiography)多普勒彩色血流显像（color doppler flow imaging）超声心动图已成为诊断各种心脏病不可缺少的重要手段，故被誉为80年代的非侵入性心血管造影。超声心动图是利用回声波（声）来诊断心血管疾病的一种检查方法，由于能直观、实时反映心脏多种异常，如常见于反映下列情况：1.心脏结构的异常：如结构的缺损、增加、增厚、狭窄、增宽、裂口等。2.心脏结构的关系异常：如静脉与心房、心房与心室、心室与大动脉相连接的部位异常与错位。3.心肌功能及泵功能。4.心脏血流动力学改变：如流速、压力、流量、有无异常分流等。故超声心动图是对先天性和后天性心脏血管疾病不可缺少的检查手段之一。成人常用2.03.5MHz的探头，儿童和瘦小者可适当提高频率。探头类型选用 扇形或相控阵探头。探头方位：因选择超声的透声窗口位置的不同，造成对胸腔内心脏的观察角度（投射角）的不一。其所显示的心脏图形亦然各异。因此，探头方位必须予以标定或予说明。通常，在正常心脏的解剖位时，超声探头方位有如下4种：胸骨旁位：探头放置在胸骨左缘3-5肋间，声束扫面从前胸向背部。心尖部:探头放置左前胸心尖搏动显著的部位或于其稍内侧。声束扫面从心尖部指向头端及背部。肋下位：探头放置于左前胸最后一根肋骨的下缘，声束扫面从该处指向头端。胸骨上位:探头放置于胸骨上切迹及左、右胸锁关节处,声束扫面从该处指向足端(通常偏左)。探头的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、剑突下位和胸骨上窝位，其中以前两者多用。1、患者的准备：常规检查无特殊准备，食管内超声及介入超声等特殊检查有其准备。2、检查者准备：a、检查前向患者交代有关要求及注意事项，取得患者合作；b、详细了解患者的一般情况、检查目的、症状、体征、既往病史、治疗情况、做过的检查和结果等等。c、将超声诊断仪调节至最佳状态。检查时，应根据检查部位和需要采取不同的体位。常用体位：左侧卧位 仰卧位：小儿 右侧卧位：右位心患者 半卧位或坐位：心衰、大量心包积液、肺气肿患者 心脏是一肌性中空器官，被心间隔分为左、右两半，又被左、右房室口分为左、右心房和左、右心室四腔。分分 类类 B型超声（二维超声）型超声（二维超声）以不同辉度的光点表示心脏各界面反射信号的强弱，运用连续扫描方式显示心脏的切面图象。左心室长轴观 探测平面与右胸锁关节,左乳头连线基本平行，显示右室、左室、左房、室间隔、主动脉、主动脉瓣，二尖瓣前后叶。注意：探测平面与心脏长轴平行，并探及真正的心尖部，此切面可观察各房室大小及形态，二尖瓣、主动脉瓣之启闭二尖瓣，主动脉瓣有无增厚、狭窄，长轴观尚有右心室流入道长轴观，右心室流出道长轴观。二维超声心动图基本切面二维超声心动图基本切面左心长轴切面正常图象特点：1.右室流出道内径2030mm,主动脉及左房内径30%。3.主动脉呈两条平行线，其前壁与室间隔连续，后壁与二尖瓣前叶连续。4.主动脉瓣薄，开放时与主动脉两侧壁呈平行，闭合呈一条线，不超过主动脉瓣环连线。5.二尖瓣前后叶薄而纤细，前叶活动幅度大，瓣口闭合完全。6.室间隔无中断，心包无积液，冠状窦不扩张。肺动脉长轴切面：解剖结构及正常图象特点（见下图）二维超声心动图基本切面二维超声心动图基本切面肺动脉长轴切面肺动脉长轴切面正常图象特点：1.主肺动脉干呈“入”字形，左、右肺动脉清晰，肺动脉瓣环区内径约20mm。2.肺动脉瓣纤细，开放幅度大，闭合完全。3.左肺动脉与降主动脉之间无异常通道。用途：1.观察肺动脉与主动脉的位置关系，肺动脉有无狭窄、扩张，肺动脉内有无异常回声。2.左、右肺动脉分支是否有狭窄、扩张。3.观察肺动脉形态、结构、开放、闭合等状态，瓣下是否有赘生物。4.观察动脉导管未闭，主、肺动脉窗。主动脉根部短轴切面：胸骨左缘第二、三肋间探查。解剖结构及正常图象特点（见下图）二维超声心动图基本切面二维超声心动图基本切面主动脉根部短轴切面主动脉根部短轴切面正常图象特点：1.主动脉呈圆形环状结构。2.显示三个主动脉瓣叶（无、右、左），舒张期呈“Y”字形闭合。3.三尖瓣纤细，开放、闭合幅度自如，闭合完全，隔瓣位于主动脉瓣环约9点处，肺动脉瓣纤细。4.左房、右房、右室无扩大，腔内无异常回声。5.房间隔无中断。6.左冠状动脉无狭窄、扩张。用途：1.进一步观察主动脉瓣结构、形态、活动幅度及闭合情况，瓣叶数目，有无新生物附着等。2.主动脉根部主动脉环是否完整，主动脉窦及窦瘤、夹层动脉瘤等。3.三尖瓣附着点部位、形态、活动幅度及闭合情况。4.进一步观察左房，有无肿瘤血栓等。5.房间隔有无中断。6.右室及右室流出道有无狭窄扩张等。7.主动脉和肺动脉之间有无缺损(主、肺动脉窗形成)。8.判断室间隔缺损部位。4、二尖瓣水平短轴切面：左第三、四肋间探查。将探头顺时针转90度。解剖结构及正常图象特点（见下图）二维超声心动图基本切面：二维超声心动图基本切面：左室二尖瓣口水平短轴切面左室二尖瓣口水平短轴切面正常图象特点：1.图象的右上方为右室，左后方为左室。2.左心室呈圆形，室壁无中断。3.二尖瓣位于左室正中，舒张期呈鱼嘴状，无缺损；收缩期闭合呈一条线状，二尖瓣口面积约4平方厘米。4.心室壁厚度正常范围，回声均匀。5.心包无液性暗区。用途：1.进一步观察二尖瓣形态、开放、关闭情况（钙化部位、裂口部位、赘生物部位）。2.测量二尖瓣口面积。3.进一步观察心脏形态，左、右腔径大小及心室壁回声是否均匀及有无中断。4.评价左心室壁运动是否一致，估测左心功能。5.进一步观察左、右心脏异常回声及心包情况。二维超声心动图基本切面：二维超声心动图基本切面：左室乳头肌水平短轴切面 二维超声心动图基本切面：二维超声心动图基本切面：左室心尖短轴切面 心尖四腔切面：心尖搏动处探查。如将探头稍向上倾斜，可显示半圆形的主动脉腔，此时称五腔切面。解剖结构及正常图象特点（见下图）二维超声心动图基本切面：二维超声心动图基本切面：心尖四腔心切面心尖四腔心切面正常图象特点：1.室间隔、房间隔连线与二尖瓣、三尖瓣连线呈十字交叉（收缩期）。十字交叉位于中心处，左、右两边分别伸出二尖瓣前叶及三尖瓣隔叶，由十字交叉将左、右心室和左、右心房清晰地划分为四个腔，故称四腔切面。2.二、三尖瓣纤细，开放自如，闭合完全。3.三尖瓣隔瓣低于二尖瓣前叶约0.51cm（此是区分左、右心室的重要解剖部位，也是诊断三尖瓣下移的重要依据）。4.心房、心室形态正常，腔径大小正常范围。5.室间隔、房间隔无明显中断。6.房、室腔内无异常回声，心包无液性暗区。7.肺静脉血回流入左房，腔静脉血回流入右房。用途：是最重要的标准切面之一。1.观察两侧心室与心房，评价它们的相对大小、方位和结构的完整性（心房、室是否反位）2.评价室间隔（包括心肌部室间隔）、房间隔的连续性以及房室管畸形、心内膜垫缺损（房、室间隔的缺损部位）3.进一步了解二、三尖瓣结构的完整性（有无钙化、脱垂、赘生物、开闭等）4.进一步了解房、室腔内有无血栓及肿瘤（瘤蒂附着点）、心室壁厚度和运动情况、心包情况。5.可通过房间隔、室间隔的弯曲度评价两侧心脏的容量和压力。6.由于二、三尖瓣、主动脉瓣及左室流出道均与声束相平行，是最佳记录二、三尖瓣口及左室流出道血流性质和速度的切面，同时也是了解肺静脉及腔静脉血流回流情况。剑下四腔切面：将探头置于剑下，声束向左上倾斜。解剖结构及正常图象特点（见下图）正常图象特点：同心尖四腔切面，不同点是：此切面的房间隔与声束近于垂直，故回声失落现象很少，房间隔假性回声中断出现率低。用途：1.进一步了解房间隔的连续性（房间隔缺损首（房间隔缺损首选切面）选切面）。2.了解心房位下腔静脉血回流入右房，肺静脉血回流入左房）3.进一步了解心包填塞、心脏畸形，该切面有较大帮助。胸骨上位主动脉长轴观，获主动脉升部，弓部降部及其分支。胸骨上位主动脉短轴观 在上述长轴作旋转90度，可显主动脉、上腔静脉、右肺动脉、左心房。动脉导管专用切面观 由大血管短轴观，逆钟向旋30度显示主肺动脉及其分支，并显示降主动脉的斜切面，上下侧动，仔细检视肺动脉分叉处与降主动脉之间有否开放导管的存在。正常图象特点：1.升主动脉、主动脉弓、降主动脉无局限性增宽、变窄，无双层壁影显示。2.主动脉弓处三支主动脉分支清晰。3.主动脉与肺动脉之间无通道。胸骨上窝切面胸骨上窝切面 胸骨上主动脉弓长轴切面声像图胸骨上主动脉弓长轴切面声像图用途：1.了解主动脉的走向、宽度、分支情况。2.了解主动脉与肺动脉是否有异常通道。3.了解主动脉、主动脉弓、降主动脉是否存在主动脉瘤。4.了解主动脉壁的钙化。M型超声型超声 应用单轴声波探测距离随时间变化的曲线，从光点的移动及其状况来检测心脏的病变。M型超声心动图与正常图象 在二维超声心动图引导下，M型超声心动图可获得不同部位的标准曲线。在胸骨旁左室长轴切面图上，超声束由心尖向心底做弧形扫查可获得5个标准测量区：1区：心尖波群；2a区：心室波群；2b区，3区：二尖瓣波群；4区：心底波群。（见图）心室波群 一般在第3肋间胸骨左缘，自前至后，所代表的解剖结构为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室（及其乳头肌、腱索）与左室后壁。测定室腔大小、室壁厚度 室间隔、左室后壁曲线，室间隔左室面曲线在收缩期向后，舒张期向前，与左室后壁呈相反方向运动。收缩期室间隔及心室壁增厚，左室内径收缩期减小。心底波群，胸骨左缘第2，3肋间所代表结构 胸壁、右室流出道、主动脉根部及左心房。1.主动脉根部曲线 上线代表右室流出道及 主动脉前壁，下线代表主动脉后壁与左房前壁，收缩期向前，舒张期向后。二线呈前大后小，同步活动，双重扑动曲线。2.主动脉瓣曲线 呈六角盒形，收缩期右瓣向前，后瓣向后，分别靠近主动脉前后和后壁，舒张期瓣叶闭合成一线。3左房后壁曲线 一般较平直，有时可见小波及凹陷 心底波群解剖层次示意图心底波群解剖层次示意图 .主动脉瓣开放口呈一六边盒样结构，分别靠近主动脉前、后壁，闭合呈一条直线。位于主动脉正中，瓣叶纤细。二尖瓣前后叶波群解剖层次示意图二尖瓣前后叶波群解剖层次示意图二尖瓣波群 胸骨左缘第3，4肋间 二尖瓣前叶曲线，正常人呈双峰,有A、B、C、D、E、F、G各点及峰。B、二尖瓣后叶曲线（2b区）S期AMV与PMV合拢，在曲线上形成共同的CD段，D期瓣口开放，后叶向后移，与AMV方向相反，呈倒双峰形，分别称A与E峰。正常二尖瓣波群特点及测值：1.RV、LV腔内无异常回声。2.MV呈双峰，后叶呈小倒双峰，瓣叶曲线纤细，CD段呈单线缓慢上升。3.AMV曲线EF斜率80mm/s150mm/s。4.前后心包膜腔无液性暗区。5.LVOT内径 27mm,EPSS30%LVPW上升速度7m/s，缺点：不能进行异常血流定位诊断，探头敏感性较低。频普显示是主要的显示方式，其中脉冲多普勒以中空频带型频普图像显示血流信息，连续多普勒则以充填型频普图像显示血流信号。频普实时显示横轴输入时间，纵轴输入频移，但仪器多已转换为速度，中间为基线。频移为正值时，血流方向朝向探头，显示为基线以上的频普，频移为负值时，血流方向背向探头，显示为基线以下的频普。频普辉度表示速度相同的红细胞的数目,多则散射回声强,辉度大,少则散射回声弱,辉度小。CDFI（彩色多普勒血流显像）用自相关技术获得并处理血流Doppler信号，经彩色编码，实时叠加至二维图象上，直观地显示心、血管内的血流，颜色代表方向，其亮度代表流速的高低。二、优缺点：频谱多普勒只是一维声束上的多普勒血流信息，不能了解心血管内血液流动的详细分布情况，而彩色多普勒可以完成。彩色多普勒能通过记录每一点的血流多普勒信息，再通过技术处理将这些多普勒信息进行彩色编码并叠加在二维图象上。通常用红色表示血流方向朝向探头，蓝色表示血流方向背离探头，色彩的明暗表示速度的快慢。这些彩色血流的影象叠加同时显示在二维图象上，通过其颜色和辉度对血流的方向、速度及性质加以判断，构成了一幅实际的彩色多普勒图象，称彩色多普勒。三、血流多普勒的分析根据频谱多谱勒和彩色多谱勒血流显像可以对血流状态进行分析，观察指标有：1、血流时相：结合心电图可以了解血流信号位于心动周期的某一时期2、血流方向：在频谱曲线上，频谱图形位于零位基线上，说明血流朝向探头，向下的频移代表血流背离探头；而彩色多普勒可清楚判断血流方向，朝向探头为红色，背离探头为蓝色。3、血流速度与彩色辉度：在频谱多普勒中，频移的幅度可以反映血流速度，频移幅度高代表血流速度快；在彩色多普勒血流成像中，频移的大小用红蓝两色的辉度级别来表示，速度越快，色彩越亮。4、频谱离散度与多彩镶嵌图像：在频谱多普勒，层流血取样容积内红细胞流动方向和速度基本一致，离散度小，频移图形窄，与基线间有一空窗；彩色多普勒显示单一的颜色，中心色彩亮，周围色彩较暗。血流紊乱者（湍流或涡流），取样容积内红细胞血流方向不一致，运行速度相差大，离散度大，频谱图形增宽，与基线间的空窗消失，呈充填的频谱图；彩色多普勒则显示出正红负蓝多种信号同时出现的多彩镶嵌的图像。5、血流范围：彩色多普勒可以较准确地判断血流范围，显示出血流的起止部位、长度、宽度以及面积大小，有助于瓣膜返流与异常通道分流的评价。血流方向 频谱发生在基线以上为朝向探头的血流,产生的正向多普勒频移；发生在基线以下者，为背离探头的血流产生的负向频移。频普的幅值 可了解心血管内的速度指标，如加（减）速度、最大流速、平均流速等。结合时相指标及心内流出、流入道的腔径测量可计算出多种血流动力学指标。正常多普勒血流频谱 主动脉瓣口的血流在心脏收缩期，当主动脉瓣开放左心室开始射血时，经主动脉瓣口的血流速度上升，在射血后半期血流速度渐减慢，直到主动脉瓣关闭心脏开始舒张。若多普勒探测血流时，探头置于心尖，则由于血流背离探头方向而负性频移，记录到位于零线下方向的狭带形降支与升支曲线。反之，若探头置于胸骨上凹则由于血流向着探头，致正性频移，而记录到零线上方的狭带升支与降支曲线。主动脉血流频谱在心尖五腔图上,取样容积置于主动脉瓣下左室流出道处,正常主动脉瓣口血流为收缩期层流,频谱较窄,舒张期主动脉瓣关闭,故无血流。肺动脉血流频谱取胸骨旁主动脉短轴切面，取样容积置于肺动脉瓣下右室流出道处，或肺动脉瓣远端处，频谱在基线以下。肺动脉瓣口的血流与主动脉瓣口的血流相仿。唯肺循环的低压阻力特点，使肺动脉瓣口流速曲线较园钝，圆屋顶状，频谱较窄，峰值较低，出现较迟。正常多普勒图像二尖瓣口舒张期血流频谱图在四腔心切面上，取样容积置于二尖瓣口左室侧,可显示舒张期窄带双峰正向频谱。二尖瓣口的血流呈双峰的图型：前峰（E峰）出现在舒张早期的心室快速充盈期，其后血流减慢；当舒张晚期心房收缩时，二尖瓣口血流又加速而形成第二个峰（A峰）。此与二尖瓣的M型曲线一致。E、A峰间的间隔为左房与左室间的等压期，此期间无血液流动。通常用多普勒探测二尖瓣口血流时，探头置于心尖，血流向着探头而致正性频移。所记录到的狭带M型流速曲线在零线上方。性质：为层流方向：正向时相：舒张期流速：成人：平均值为0.9m/s，范围0.601.30m/s 儿童：平均值为1.0m/s，范围0.801.30m/s二尖瓣口血流频谱二尖瓣口血流频谱彩色多普勒特点（见图）：舒张期二尖瓣口开放后，左房血流经二尖瓣口进入左室，在快速充盈期，房室压差最大，血流速度快，流量大（占总量的60%80%）。舒张期二维彩色多普勒显示为一宽阔明亮的红色血流束，从二尖瓣口进入左室，血流束轴心近二尖瓣处流速最快，故红色鲜亮，边缘部流速较慢，故红色渐暗淡。二尖瓣口血流束达左室心尖后，即折转显色呈蓝色（方向背离探头）。正常二尖瓣口彩色多普勒血流图（舒张期）返回 三尖瓣口舒张期多普勒血流频谱图在心尖四腔心切面或大动脉短轴切面,，取样容积置于三尖瓣口右室侧，舒张期显示窄带正向双峰频谱。三尖瓣口的血流与二尖瓣口的相仿。唯流速度较低，且随呼吸有明显的改变。返回 心脏功能测定1、左室射血分数及心肌收缩力测定常用的指标有每搏输出量SV（正常参考值100120ml）、心输出量CO（正常参考值3.58l）、射血分数EF%（正常参考值60%，静息状态下，EF50%被公认为是左心功能下降的的诊断标准，40%45%为轻度降低，30%40%为中度降低，30%）及室壁增厚率T%（正常参考值30%）2、左室舒张功能测定常用的指标有左室舒张早期快速充盈血流速度峰值E峰（正常参考值0.860.16m/s）、左房收缩期血流峰值A峰（正常参考值0.56 0.13m/s）和E峰与A峰之比（E/A正常参考值1）、二尖瓣前叶与室间隔左室面的距离EPSS（正常参考值5mm）、二尖瓣前叶斜率EF（正常参考值80150mm/s）等