冠心病介入治疗-吴永健.ppt

冠心病介入治疗冠心病介入治疗中国医学科学院中国医学科学院 心血管病研究所心血管病研究所中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院冠心病诊治中心冠心病诊治中心吴永健吴永健 邱邱 洪洪 2008年12月6日冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗的基本原理的基本原理Balloon AngioplastyCoronary Stenting冠脉介入治疗的其他技术冠脉介入治疗的其他技术冠脉内放射治疗旋磨技术斑快切割(Atherectomy)激光治疗冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症冠心病介入治疗指南冠心病介入治疗指南2001年年ACC/AHA经皮冠状动脉介经皮冠状动脉介入治疗指南入治疗指南(2005年修订版年修订版)2007年年ESC经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗指南指南指南中适应症的定义指南中适应症的定义适应症分类适应症分类 ：已证实和已证实和/或一致公认或一致公认有益，有用和有效的操作有益，有用和有效的操作或治疗或治疗 ：有用性或有效性的证有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗的操作或治疗a：有关证据或观点倾向有关证据或观点倾向于有用于有用/有效有效b：有关观点或证据不能有关观点或证据不能充分说明有用充分说明有用/有效有效 ：已证实和一致公认已证实和一致公认没有没有/无效并在有些病例可无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗能是有害的操作或治疗证据等级证据等级A 资料来自多中心大资料来自多中心大规模临床随机试验规模临床随机试验B 资料来自单个随机资料来自单个随机试验或非随机试验试验或非随机试验C 来自专家的一致意来自专家的一致意见见稳定型心绞痛稳定型心绞痛PCI的适应症的适应症加拿大心血管协会心绞痛分级加拿大心血管协会心绞痛分级（CCS）：）：I级：级：“一般体力活动不引起心绞痛一般体力活动不引起心绞痛”，例如行，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。心绞痛。II级：级：“日常体力活动稍受限制日常体力活动稍受限制”，行走或快步，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受以上的距离或上一层以上的楼梯时受限限III 级：级：“日常活动体力明显受限日常活动体力明显受限”，以一般速度，以一般速度在一般条件下平地步行在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯或上一层楼梯时受限时受限。IV级级:“不能无症状地进行任何体力活动不能无症状地进行任何体力活动”，休，休息时即可出现心绞痛综合征。息时即可出现心绞痛综合征。2001年年ACC/AHA PCI指南（指南（2005年修订版）年修订版）无症状心肌缺血或无症状心肌缺血或CCS I级或级或II级心绞痛级心绞痛IIa：12支冠脉供血于大面积心肌，有一处或多处严重支冠脉供血于大面积心肌，有一处或多处严重狭窄适合狭窄适合PCI（证据证据 B）PCI后再次心绞痛，有大面积存活心肌，无创检查后再次心绞痛，有大面积存活心肌，无创检查符合高危标准的患者符合高危标准的患者（证据（证据 C）严重左主干病变（直径狭窄严重左主干病变（直径狭窄50%）且不适合）且不适合CABG，可行可行PCI （证据证据 B）IIb：2或或3支血管病变同时前降支近端严重病变，适合一支血管病变同时前降支近端严重病变，适合一根动脉桥根动脉桥CABG且伴有严重糖尿病或左心功能不全的且伴有严重糖尿病或左心功能不全的患者患者 （证据（证据 B）CCS III 级心绞痛，单支或多支冠脉级心绞痛，单支或多支冠脉病变且正接受药物治疗的患者病变且正接受药物治疗的患者I类：类：一支或多支冠脉有一处或多处严重病变适合一支或多支冠脉有一处或多处严重病变适合 PCI （证据证据 B）一处或多处大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再一处或多处大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再次次 外科手术的严重病变适合外科手术的严重病变适合PCI（证据证据 C）严重左主干病变（直径狭窄严重左主干病变（直径狭窄50%），适合血运重），适合血运重建但不适合建但不适合CABG的，可行的，可行PCI （证据证据 B）IIb：PCI成功可能性较低的患者成功可能性较低的患者（证据（证据 B）前降支近端病变且合并严重糖尿病或左心室功能前降支近端病变且合并严重糖尿病或左心室功能不全的患者不全的患者（证据（证据 B）2007年年ESC指南指南I 客观证据证实的大面积心肌缺血，自身冠脉de novo病变，静脉桥血管de novo病变常规置入支架（证据 A）IIa 外科手术高危患者，包括LVEF35%（证据 B）慢性完全闭塞病变（证据 C）IIb 多支血管病变和/或糖尿病，无保护左主干但缺乏其他血运重建方式，如使用DES为IIa（证据 C）相关临床试验研究：相关临床试验研究：ACME-1，ACME-2，ACIP：比较比较PTCA和药物治疗单支，双支病变，无症状心肌缺血疗效，结和药物治疗单支，双支病变，无症状心肌缺血疗效，结果果PTCA在改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，在改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但不能降低但不能降低MI和死亡率和死亡率AVERT：比较阿托伐他汀强化降脂治疗与比较阿托伐他汀强化降脂治疗与PCI对对12支病变且心功能正常的支病变且心功能正常的稳定心绞痛患者的疗效，稳定心绞痛患者的疗效，18月后月后PCI组的心绞痛分级明显改善，组的心绞痛分级明显改善，而药物治疗组的缺血事件更低（而药物治疗组的缺血事件更低（13%比比21%，P=0.048），），再次出再次出现缺血事件相隔的时间更长（现缺血事件相隔的时间更长（P=0.03）MISS II：稳定心绞痛多支病变，左心室功能下降患者，随机接受药物治疗，稳定心绞痛多支病变，左心室功能下降患者，随机接受药物治疗，CABG，PCI。1年后随访，三组生存率相似，强化药物治疗可以年后随访，三组生存率相似，强化药物治疗可以减少多支病变患者早期不良事件（包括死亡，减少多支病变患者早期不良事件（包括死亡，Q波心梗）发生率，波心梗）发生率，但在缓解心绞痛方面逊于但在缓解心绞痛方面逊于CABG和和PCI 小小 结结对于稳定型心绞痛，首先CCS分级，I、II级心绞痛更倾向于药物治疗PCI能改善症状和运动耐量，但没有证据表明能改善预后应当权衡利弊选择适当的治疗方式急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）PCI的适应症的适应症ACS主要发病机理主要发病机理动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂血栓形成血栓形成炎症炎症炎症炎症细胞细胞细胞细胞少量少量少量少量平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细胞细胞细胞细胞激活激活激活激活的巨噬细胞的巨噬细胞的巨噬细胞的巨噬细胞血栓血栓ACS的临床分型的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍STEMINSTEMI UA不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛和非非ST段抬高段抬高MI PCI的适应症的适应症 诊诊 断断常规血生化，特别包括CK-MB、Tn T或I监测心电图ST段的变化超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做CT或MRI检查 如需排除肺栓塞，行CT或核素检查观察对抗缺血治疗的效果评定危险记分评价出血的危险性对此类患者进行危险分层对此类患者进行危险分层 TIMI危险评分（危险评分（7项）：项）：病史：年龄病史：年龄65岁，岁，3项冠心病危险因素项冠心病危险因素 已知冠心病（冠状动脉狭窄已知冠心病（冠状动脉狭窄50%）7天内使用过阿司匹林天内使用过阿司匹林 目前：最近（目前：最近（24小时）严重的心绞痛小时）严重的心绞痛 心电图心电图ST段偏移段偏移0.5mV 心肌标志物（心肌标志物（CK，CK-MB或肌钙蛋白）或肌钙蛋白）水平升高水平升高 低危：低危：12分；中危：分；中危：34分；高危：分；高危：57分。分。早期早期CAG的价值的价值早期冠脉造影目的：早期冠脉造影目的：病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。早期冠脉造影早期冠脉造影 -提高预后分层的可靠性提高预后分层的可靠性 -确定治疗方案的有效方法：确定治疗方案的有效方法：没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院 罪犯病变适合罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG -发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益NSTE-ACS患者早期患者早期CAG指证指证（2008ESC）：）：反复心绞痛发作反复心绞痛发作动态动态ST段改变（段改变（ST段压低段压低0.1mV或或50%），不适合），不适合CABG者者（证据（证据 B）IIb 无高危特征，正接受药物治疗，一支或多支冠无高危特征，正接受药物治疗，一支或多支冠状动脉一处或多处病变状动脉一处或多处病变（证据（证据 B）2或或3支冠脉病变，前降支近端严重病变，严重支冠脉病变，前降支近端严重病变，严重糖尿病或左心室功能不全糖尿病或左心室功能不全 （证据（证据 B）2007年年ESC指南指南I：高危患者，早期介入治疗（48小时）（证据 A）对所有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（ACS）患者的De novo病变的常规置入支架治疗（证据 C）IIa：高危患者立即介入治疗（2.5小时）（证据 B）相关临床试验研究：相关临床试验研究：TACTICS TIMI-18，FRISC II，RITA-3，ISAR-COOL：与传统的治疗方案相比，即先予以药物治疗，只有在患者心肌缺血症状复发或无创检查（负荷试验）提示可疑心肌缺血时才进行冠脉造影和干预治疗，及早进行血管重建后可以明显降低6-24个月时的死亡率和再次心肌梗死发生率。TIMI-IIIB：6月,1年随访没有显示临床受益VANQWISH：负性结论，平均23月随访保守治疗累积死亡率和心梗发生率低TACTICS TIMI 18 6 Month OutcomesCannon C,2000 AHA Scientific Sessions;Late Breaking Clinical Trialsp=0.05p=0.05An International Randomized Trial ofEarly Versus Delayed Invasive Strategiesin Patients with Non-ST Segment Elevation Acute Coronary SyndromesFUNDED BY THE CANADIAN INSTITUTES OF HEALTH RESEARCHGrant#150904TIMACS Timing of Intervention in patients with Acute Coronary Syndromes TIMACS 研究目的研究目的随机对照非ST段抬高的ACS患者发病24小时内与36小时后进行冠脉造影和干预治疗的疗效、安全性和花费OutcomesPrimary Primary Composite of Death,new MI or Stroke at 6 mo.Composite of Death,new MI or Stroke at 6 mo.SecondarySecondaryComposite of:Composite of:1.1.Death,new MI or refractory ischemiaDeath,new MI or refractory ischemia2.2.Death,new MI,stroke,refractory ischemia or Death,new MI,stroke,refractory ischemia or repeat revascularizationrepeat revascularization3.3.StrokeStrokeBaseline CharacteristicsEarlyEarlyN=1,593N=1,593DelayedDelayedN=1,438N=1,438AgeAge65.165.165.865.8%Female%Female34.834.834.734.7DiabetesDiabetes26.526.527.327.3Prior MIPrior MI19.719.720.920.9Prior PCIPrior PCI13.813.814.114.1Prior CABGPrior CABG7.07.07.37.3Prior StrokePrior Stroke7.27.27.57.5Ischemic ECG Ischemic ECG 80.580.579.979.9Elevated BiomarkerElevated Biomarker77.277.276.976.9Primary and Secondary OutcomesEarlyEarlyN=1,593N=1,593DelayedDelayedN=1,438N=1,438HR HR 95%CI95%CIP PDeath,MI,Stroke9.79.711.411.40.850.850.68-1.060.68-1.060.150.15Death,MI,refractory ischemia9.69.613.113.10.720.720.58-0.890.58-0.890.0020.002Death,MI,Stroke,refractory ischemia+repeat intervention16.716.719.719.70.840.840.71-0.990.71-0.990.0390.039Death4.94.96.06.00.810.810.60-1.110.60-1.110.190.19MI4.84.85.85.80.830.830.61-1.140.61-1.140.250.25Stroke1.31.31.41.40.900.900.48-1.680.48-1.680.740.74Ref.Ischemia1.01.03.33.30.300.300.17-0.530.17-0.530.000010.00001Rep.Intervention*8.88.88.68.61.041.040.82-1.340.82-1.340.730.73*At 30 days:5.9 vs 4.2%,HR 1.39,95%CI 1.00-1.95,P=0.047Primary Outcome Death,MI,or StrokeDaysCumulative Hazard0.0 0.020.060.100306090120150180Death/MI/Stroke at 180 daysEarlyNo.at RiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR 0.8595%CI 0.68-1.06P=0.15 Secondary OutcomeDeath,MI,or refractory ischemiaDaysCumulative Hazard0.00.040.080.120306090120150180Death/MI/RI at 180 daysDelayedEarlyNo.at RiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR 0.7295%CI 0.58-0.79P=0.002 GRACE Risk Score:Primary OutcomeHR 1.1495%CI 0.82-1.58P=0.43 HR 0.6595%CI 0.48-0.88P=0.005Interaction P=0.0097Low/Int RiskGRACE Score=140N=961Death,MI or Stroke at 6 mo.ConclusionsOverall,we found no significant difference between an early and a delayed invasive strategy for prevention of death,MI or stroke(primary outcome).However,in the subgroup at highest risk(GRACE score 140),an early invasive strategy was superior to a delayed invasive strategy for prevention of death,MI or strokeThe early invasive strategy also had a large impact on reducing the rate of refractory ischemia by 70%.There were no significant differences in major bleeding or other safety concerns between the two strategiesImplications1.Most patients with ACS can be managed safely with either an early or a delayed invasive strategy2.In a subset of patients at highest risk(GRACE score140),early intervention is superior and these patients should be taken to the cath lab as early as possible3.In all other patients,the decision regarding timing of intervention can depend on other factors,such as cath lab availability and economic considerations.小小 结结评估患者的危险程度，具备急诊介入条件评估患者的危险程度，具备急诊介入条件的医院应当对高危患者进行及早干预治疗的医院应当对高危患者进行及早干预治疗 适当的干预时间，越早越好适当的干预时间，越早越好.延期的介入治疗不能改善临床结果延期的介入治疗不能改善临床结果药物治疗：对于非药物治疗：对于非ST抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死和不稳定心绞痛的患者，无论危险分层是和不稳定心绞痛的患者，无论危险分层是哪一种，常规治疗，包括吸氧，卧床，持哪一种，常规治疗，包括吸氧，卧床，持续心电监测及药物治疗都是必不可少的续心电监测及药物治疗都是必不可少的 ST段抬高急性段抬高急性心肌梗死心肌梗死PCI的适应症的适应症直接直接PCI不适合静脉溶栓患者的不适合静脉溶栓患者的PCI补救性补救性PCI（静脉溶栓失败后静脉溶栓失败后PCI）2001年年ACC/AHA PCI指南（指南（2005年年修订版）修订版）直接直接PCI：AMI或或ST段抬高或新出现的左束支阻滞段抬高或新出现的左束支阻滞I：12小时以内，经验丰富的医生，设备齐全的心导管室，患小时以内，经验丰富的医生，设备齐全的心导管室，患者就诊到球囊充盈者就诊到球囊充盈90分钟内（证据分钟内（证据 A）36小时内心源性休克，年龄小时内心源性休克，年龄75岁，休克发生岁，休克发生18小时内适合小时内适合进行血运重建进行血运重建 严重充血性心衰，肺水肿（严重充血性心衰，肺水肿（Killip3级）且症状发作级）且症状发作12小时小时内，就诊到球囊充盈内，就诊到球囊充盈90分钟内（证据分钟内（证据 B）IIa：年龄年龄75岁，岁，36小时内心源性休克，休克发生小时内心源性休克，休克发生18小时内适小时内适合进行血运重建合进行血运重建（证据（证据 B）症状发作症状发作1224小时具备以下小时具备以下1或多项者或多项者（证据（证据 C）：）：严严重充血性心衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的重充血性心衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的证据证据IIb：适合静脉溶栓适合静脉溶栓 的患者，介入术者经验不足（的患者，介入术者经验不足（75例例/年，年，11例例STEMI直接直接PCI/年年）I：症状发作症状发作12小时小时（证据（证据 C）IIa：症状发作症状发作1224小时具备以下小时具备以下1或或多项的患者多项的患者（证据（证据 C）：）：严重充血严重充血性心衰；血液动力学或心电活动不性心衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的证据稳定；有持续缺血的证据不适合静脉溶栓患者的直接不适合静脉溶栓患者的直接PCI补救性补救性PCI（静脉溶栓失败后静脉溶栓失败后PCI）I：AMI或或ST段抬高或新出现的左束支阻滞，段抬高或新出现的左束支阻滞，36小时小时内心原性休克，年龄内心原性休克，年龄75岁，休克发生岁，休克发生18小时内适合小时内适合进行血运重建进行血运重建（证据（证据 B）严重充血性心衰和严重充血性心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip3级）且症状级）且症状发作发作12小时内小时内 （证据（证据 B）IIa：年龄年龄75岁，岁，AMI或或ST段抬高或新出现的左束支段抬高或新出现的左束支阻滞阻滞36小时内心原性休克，休克发生小时内心原性休克，休克发生18小时内适合进小时内适合进行血运重建行血运重建（证据（证据 B）具备以下具备以下1或多项者或多项者（证据（证据 C）：）：严重充血性心严重充血性心衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的证衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的证据据IIb：再次心绞痛，但没有心肌缺血再次心绞痛，但没有心肌缺血/心肌梗死心肌梗死的客观依据的客观依据 （证据（证据 C）2007年年ESC指南指南STEMI：直接直接PCII：起病起病12小时以内，就诊小时以内，就诊90分钟内能行分钟内能行PCI术，有经验的术，有经验的PCI团队团队（证据：（证据：A）直接直接PCI，直接置入支架直接置入支架（证据（证据 A）存在溶栓禁忌证存在溶栓禁忌证 （证据（证据 C）起病起病312小时，首选小时，首选PCI（证据证据 C）STEMI：溶栓后溶栓后PCII：溶栓后溶栓后24小时内常规造影，必要时小时内常规造影，必要时PCI，无论有无心绞痛和无论有无心绞痛和/或心肌缺血或心肌缺血（证据（证据 A）溶栓成功后，在出院前出现心绞痛溶栓成功后，在出院前出现心绞痛或心肌缺血或心肌缺血 （证据（证据 B）STEMI：补救性补救性PCII：开始给药开始给药4560分钟内溶栓分钟内溶栓失败失败（证据（证据 B）STEMI：紧急紧急PCI（多支血管）（多支血管）I：心源性休克心源性休克IABP后后1236小小时时（证据（证据C）相关临床研究相关临床研究GRAMI，Stent-PAMI，STENTIM，CADILLAC，DANAMI-2 直接直接PCI疗效更好，疗效优于溶栓治疗疗效更好，疗效优于溶栓治疗GUSTO-1，SHOCK，SMASH AMI合并心源性休克的早期进行血运重建合并心源性休克的早期进行血运重建能显著改善非机械并发症引起的不良预后，能显著改善非机械并发症引起的不良预后，降低近期和远期死亡率降低近期和远期死亡率RESCUE，TIMI-5 溶栓失败后补救性溶栓失败后补救性PCI有益有益 GUSTO-I 补救性补救性PCI无益处无益处 GUSTO-III 在在GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用受体拮抗剂使用的基础上补救的基础上补救PCI可获更好疗效可获更好疗效 SHOCK试验试验Hochman et al.JAMA 2001;285:190-92小小 结结早期开通梗死相关冠脉是治疗急性心肌梗死的关键，能有效改善患者急性期及长期的预后发病时间决定再灌注方式：AMI患者来院早(发病60分钟)：溶栓治疗转运时间决定再灌注方式：转运时间60分钟:溶栓 转运时间3060分钟:若发作时间3小时：PCI小小 结结就诊时间至球囊时间90分钟者:PCI优势尽失与溶栓相比，PCI能迅速有效地恢复梗死心肌再灌注，适于90%以上患者，其中90%患者可达TIMI血流3级具备急诊PCI条件（90分钟内，熟练术者，有经验的导管室，心外科支持）应尽早进行PCI治疗小小 结结急诊PCI最佳适应症门囊时间90分钟发病3小时，门囊-门针3小时，门囊时间90分钟心源性休克发病36小时，休克18小时（75岁，同意并适合PCI）急性左心衰肺水肿发病12小时,门囊时间90分钟小小 结结急诊PCI次佳适应症心源性休克发病36小时，休克75岁，同意并适合PCI）AMI发病12-24小时，伴心衰，血液动力学或心电不稳定，或持续缺血者冠脉介入治疗的禁忌症冠脉介入治疗的禁忌症ACC/AHA绝对禁忌症绝对禁忌症:冠脉病变狭窄程度小于冠脉病变狭窄程度小于50%相对禁忌症相对禁忌症:无保护左主干病变无保护左主干病变 有出血或血栓形成高危因素有出血或血栓形成高危因素 弥漫桥血管病变弥漫桥血管病变,无局限可扩张病变无局限可扩张病变 弥漫病变远段适合弥漫病变远段适合CABG术术 拟治疗唯一向存活心肌供血的血管拟治疗唯一向存活心肌供血的血管 慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变,临床特征提示手术成临床特征提示手术成功率低功率低 临界狭窄临界狭窄(60%80%)AMI时直接时直接PCI,治疗非梗死相关血管治疗非梗死相关血管总总 结结选择适合的患者选择适合的患者,适合的病变适合的病变,适适合的治疗时机合的治疗时机,适合的治疗手段适合的治疗手段保证患者安全保证患者安全,避免及尽可能的避免及尽可能的减少并发症减少并发症,提高手术成功率提高手术成功率熟练的技术熟练的技术,强大的技术设备力强大的技术设备力量支持量支持Thank you