肝破裂护理查房.pptx

肝破裂护理查房肝破裂相关知识肝破裂相关知识定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原则4肝肝 脏脏 解解 剖剖定定 义义 肝破裂肝破裂(liver rupture):(liver rupture):占各种腹部损伤得占各种腹部损伤得15%-20%,15%-20%,右肝破裂较左肝多见。多右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面肝脏位于右侧膈下和季肋深面,受胸廓受胸廓和膈肌保护和膈肌保护,一般不易损伤一般不易损伤,但由于肝脏质地但由于肝脏质地脆弱脆弱,血管丰富血管丰富,而且被周围得韧带固定而且被周围得韧带固定,因因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时裂出血。在肝脏因病变而肿大时,受外力作受外力作用时更易受伤。用时更易受伤。肝损伤后常有严重得出血性休克肝损伤后常有严重得出血性休克,并因胆汁漏并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理肝破裂病理生理 关于肝损伤得分级方法关于肝损伤得分级方法,目前尚无统一标准。目前尚无统一标准。1994 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法年美国创伤外科协会提出如下分级法:级级:血肿血肿:包膜下包膜下,10%,10%表面面积表面面积 裂伤裂伤:包膜撕裂包膜撕裂,实质裂伤深度实质裂伤深度1cm1cm 级级:血肿血肿:包膜下包膜下,10%-50%,10%-50%表面面积表面面积,血肿直径血肿直径10cm10cm 裂伤裂伤:包膜撕裂包膜撕裂,实质深度实质深度1-3cm,1-3cm,长度长度10cm50%,50%表面面积表面面积;包膜下血肿破裂伴活动包膜下血肿破裂伴活动 性出血性出血;实质内实质内10cm10cm或仍在扩张或仍在扩张;裂伤深度裂伤深度3cm3cm 级级:血肿血肿:实质内血肿破裂伴活动性出血实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤裂伤:实质破裂实质破裂,50%,50%,50%肝叶受累肝叶受累 血管血管:近肝静脉损伤近肝静脉损伤,即肝后下腔静脉即肝后下腔静脉/肝静脉主支肝静脉主支 级级:血管血管:肝撕脱。肝撕脱。级：肝裂级：肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级：伤及级：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤：伤及区伤：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常采用得损伤分级法国内常用通常采用得损伤分级法:2017-07-12肝外伤得病理分类肝外伤得病理分类 肝破裂肝破裂:肝包膜和实质均裂伤肝包膜和实质均裂伤包膜下血肿包膜下血肿:实质裂伤但包膜完整实质裂伤但包膜完整中央型裂伤中央型裂伤:深部实质裂伤深部实质裂伤,可伴有或无包可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂得膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂得可能可能,但中央型肝破裂则更易发展为继发性但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿肝脓肿2017-07-12临床表现临床表现1 1、失血性休克、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克就是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡得血压骤降等。休克就是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡得主要原因。主要原因。2 2、腹膜炎、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌,可呈现右上腹、右下腹痛及右可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀,移动性浊音。肝包移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征,仅有肝浊音界增大。仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠、血液经胆道进入十二指肠,可出现呕血或黑便。可出现呕血或黑便。知识链接知识链接休克指数休克指数休克指数休克指数:脉率脉率/收缩压收缩压=0=0、5 5 休克指数休克指数11血容量损失血容量损失20%20%休克指数休克指数11失血失血20%20%30%,30%,轻度休克轻度休克 休克指数休克指数11休克休克 1 1、5 5 严重休克严重休克,失血量失血量30%30%50%50%2 2 重度休克重度休克,失血量失血量 50%50%辅助检查辅助检查诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等明红细胞比容等明显下降显下降,白细胞计白细胞计数可有不同程度数可有不同程度升高升高诊断肝破裂得诊断肝破裂得首选方法首选方法CTCT检查检查确定就是否确定就是否存在骨折存在骨折确定肝脏确定肝脏包膜就是包膜就是否完整、否完整、大小形态大小形态结构就是结构就是否正常、否正常、有无出血有无出血及渗出及渗出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别就是有多处伤以上。特别就是有多处伤而腹部体征尚不够明显时而腹部体征尚不够明显时,腹腔穿刺可帮助腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血得诊断。如能抽出不凝固得作出腹腔内出血得诊断。如能抽出不凝固得血液血液,即为阳性。即为阳性。治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗（为主）（为主）处理处理非手术治疗非手术治疗大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。v原则就是彻底清创、确切止血原则就是彻底清创、确切止血,消除胆汁溢漏和建立通畅得消除胆汁溢漏和建立通畅得引流。引流。v对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者,可将损伤得肝组织做整块可将损伤得肝组织做整块切除或肝叶切除术切除或肝叶切除术,但应尽量保留健康得肝组织。但应尽量保留健康得肝组织。v出现以下情况时应及时手术出现以下情况时应及时手术:1 1、失血量超过全身血容量得、失血量超过全身血容量得40%;40%;2 2、循环复苏后又继续出血、循环复苏后又继续出血;3 3、伴有其她脏器损伤、伴有其她脏器损伤;4 4、非手术治疗过程中、非手术治疗过程中,一旦出现病情变化一旦出现病情变化,如血压不稳定、心如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重率加快、腹胀和腹膜刺激征加重,应立即改行手术治疗。应立即改行手术治疗。非手术治疗得指征非手术治疗得指征入院时患者神志清楚入院时患者神志清楚,能正确回答医生提出得问题能正确回答医生提出得问题和配合进行体格检查。和配合进行体格检查。血液动力学稳定血液动力学稳定,收缩压在收缩压在90mmHg以上以上,脉率低脉率低于于100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(度度),生命生命体征平稳。体征平稳。未发现其她内脏合并伤。未发现其她内脏合并伤。护理要点护理要点2017-07-121 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、管道护理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理病史汇报病史汇报患儿李美辰患儿李美辰,女女,1 1岁岁7 7月月,汉族汉族,阜阳市颍上县建阜阳市颍上县建颍乡顶楼村于海队颍乡顶楼村于海队,2017-07-04 3:00 2017-07-04 3:00 因因“肝破肝破裂修补术后裂修补术后2 2小时小时”入院。入院。初步诊断初步诊断:1、肝破裂修补术后、肝破裂修补术后、2、失血性休克、失血性休克、3、面部面部挫伤挫伤 病史陈述者:患儿奶奶病史汇报病史汇报现病史现病史:患儿昨日下午患儿昨日下午5 5时许在家不慎于时许在家不慎于2 2楼楼梯楼楼梯间窗口坠落间窗口坠落,后家属急至我院普外科就诊后家属急至我院普外科就诊,诊断诊断为为1 1、创伤性肝破裂创伤性肝破裂2 2、失血性休克失血性休克3 3、面部挫面部挫伤伤,急诊予行肝破裂修补术急诊予行肝破裂修补术,术后为进一步监护术后为进一步监护患儿患儿,遂转至我科。患儿入院时为药眠状态遂转至我科。患儿入院时为药眠状态,无无发热、无抽搐、无大小便失禁。发热、无抽搐、无大小便失禁。病史汇报病史汇报既往史既往史:平素身体健康平素身体健康,否认有药物过敏史否认有药物过敏史,肝破肝破裂修补术中输血裂修补术中输血4U4U,否认传染病接触史。否认传染病接触史。个人史个人史:第第2 2胎第胎第2 2产产,足月平产足月平产,无产伤窒息史。无产伤窒息史。母乳喂养母乳喂养,加辅食时间不详加辅食时间不详,开始普食时间不详开始普食时间不详,5-65-6月会坐月会坐,1111月独走月独走,生长发育与同龄人相符生长发育与同龄人相符,已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰质炎脊髓灰质炎病史汇报病史汇报家族史家族史:父母体键父母体键,非近亲结婚非近亲结婚,否认家族性遗传否认家族性遗传病史。病史。体格检查体格检查:T T:3636、33,P P:138138次次/分分,R R:3232次次/分分,BPBP:110/60mmHg,110/60mmHg,体重体重:11Kg11Kg;神志模糊神志模糊,精神差精神差,药眠状态药眠状态,营养良好营养良好,前囟闭合前囟闭合,面部多处软组面部多处软组织挫伤织挫伤,额部一约额部一约1*1cm1*1cm缝合伤口缝合伤口,右眼睑水肿右眼睑水肿,双肺呼吸音粗糙双肺呼吸音粗糙,右侧上腹部手术切口纱布覆右侧上腹部手术切口纱布覆盖中盖中,无渗出无渗出,四肢肌张力可。四肢肌张力可。病史汇报病史汇报诊疗计划诊疗计划:1 1、病情评估病情评估,患儿系肝破裂修补术后患儿系肝破裂修补术后,随时有再次出血可能随时有再次出血可能,必要时需再次剖腹探查。必要时需再次剖腹探查。2 2、病重病重,特级护理特级护理,禁食禁食,胃肠减压胃肠减压,留置导尿留置导尿,鼻鼻导管吸氧导管吸氧1-2L/min,1-2L/min,记记24h24h尿量尿量,记记24h24h引流量引流量,腹腔引管护理腹腔引管护理,心电、血压、呼吸、血糖、血心电、血压、呼吸、血糖、血氧、血氧饱和度监测等处理氧、血氧饱和度监测等处理,予头孢唑肟预防予头孢唑肟预防抗感染抗感染,补液支持等对症治疗。补液支持等对症治疗。3 3、完善相关检查。完善相关检查。4 4、向患儿家长告知病情及诊疗方案。向患儿家长告知病情及诊疗方案。病史汇报病史汇报2017-07-04 09:00 2017-07-04 09:00 患儿腹腔引流管引出患儿腹腔引流管引出10ml10ml血血性液体性液体,神志清楚神志清楚,前囟平软前囟平软,皮肤弹性差皮肤弹性差,四肢四肢末梢稍凉末梢稍凉,毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s,3s,急查血示转急查血示转氨酶明显升高氨酶明显升高,肌酸激酶同工酶明显升高肌酸激酶同工酶明显升高,遵医遵医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝,维生素维生素C C营养心营养心肌肌,补液扩容补液扩容,营养支持对症治疗。营养支持对症治疗。2017-07-04 11:00 2017-07-04 11:00 患儿腹腔引流出少量血性液患儿腹腔引流出少量血性液体体,血压血压108/76mmHg,108/76mmHg,氧饱正常氧饱正常,遵医嘱予血凝遵医嘱予血凝酶针静注止血。酶针静注止血。病史汇报病史汇报2017-07-04 11:30 2017-07-04 11:30 患儿尿量少患儿尿量少,体温正常体温正常,血压血压正常正常,心音有力心音有力,毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s3s,查凝查凝血功能血功能,纤维蛋白原降低纤维蛋白原降低,遵医嘱予输血浆补充遵医嘱予输血浆补充血容量、凝血因子。血容量、凝血因子。2017-07-04 17:00 2017-07-04 17:00 遵医嘱予输遵医嘱予输A A型型RH+RH+新鲜冰冻新鲜冰冻血浆血浆200ml200ml,输血过程中无发热、皮疹、血红蛋输血过程中无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良反应。白尿等不良反应。病史汇报病史汇报2017-07-04 20:00 2017-07-04 20:00 患儿现安静状态患儿现安静状态,神志清楚神志清楚,呼吸略快呼吸略快,口唇红口唇红,右眼睑水肿右眼睑水肿,不能睁开不能睁开,腹胀腹胀,腹腔引流管在位腹腔引流管在位,通畅通畅,引流出暗红色血性液体引流出暗红色血性液体约约50ml50ml左右。详细与家长沟通左右。详细与家长沟通,患儿母亲入内患儿母亲入内探视表示理解。探视表示理解。2017-07-05 09:00 2017-07-05 09:00 患儿神志清楚患儿神志清楚,四肢末梢暖四肢末梢暖,予继续抗感染、护肝、营养心肌、营养补液治予继续抗感染、护肝、营养心肌、营养补液治疗疗,予复查血。予复查血。病史汇报病史汇报2017-07-05 9:20 2017-07-05 9:20 患儿急查血气患儿急查血气,未见明显异常。未见明显异常。2017-07-05 2017-07-05 14:00 14:00 患儿查血示低钠血症患儿查血示低钠血症,遵医嘱遵医嘱予补液补钠予补液补钠、2017-07-05 19:00 2017-07-05 19:00 患儿一直禁食胃肠减压中患儿一直禁食胃肠减压中,腹腹腔引流管引出少量血性液体腔引流管引出少量血性液体,遵医嘱予临时静遵医嘱予临时静脉补液脉补液,西咪替丁保护胃粘膜西咪替丁保护胃粘膜,静脉用维生素静脉用维生素K1K1、酚磺乙胺止血治疗。酚磺乙胺止血治疗。病史汇报病史汇报2017-07-06 09:16 2017-07-06 09:16 患儿神志清楚患儿神志清楚,呼吸平稳呼吸平稳,颜颜面部皮肤有多处擦伤面部皮肤有多处擦伤,右侧眼睑肿胀稍明显右侧眼睑肿胀稍明显,双双眼睑之间见少许白色粘稠分泌物眼睑之间见少许白色粘稠分泌物,腹腔引流管腹腔引流管引流出约引流出约28ml28ml深红色液体深红色液体,胃管引流出约胃管引流出约7ml7ml透透明胃液明胃液,尿管引流量约尿管引流量约760ml760ml淡黄色尿液。今给淡黄色尿液。今给予患儿换药一次予患儿换药一次,予以金霉素软膏外用改善右予以金霉素软膏外用改善右眼睑肿胀眼睑肿胀,清除分泌物清除分泌物,请普外科会诊请普外科会诊,明确术明确术后管理后管理,停保留导尿停保留导尿,继续补液继续补液,补充能量。补充能量。病史汇报病史汇报 2017-07-06 18:302017-07-06 18:30 普外科会诊如下普外科会诊如下:1 1、伤口换伤口换药药,2 2、继续抗炎补液继续抗炎补液,保持腹腔引流管通畅保持腹腔引流管通畅,3 3、我科随诊。我科随诊。2017-07-06 21:13 2017-07-06 21:13 患儿患儿HR166HR166次次/分分,T T:3838、55,遵医嘱予温水擦浴退热。遵医嘱予温水擦浴退热。2017-07-07 09:23 2017-07-07 09:23 患儿神志清楚患儿神志清楚,小便正常小便正常,大大便未解便未解,颜面部擦伤已结痂颜面部擦伤已结痂,右眼睑红肿轻微右眼睑红肿轻微,双眼睑之间白色粘稠分泌物。肠鸣音弱双眼睑之间白色粘稠分泌物。肠鸣音弱,病史汇报病史汇报腹腔引流管引出腹腔引流管引出60ml60ml深红色液体深红色液体,胃管引出约胃管引出约5ml5ml透明胃液透明胃液,尿量尿量620ml620ml淡黄色尿液。患儿病淡黄色尿液。患儿病情较稳情较稳,予白蛋白静脉治疗。予白蛋白静脉治疗。2017-07-08 08:45 2017-07-08 08:45 患儿右侧眼睑肿胀较前好转患儿右侧眼睑肿胀较前好转,可睁开可睁开,皮肤弹性可皮肤弹性可,肠鸣音存在肠鸣音存在,腹腔引流管腹腔引流管引流出约引流出约15ml15ml暗红色血性液体暗红色血性液体,胃管无引流液胃管无引流液,已排便已排便,今予停吸氧、禁食、胃肠减压今予停吸氧、禁食、胃肠减压,改流质改流质饮食饮食,遵医嘱予复查血常规、肝肾功能、电解遵医嘱予复查血常规、肝肾功能、电解质、质、CRPCRP、血培养、血培养,予继续抗感染、护肝、营养予继续抗感染、护肝、营养心肌治疗。心肌治疗。病史汇报病史汇报2017-07-08 13:002017-07-08 13:00 患儿患儿CRP(112CRP(112、29mg/L)29mg/L)高高,无无发热发热,精神好转精神好转,考虑与手术损伤有关考虑与手术损伤有关,暂不予暂不予加强抗感染处理。患儿仍有低钠血症加强抗感染处理。患儿仍有低钠血症,继续补继续补充钠盐及补液处理。充钠盐及补液处理。2017-07-09 09:00 2017-07-09 09:00 患儿体温正常患儿体温正常,食纳一般食纳一般,大大便次数稍多便次数稍多,呈黄色软便呈黄色软便,小便可小便可,腹部手术切腹部手术切口敷料在位口敷料在位,干燥干燥,肠鸣音正常肠鸣音正常,腹腔引流管在腹腔引流管在位通畅位通畅,引流出引流出7ml7ml暗红色血性液体暗红色血性液体,今予停用今予停用止血敏止血敏,加用宝乐安调节肠道菌群加用宝乐安调节肠道菌群,复查血示转复查血示转氨酶较前好转氨酶较前好转,但白蛋白仍稍低但白蛋白仍稍低,今再次予白蛋今再次予白蛋白支持。白支持。病史汇报病史汇报2017-07-10 09:002017-07-10 09:00 患儿无发热患儿无发热,精神一般精神一般,食纳食纳一般一般,颜面部皮肤多处擦伤已结痂颜面部皮肤多处擦伤已结痂,右侧眼睑稍右侧眼睑稍肿胀肿胀,前囟平软前囟平软,腹腔引流管引流出腹腔引流管引流出5ml5ml暗红色暗红色血性液体血性液体,今予改软食。今予改软食。病史汇报病史汇报2017-07-11 09:07 患儿无发热患儿无发热,精神食纳一精神食纳一般般,颜面部皮肤瘢痕形成颜面部皮肤瘢痕形成,右眼睑无明显肿胀右眼睑无明显肿胀,腹腹腔引流管引出约腔引流管引出约5ml暗红色血性液体暗红色血性液体,今予普外今予普外科会诊科会诊,清洁换药一次清洁换药一次,复查血复查血RT、肝功能、电、肝功能、电解质、解质、CRP。2017-07-12病史汇报2017-07-1120:00会诊记录会诊记录:腹部腹部CT:肝右叶破肝右叶破裂修补术后裂修补术后,右侧胸腔及腹腔、盆腔积液右侧胸腔及腹腔、盆腔积液;下腹部下腹部内肠管内高密度影内肠管内高密度影;右侧腹股沟区囊性包块右侧腹股沟区囊性包块,腹腹股沟疝？会诊医师意见如下股沟疝？会诊医师意见如下:1、予换药予换药,头部缝头部缝合拆线合拆线,调整腹腔引流管位置调整腹腔引流管位置,2、建议复查腹腔建议复查腹腔彩超彩超,3、我科随诊我科随诊2017-07-12病史汇报2017-07-1208:48患儿大便稍稀患儿大便稍稀,双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗,腹腔引流管引出约腹腔引流管引出约6ml暗红色血性液体暗红色血性液体,患儿一患儿一般情况可般情况可,予完善肝胆脾、双肾、盆腔彩超及胸予完善肝胆脾、双肾、盆腔彩超及胸片检查片检查,继续抗感染、营养补液。继续抗感染、营养补液。患儿图片患儿图片panyLogo2017-07-122017-07-122017-07-122017-07-122017-07-122017-07-122017-07-12有管道滑脱得危险有管道滑脱得危险:与留置各种管路有关与留置各种管路有关体液不足体液不足:与损伤致腹腔内出血有关与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与外伤、手术导致咳嗽无与外伤、手术导致咳嗽无力有关。力有关。焦虑焦虑/恐惧恐惧:与意外创伤得刺激、出血有关与意外创伤得刺激、出血有关123456护理诊断护理诊断有感染得危险有感染得危险:与手术创伤、机体抵抗力下降、与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关各种引流有关潜在并发症潜在并发症:出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛疼痛:与手术伤口及患者得耐受性有关与手术伤口及患者得耐受性有关2017-07-12皮肤完整性受损皮肤完整性受损:与外伤有关与外伤有关营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与禁食、创伤与禁食、创伤恢复有关恢复有关89护理诊断护理诊断10舒适得改变 与各种有创治疗、管道等有关2017-07-12体液不足体液不足相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液、遵医嘱予快速补液,输红细胞输红细胞,血浆血浆,预防大预防大量输血后反应。量输血后反应。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输入胶体、等渗盐水。4 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等得变化。血乳酸等得变化。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。知识链接知识链接大量输血后反应大量输血后反应大量输血大量输血指在指在24h内输注红细胞大于或等于内输注红细胞大于或等于18u(成人成人);或或24h内输注红细胞悬液大于或等于内输注红细胞悬液大于或等于0、3u/kg。大量输血后反应大量输血后反应:1 肺水肿肺水肿2 低体温低体温3 出血倾向出血倾向4 枸橼酸钠中毒反应枸橼酸钠中毒反应5 酸中毒酸中毒6 高钾血症高钾血症2017-07-12有管道滑脱得危险有管道滑脱得危险相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识2 2 妥善固定妥善固定,班班交接班班交接,翻身时先检查管道再翻翻身时先检查管道再翻身身,注意防止滑脱。注意防止滑脱。3 3 合理使用约束带合理使用约束带,严格掌握约束带使用注意严格掌握约束带使用注意事项事项,定时松解。定时松解。4 4 予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗5 5 跟患者讲解导管得重要性跟患者讲解导管得重要性,使其配合治疗。使其配合治疗。有管道滑脱得危险有管道滑脱得危险护理措施护理措施6 6、观察引流管就是否固定牢固观察引流管就是否固定牢固,管路无打折弯管路无打折弯曲曲 引流液得量、颜色、形状、气味等。引流液得量、颜色、形状、气味等。清理呼吸道无效清理呼吸道无效相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2 2、严格无菌操作。、严格无菌操作。3 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽,防止肺部并发防止肺部并发症。症。4 4、遵医嘱给予吸氧、遵医嘱给予吸氧1-2L/min1-2L/min。舒适得改变舒适得改变-疼痛疼痛相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施有感染得危险有感染得危险相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、评估引起感染得危险因素。、评估引起感染得危险因素。2 2、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象严密观察早期感染征象,如高热如高热,寒战寒战,发现问题及时处理发现问题及时处理,必要时留取标必要时留取标本做细菌培养。本做细菌培养。3 3、保证各管路得通畅、保证各管路得通畅,详细观察和记录引流液得颜详细观察和记录引流液得颜色、色、性质和量。性质和量。4 4、做好预防感染得各项措施。、做好预防感染得各项措施。5 5、遵医嘱使用抗生素、遵医嘱使用抗生素,并观察疗效。并观察疗效。潜在并发症潜在并发症出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下脓肿脓肿胆漏胆漏表现为面色苍白、表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无压下降、少尿或无尿尿,腹腔引流管持腹腔引流管持续血性液流出续血性液流出,引引流量超流量超200mL/h,200mL/h,连续连续3h,3h,提示腹提示腹腔内有活动性出血腔内有活动性出血,应立即通知医生应立即通知医生,立即做好术前准备立即做好术前准备,准备再次剖腹探查准备再次剖腹探查。表现为发热、咳表现为发热、咳嗽、咳痰嗽、咳痰,肺部肺部有湿啰音及痰鸣有湿啰音及痰鸣音音,白细胞计数白细胞计数增高增高,X,X线片显示线片显示肺部感染。指导肺部感染。指导患者每日进行呼患者每日进行呼吸锻炼吸锻炼;雾化吸雾化吸入入;协助翻身协助翻身,鼓励患者行有效鼓励患者行有效咳嗽。咳嗽。表现有寒战、高热、表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒胞计数增高等中毒症状症状,B,B超提示膈下超提示膈下脓肿。鼓励患者半脓肿。鼓励患者半卧位卧位,有利于引流有利于引流;保持引流管通畅保持引流管通畅,定定时挤压时挤压;加强营养支加强营养支持持;按医嘱予抗生素按医嘱予抗生素治疗治疗;密切观察体温、密切观察体温、白细胞计数变化。白细胞计数变化。表现为术后表现为术后1 1周腹周腹腔引流管有胆汁样腔引流管有胆汁样液流出液流出,每日引流每日引流量量200mL200mL以上以上,引引流管周围有少量胆流管周围有少量胆汁外渗。保持引流汁外渗。保持引流管通畅管通畅,定时挤压定时挤压,注意引流量、性质注意引流量、性质变化变化;密切观察引密切观察引流管周围有无渗液流管周围有无渗液,及时更换引流管口及时更换引流管口敷料敷料,保持干燥。保持干燥。